Анализ особенностей клинической картины и выделение факторов риска неблагоприятного исхода у пациентов с нозокомиальной пневмонией

Пневмония - это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриаль-веолярной экссудации [1].

По данным литературы, частота развития нозокомиальной инфекции составляет 24-26 тысяч случаев в год, или около 0,8 на 1000 госпитализаций от общего числа госпитализированных пациентов и 15-25% от находящихся в ОрИТ [2, 3, 6, 15, 16].

Воспалительный процесс в легких - заболевание, способное нанести значительный вред здоровью и до изобретения антибиотиков летальность достигала 80% [8]. В настоящее время летальность от нозокомиальной пневмонии составляет 5-40% и зависит от инфекционного агента, правильности и своевременности назначенного лечения [1, 3-7, 12]. Так, например, от пневмонии умерли писатели Лев Толстой и Максим Горький, император Николай I и известный советский физиолог И.П. Павлов [2]. Заболеваемость нозокомиальной пневмонией зависит от возраста пациентов и составляет 0,5% до 35 лет и более 0,15% в возрасте старше 65 лет [10]. При этом риск смерти при нозокомиальной пневмонии выше, чем при других нозокомиальных инфекциях [2, 6, 17].

Актуальность данного исследования заключается с том, чтов настоящее время несмотря на высокотехнологичную медицинскую помощь и хорошо развитую фармакологическую терапию, риск развития внутрибольничной инфекции сохраняется до сих пор на высоком уровне, так же сохраняется высокий процент развития осложнений и летальных исходов [2, 3, 6, 14, 15, 16]. Наиболее тяжёлым осложнением какого-либо заболевания стационарного больного является возникновение внутрибольничной пневмонии, которая значительно повышает риск развития неблагоприятного исхода, ухудшает состояние больного и увеличивает стоимость лечения [1, 6, 9, 10, 12].

Выполнен ретроспективный анализ 843 историй болезни пациентов с диагнозом «другая пневмония» J15.8 J18.8, обратившихся и находившихся на лечении водном из стационаров г. Тюмени в возрасте от 21 до 87 (средний 54±2,1) лет в период с 1 января по 31 декабря 2017 г (включительно).

В связи с целью исследования для более детального анализа были отобраны 8 историй болезни с диагнозом «внутрибольничная пневмония», при этом возникновение госпитальной пневмонии регистрировалось в осенне-зимне-весенний период. Корреляционный анализ указал умеренную связь (r=0,6608; p<0,05) с общей частотой заболеваемости по месяцам, что может отражать сезонность заболевания нозокомиальной пневмонией.

Распределение по полу показало, что среди всех заболевших пневмонией мужчины составляют

- 59% (n=497), женщины - 41% (n=346). Таким образом, соотношение М:Ж составляет 1:0,69. Однако в группе больных с госпитальной пневмонией у мужчин было 50% (n=4), у женщин - 50% (n=4). Таким образом, соотношение М:Ж составляет 1:1. Эти цифры свидетельствуют о том, что пол не имеет значения при развитии нозокомиальной пневмонии (ОР=1,0 95% ДИ 1,0-1,0). Таким образом, половой критерий наиболее значим в общей структуре заболеваемости пневмонией, где мужской пол ассоциируется с большей заболеваемостью.

При анализе пациентов по возрасту с целью выделения определенного возраста как фактора риска развития тяжелого течения пневмонии или осложнений были получены следующие данные: мужчин в возрасте младше 65 лет - 12,5% (n=1), мужчин в возрасте старше 65 лет - 62,5% (n=5), женщин в возрасте младше 65 лет - 12,5% (n=1), женщин в возрасте старше 65 лет - 12,5% (n=1).Таким образом, риск развития нозокомиальной пневмонии ассоциирован с пенсионным воз-растому лиц мужского пола (ОР=1,667 95% ДИ 0,398-6,974).

Госпитализация в среднем была проведена на 5,5±1,05 сутки от началаосновного заболевания, а средний срок госпитализации составил 32±2,56 суток. Постановка диагноза нозокомиальная пневмония в среднем происходила на 6,2±1,23 сутки от начала госпитализации.

При исследовании коморбидной сопутствующей патологии, которая играет важную роль как фактор риска развития наиболее тяжелого течения пневмонии или неблагоприятного исхода, были получены следующие данные: ХОБЛ является статистически значимым фактором риска развития летального исхода у пациентов с «Нозокомиальной пневмонией» (ОР=1,667 95% ДИ 0,155-17,895), ХСН менее ассоциирована с риска развития летального исхода у пациентов с «Нозокомиальной пневмонией» (ОР=0,600 95% ДИ 0,056-6,442), злокачественные новообразования троекратно увеличивают риск развития неблагоприятного исхода (ОР=7,000 95% ДИ 1,140-42,971),наличие в анамнезе инфекционного гепатита группы В двукратно увеличивает риск развития неблагоприятного исхода (ОР=3,000 95% ДИ 0,312-28,842).

При анализе лабораторных показателей, зарегистрировано: в общем анализе мочи - мутная моча и бактериурия у 75% пациентов (n=6); в общем анализе крови - патологический продуктивный лейкоцитоз со сдвигом влево до юных и токсическая зернистость нейтрофилов у 100% (n=8) пациентов; в биохимическом анализе крови - волнообразное изменение уровня С-реактивного белка.

Важную роль в развитии нозокомиальной пневмонии сыграли проводимые операции (установленные трахеостомы и катетеризации крупных вен и центральных сосудов, установка дренажа плевральной полости), что описывается в литературе как вторая группа факторов риска развития внутрибольничной инфекции – факторы риска, связанные с инвазивными вмешательствами [6].

Всем пациентамс диагнозом «Нозокомиальная пневмония» был произведен забор мокроты и/или бронхо-альвеолярного аспирата с целью проведения бактериального посева с определением антибиоти-кочувствительности и антибиотикорезистентности. У 100% (n=8) пациентов микобактерии туберкулеза обнаружены не были и только у 37,5% (n=3) пациентов были «положительные» посевы микрофлоры, что может быть связано с проводимым ранее лечением. Однако, у 12,5% (n=1) пациентов, после двукратного «отрицательного» бактериального посева, произвели посев на вирусы и на следующие сутки был получен ДНК вируса H3N2, после чего провели корректировку терапии, которая привела к положительной динамике.

По результатам микробиологического исследования мокроты и бронхиального аспирата были высеяны Klebsiella pneumoniae в титре 106в 25% (n=2) случаев, Streptococcus pneumoniae в титре 106в 12,5% (n=1) случаев. При этом следует отметить, что выделенные возбудители являлись БЛРС положительными, что указывает на агрессивность патогенных микроорганизмов и их внутрибольничную природу. У 37,5% (n=3) пациентов позднее была выделена Сandida albicans (37,5% (n=3)в титре 104, что указывает на присоединение вторичной инфекции и ослабленном иммунитете пациентов. Однако, несмотря на относительно низкую позитивную прогностическую ценность выделения какого-либо микроорганизма при исследовании мокроты, отрицательная прогностическая ценность исследования данного материала очень высока. Так, например, если при исследовании мокроты не выделена P. aeruginosa, то с высокой долей вероятности этот микроорганизм не является возбудителем [6].

Стартовая антибиотикотерапия согласно современным клиническим рекомендациям назначалась эмпирическим путём: в 4 случаях стартовая антибиотикотерапия заключалась в назначении комбинации цефтриаксона и левофлоксацина, затем в некоторых случаях производилась смена антибиотиков на ванкомицин или сульперазон; у 1 пациента в стартовой терапии назначили цефтриаксон, после высевания ДНК вируса добавили противовирусный препарат ингавирин.

Рентгенологическая картина у больных с внутрибольничной пневмонией не имела особенностей и не выявила наличие пневмонии, что может встречаться до 10% случаев возникновения пневмонии [6]. В случае отсутствия признаков пневмонии на рентген-картине, проводят МСКТ органов грудной полости [1, 6, 12]: у 37,5% (n=3) были выявлены мелкие очаги перибронхиальной инфильтрации, у 62,5% (n=5) была выявлена двусторонняя полисег- ментарная пневмония. Летальность от нозокомиальной пневмонии составила 50% (n=4).

При подробном анализе анамнеза умерших пациентов, все пациенты являлись злостными курильщиками, стаж курения 40-50 лет с потребностью в сигаретах по 1 пачке в день. Также в анамнезе у пациентов длительно текущая ХОБЛ.

При анализе результатов лабораторных методов исследования, внимание заслуживает волнообразное изменение уровня С-реактивного белка у пациентов с летальным исходом: в начале госпитализации С-реактивный белок был повышен, на 2-3 сутки резко возрастал в 8-10 раз и через 2 суток приближался к исходному уровню. C-реактивный протеин является биомаркёром, его уровень может изменяться при травме, в т.ч. после операции, инсульте, раке легкого и при инфекции другой локализации, поэтому некоторые авторы считают роль биомаркера С-реактивного пептида в диагностике нозокомиальной пневмонии ограниченной [6].

Вторая группа факторов риска развития госпитальной пневмонии связана с инвазиным характером лечения [6]: пациентам 12,5% (n=1) устанавливали плевральный дренаж, 25% (n=2) проводили трахеостомию и 12,5% (n=1) проводили катетеризацию центральных сосудов. И третья группа факторов риска связана с недостатками лечебного процесса [6]: данные пациенты переводились в отделение Анестезиологии и реанимации, что, вероятнее всего, инфицирование раневой поверхности и/или присоединение катетер-ассоциированной инфекции произошло именно в этом отделении, так как известно из литературы, что риск инфицирования возрастает в 5 раз после недельного нахождения в ОРИТ и в 90 раз, когда срок пребывания в ОРИТ достигает 2 недель [6, 41, 18, 19].

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

• 1.    Можно выделить следующие факторы риска развития нозокомиальной пневмонии: мужской пол, возраст более 65 лет; стаж курения более 15 лет, ко-морбидная сопутствующая патология – ХОБЛ, ХСН, полирезистентный возбудитель или микст-инфекция.

• 2.    Частота возникновения нозокомиальной пневмонии среди больных в 2017 г., составила 0,95%. Клиника Нозокомиальной пневмонии характеризуется стёртым течением, «размытостью» симптомов патогномоничных для неё, что осложняет диагностику и лечение.

• 3.    Главная особенность этиологического профиля – это БЛРС-продуцирующие микроорганизмы, которые отличаются своей агрессивностью и патогенностью. Большинство бактериальных посевов не дали результатов, что может быть связано с началом антибактриальной терапии до проведения забора материала на исследование.

• 4.    Течение, а главное – исход заболевания у исследуемых больных, напрямую зависел от выбора

• 5.    Предикторы неблагоприятного исхода у пациентов с внутрибольничной пневмонией можно объединить в триаду: 1) пациент чаще мужчина пожилого возраста, злостный курильщик, стаж курения не менее 30 лет с потребностью в 1 пачке сигарет в день и диагнозом ХОБЛ в анамнезе не менее 15 лет; 2) лечение в отделение АиР вне зависимости от продолжительности лечения в данном отделении; 3) инвазивные методы лечения.

стартовой антибактериальной терапии. При получении результатов бактериальной терапии, производилась смена лечения, что способствовало выздоровлению пациентов.