Анализ осложнений и качества жизни у пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику со сроком наблюдения 5 лет

Послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) является наиболее частым осложнением лапаротомии [1]. Наличие у пациентов таких факторов риска как: сахарный диабет, длительный анамнез курения, онкологические заболевания, пожилой и старческий возраст, избыточный вес и технические трудности в закрытии лапаротомной раны приводят к увеличению риска развития послеоперационной вентральной грыжи [2, 3, 6]. Обзор литературы показывает, что данное осложнение встречается у 20 % пациентов, перенесших лапаротомию [4, 5, 7].

Большинство пациентов испытывают боль в области грыжи, что ограничивает физическую активность, и отмечают неудовлетворенность внешним видом [7]. Все это снижает качество жизни пациентов с ПОВГ.

Задняя сепарационная пластика на сегодняшний день является одним из методов выбора лечения пациентов с гигантской послеоперационной вентральной грыжей [8, 10]. Впервые о данной технике узнали в 2014 г., когда авторы представили первые результаты и подробно описали методику выполнения данной операции, которая позволяет закрывать дефект передней брюшной стенки более 15 см [9]. Hodgkinson J.D. и соавт в 2019 г. провели метаанализ, который показал, что раневые осложнения встречаются в 10,9 % случаев, а рецидив грыжи в 5,7 % случаев у пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику [11].

Работ, которые бы оценивали результаты лечения и качество жизни в течение 5 лет, в отечественной литературе нами не найдено.

Цель исследования: оценить результаты лечения, характер осложнений и качество жизни у пациентов после задней сепарационной пластики.

Материалы и методы

В период с января 2014 г. по июнь 2018 г. на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кирпатовского РУДН,

95 пациентам выполнено оперативное лечение – грыжесечение, задняя сепарационная пластика передней брюшной стенки с пересечением поперечных мышц. При проведении исследования нами учитывались следующие характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующая патология, количество предыдущих операций на органах брюшной полости. Оценка риска возникновения тромбоза глубоких вен оценивалась по шкале Caprini. Данные, полученные во время операции, включали: площадь дефекта, тип, размеры сетчатого имплантата. Длительность операции. Операционно-анестезиологический риск. Проводилось измерение внутрибрюшного давления до и после операции. С целью оценки первых результатов, в раннем послеоперационном периоде каждому пациенту проводилось УЗАС сосудов нижних конечностей, УЗИ мягких тканей, МСКТ брюшной полости на 3–4 сутки. Длительность пребывания в стационаре составила 7,3 ± 2,2 койко-дней. Оценка результатов лечения проводилась через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и затем ежегодно. МСКТ выполнялось всем пациентам через 3 месяца, через 6 месяцев, через 12 месяцев и далее ежегодно, если не было показаний для раннего контроля. Оценка качества жизни пациентов осуществлялась с использованием опросника EuraHS Quality Of Life score. Длительность наблюдения за пациентами составила – 46,5±17,6 мес.

Результаты

В исследование включено 95 пациентов. Мужчин было 50, а женщин 45. Средний возраст пациентов составил 56,8 ±9,4 лет. Сопутствующая патология диагностирована: у 32 пациентов (32,6 %) сахарный диабет 2 типа, онкологические заболевания у 12 пациентов (12,6 %), ожирение 2, 3 степени у 51 пациента (53,7 %), сердечно-сосудистые заболевания у 56 пациентов (58,9 %), длительный анамнез курения у 27 пациентов (28,4 %) (табл.1).

Оценка риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений проводилась по шкале Сaprini. У 85 больных (89,5 %) отмечен крайне высокий риск, при этом средний балл составил 5,9±1,1 балл.

Таблица 1

Характеристика пациентов

Table 1

Сharacteristic of patients

количество пациентов/number of patients, n= 95 (100 %)
Пол/Gender --- женщины/ women -- мужчины/ men	45 (47,4 %) 50 (52,6 %)
Возраст/Age	56,8 ± 9,4
ИМТ, кг/м2/ body mass index kg/m2	33,7 ± 5,1
Сопутствующая патология/ Concomitant pathology - - Сахарный диабет 2 типа/ Type 2 diabetes - - ХОБЛ/Chronic obstructive pulmonary disease - - Онкологические заболевания/Oncological diseases	31 (32,6 %) 11 (11,6 %) 12 (12.6 %)
-- Заболевания сердечно-сосудистой системы/ Diseases of the cardiovascular system	56 (58,9 %)
Длительный анамнез курения/ Long history of smoking	37 (38,9 %)
Длительность наблюдения, мес./ Duration of observation, months	46,5±17,6

отмечена ТЭЛА как исход тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Летальный исход – 1 пациент (1,0 %), причиной которого явилось развитие абдоминального компартмент-синдрома. Клинически рецидив отмечен у 3 пациентов (3,1 %) в первый год после операции. Причиной рецидива послужило удаление сетчатого эндопротеза, вследствие развития гнойно-септических осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика осложнений (Clavien-Dindo)

Table 2

Сharacteristic of complications (Clavien-Dindo)

Осложнения I степени/ Complications of the I degree	2 (2,1 %)
Осложнения II степени/ Complications of the II degree	7 (7,4 %)
Осложнения III степени/ Complications of the III degree III а IIIb	2 (2,1 %) 3 (3,1 %)
Осложнения IV степени/Complications of the IV degree	1 (1,0 %)
Осложнения V степени/Complications of the V degree	1 (1,0 %)

Площадь грыжевого дефекта у данной группы пациентов составила 238,5 ± 78,9 см². Во время операции мы использовали легкий полипропиленовый сетчатый эндопротез, фиксацию осуществляли трансдермально, в 6 точках с помощью монофиламентной нити с длительным сроком рассасывания. Продолжительность операции составила 190 ± 21,9 мин. В область сетчатого имплантата устанавливалось два дренажа. Длительность дренирования в среднем составила 3,9 (2–9) дней. Передняя брюшная стенка ушивалась непрерывным швом монофиламентной нитью с длительным сроком рассасывания по методике 4:1.

Осложнения по Clavien-Dindo: I степени (гематома, се-рома) у 2 пациентов. Осложнения II степени – у 7 пациентов (7,4 %). Пневмония – 3 пациента, тромбоз сосудов нижних конечностей – 4 пациентов. Оперативные вмешательства в раннем послеоперационном периоде потребовались 2 пациентам (осложнения IIIa степени) в связи с развитием гнойно-септических осложнений и 3 пациентам (осложнение III b степени) в связи с развитием спаечной кишечной непроходимости. Осложнения IV степени – у 1 пациента

Качество жизни пациентов определяли с помощью специального опросника EuraHS Quality Of Life score.

У большинства пациентов уже через 3 месяца после операции отмечается значительное уменьшение интенсивности боли (67,1 %), удовлетворенность внешним видом (83,3 %), увеличивается объем физической активности (61,7 %). Часть пациентов через месяц после операции начинает выполнять физическую нагрузку, которую до операции не выполняли. Прогрессивный рост показателей отмечен к 12 месяцу. При длительном наблюдении, более 60 месяцев показатели не изменяются (табл. 3).

Заключение

Результаты нашего исследования продемонстрировали низкий процент раневых осложнений, рецидива и значительное повышение уровня качества жизни. Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод, что задняя сепарационная пластика может быть использована в лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж.

Таблица 3

Оценка качества пациентов, согласно опроснику EuraHS Quality Of Life score

Table 3

Assessment of the quality of life of patients, according to the questionnaire EuraHS Quality Of Life score

	Исходные данные/ Initial data	Через 3 месяца/ After 3 months	Через 6 месяцев/ After 6 months	Через 12 месяцев/ After 12 months	Через 24 месяца/ After 24 months	Через 36 месяцев/ After 36 months	Через 48 месяцев/ After 48 months	Через 60 месяцев/ After 60 months
Количество па-циентов/Number of patients (n)	95	94	94	94	88	63	60	47
Интенсивность боли/ Pain intensity	7,9±3,9	2,6±1,8	1,3±1,6	0,5±0,7	0,7±1,3	0,7±1,3	0,7±1,4	0,4±0,8
Физическая активность/ Physical activity	13,3±3,5	5,1±3,1	3,0±2,5	1,5±1,3	1,6±1,8	1,7±1,9	1,5±1,8	1,4±1,7
Внешний вид/ Appearance	17,4±2,7	2,9±2,1	1,5±1,3	1,0±1,0	1,3±1,9	1,5±2,1	1,4±2,2	1,0±1,6