Анализ отдаленных результатов протективной терапии послеоперационного периода резекции почки по поводу почечно-клеточного рака

рганосохраняющее оперативное пособие сопровождается ишемическим повреждением органа и может приводить к острому или хроническому нарушению функции по чек, которое, помимо инвалидизации, в ряде случаев создает реальную угрозу жизни больного. Даже среди пациентов с элективными показаниями к резекции почки частота развития послеоперационных урологических осложнений (острой почечной недостаточности, мочевых свищей, гнойно-воспалительных процессов, инфаркта почки) в зависимости от нозологии и объема оперативного вмешательства достигает по данным литературы 9% [1,2]. В 18% случаев в различные сроки после нефрэктомии развивается функциональная недостаточность «здоровой» контралатеральной почки. Возможность развития или усугубления латентно имеющейся хронической почечной недостаточности вследствие прогрессирования нефросклероза составляет почти 80% [3]. Развитие хронической почечной недостаточности 3 стадии и выше в отдаленные сроки после резекции почки превышает 30% [4]. Потеря почечной функции может снизить продолжительность жизни, увеличивая риск развития сердечнососудистых заболеваний и летальных осложнений [5,6]. Ведущим фактором в патогенезе как ранних, так и поздних осложнений органосохраняющих операций на почке является ишемия, возникающая в результате различных причин: наличие основного и сопутствующих заболеваний почек, а также фоновых системных патологических процессов [3,4,7]; стресс, испытываемый пациентом перед оперативным вмешательством; непосредственно операционная травма паренхимы почки [8]; интраоперационная тепловая ишемия почки [1]; средства, применяемые для окончательного гемостаза [9].

Необходимость создания интраоперационного «сухого поля» является провокатором острого ишемического повреждения, выраженность которого прямо пропорциональна времени тепловой ишемии. Это звено и является мишенью для проведения различных коррекционных мероприятий возникающих постишемичеких изменений в почке для улучшения отдаленных функциональных результатов [10,11].

Цель исследования: улучшение результатов органосохраняющих операций при раке почки путем применения комплексной послеоперационной терапии, включающей гипербарическую оксигенацию и α-Токоферола ацетат.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основой для клинического исследования послужили 69 пациентов со светлоклеточным типом почечноклеточного рака (ПКР) почки в стадии T1N0M0, которым была выполнена органосохраняющая операция по элективным показаниям. Средний возраст больных составил 56,8 ± 2,8 года. Опухоль правой почки диагнострована у 41 (59,4%) пациента, опухоль левой почки – у 28 (40,6%). У 24 человек (34,8%) имело место образование верхнего полюса почки, у 31 (44,9%) – нижнего, а у 14 (20,2%) – среднего сегмента почки. У 47 (68,1 %) больных выявлялся преимущественно экстраренальный тип роста опухоли, у 5 (7,2 %) пациентов – интраренальный рост, у 17 (24,6%) больных опухоль имела смешанный характер роста. По результатам проведенного комплексного обследования у всех больных определялась моноузловая форма рака почки, размер опухолевого узла колебался от 0,8 до 5,9 см (в среднем составил 3,8±0,4 см), регионарные и отдаленные метастазы выявлены не были.

По результатам ангионефрос-цинтиграфии, выполненной при поступлении, нарушения функции контралатеральной почки не было выявлено ни у одного пациента. Большая часть обследуемых не имела сни- жения ни секреторной (39 (56,9%) пациентов), ни эвакуаторной функции (54 (78,3%) пациента) пораженной почки в связи с наличием экстраре-нального роста образования. У пациентов со смешанным и интрапаренхиматозным ростом образования почки чаще встречалось снижение секреторной функции почки: незначительное – у 12 (17,4%) человек и умеренное – у 18 (26,1%).

У 47 (68,1%) пациентов по данным ангиосцинтиграфии отмечено снижение артериального кровотока в пораженном органе на 5-20 % в сосудистой фазе исследования.

Преобладающими оперативными вмешательствами при выполнении органосохраняющих операций при раке почки явились клиновидная резекция выполненная у 38 (55,1%) больных и энуклеорезекция почки – у 22 (31,9%) пациентов. Фронтальная резекция почки проведена 9 (13,0%) больным.

У 41 (59,4%) больного в качестве операционного доступа была использована люмботомия по С.П. Федорову, у 28 (40,6%) больных применялся доступ в X-XI межреберьях. Операция, как правило, производилась в условиях временного пережатия почечной артерии. Время ишемии почки колебалось от 5 до 25 минут, составив в среднем 14,2± 2,4 минуты. У 31 (44,9%) больных временный гемостаз осуществлялся путем наложения турникета на почечную артерию, у 20 (30%) больных – одновременно на почечные артерию и вену. У 18 (26,1%) больных временный гемостаз удовлетворительного качества достигался посредством пальцевого сдавления паренхимы в зоне резекции опухоли. Забрюшинная лимфаденэктомия не выполнялась ввиду отсутствия явных изменений в регионарных лимфатических узлах как на этапе дооперационной лучевой диагностики, так и во время интраоперационной ревизии зон регионарного лимфатического оттока. Основными методами окончательного гемостаза при органосохраняющих операциях явились прошива- ние зоны резекции у 23 (33,3%) больных или тампонада зоны резекции жировой клетчаткой с дополнительным местным применением Тахокомба у 21 (30,4%) больных. Дренирование верхних мочевых путей после операции больных не проводили.

В послеоперационном периоде пациенты были разделены на две группы. Пациентам первой группы (34 человека) проводилась стандартная послеоперационная терапия (СПТ), включающая в себя назначение анальгетиков, антибиотиков, гемостатиков и переливание эритроцитарной массы по показаниям. Второй группе больных (35 человек) проводилась комплексная послеоперационная терапия (КПТ), которая, наряду со стандартной послеоперационной терапией, включала в себя проведение 5 сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) в камере БЛКС-301 под давлением 2,0 ата в течение 60 минут ежедневно, начиная с четвертых суток послеоперационного периода, и назначение 10% масляного раствора α-Токоферола ацетата (α-ТА) per os в дозировке 150 мг в сутки в течение месяца со 2-х суток после операции. Для оценки эффективности предлагаемой терапии через 6 месяцев после операции проведено исследование состояния иммунитета, периферического кровообращения, функции почек, а также оценка качества жизни у 55 больных, которым выполнена органосохраняющая операция по поводу рака

Таблица 1. Периферическое сопротивление сосудов в оперированной и контралатеральной почке через 6 месяцев после операции на уровне междолевых артерий

О^ПЯГ'ТК МЯМРПРЦМа Область измерения	RI	PI
	СПТ, n=27 КПТ, n=28	СПТ, n=27 КПТ, n=28
Зона резекции	0,59±0,004 0,58±0,004	1,0±0,03   0,99±0,02
Интактные участки оперированной почки	0,59±0,002 0,58±0,003	0,97±0,02 0,97±0,03
Контрлатеральная почка	0,58±0,004 0,59±0,001	0,98±0,03 0,99±0,01

Таблица 2. Состояние периферического сопротивления сосудов в оперированной и контрлатеральной почке через 6 месяцев после операции на уровне дуговых артерий

Пйпягтк пйгпопппяиио Область обследования	RI		PI
	СПТ, n=27	КПТ, n=28	СПТ, n=27	КПТ, n=28
Зона резекции	0,60±0,004	0,58±0,003*	1,03±0,02	0,98±0,01*
Интактные участки оперированной почки 0,58±0,003**		0,58±0,004	0,98±0,01**	0,97±0,03
Контрлатеральная почка	0,58±0,004**	0,59±0,004 0,97±0,02**		0,97±0,01

* достоверная разница ( р= 0,04) показателей исследуемой группы с группой сравнения

** достоверная разница ( р= 0,04) показателей в интактных участков в и зоной резекции

почки (27 человек – из первой группы, и 28 – из второй).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние периферического сопротивления сосудов в оперированной и контрлатеральной почке через 6 месяцев после операции оценивалось с помощью измерения показателей периферического сосудистого сопротивления – индекса резистентности (RI) и пикового индекса (PI) на уровне междолевых артерий в зоне резекции, в интактных участках оперированной почки, а также в аналогичных участках здоровой контрлатеральной почки (табл. 1).

Индексы периферического сопротивления сосудов, по данным ультразвуковой допплерографией (УЗДГ), в междолевых артериях почек не имели статистически значимых различий как в исследуемой группе, так и в группе сравнения во всех областях измерения ( р =0,06).

Результаты измерения показателей периферического сосудистого сопротивления на уровне дуговых артерий в зоне резекции, в интактных участках оперированной почки, а также в здоровой контрлатеральной почке показали достоверное увеличение индексов в зоне резекции в группе СПТ (RI на 3,4%; PI на 4,9% в сравнении с группой КПТ). Сами значения не выходят за границы референтных (табл. 2).

Снижение почечного кровотока по результатам сосудистой фазы динамической ангионефрос-цинтиграфии в отдаленном периоде органосохраняющего оперативного лечения в группе пациентов со СПТ составило 16,3 ± 1,4%, в группе КПТ – 10,1 ± 1,2%. Различия значений между показателями обеих групп статистически достоверно ( р =0,04).

Иммунный статус через шесть месяцев после операции оценивался по состоянию клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Изменений в популяционном составе лимфоцитов (Т-лимфоциты, В-лим-фоциты NK –клетки) через 6 месяцев после резекции почки в обеих группах не отмечалось. Все изучаемые показатели находились в пределах нормальных значений и статистически не отличались друг от друга ( р =0,06) (табл. 3).

С целью определения функциональной активности лейкоцитов у пациентов спустя шесть месяцев после органосохраняющего оперативного лечения изучалась фагоци-

Таблица 3. Показатели клеточного иммунитета у пациентов исследуемой и контрольной групп через 6 месяцев после операции (%)

Терапия	Т-лимфоциты	Т-хелперы CD4+	Т-супрессоры CD8+	Индекс CD4+ /CD8+	Индекс CD4+ /CD8+
СПТ, n=27	59,7±0,19	40,8±1,1	24,8±0,6	1,6±0,08	16,3±0,4
КПТ, n=28	60,2±0,17	41,9±1,2	23,1±0,8	1,8±0,07	17,2±0,6

Таблица 4. Динамика показателей гуморального иммунитета у пациентов исследуемой и контрольной групп

Группы	IgM (г/л)	IgG (г/л)	IgA (г/л)	В-лимфоциты (%)	ЦИК
СПТ, n=27	1,45±0,04	9,4±0,29	1,44±0,02	12,4±0,41	4,9±0,3
КПТ, n=28	1,51±0,03	8,8±0,31	1,37±0,03	13,1±0,36	4,3±0,4

Таблица 5. Оценка состояния качества жизни через 6 месяцев после операции (опросник SF-36)

Показатель (в баллах)	До операции (n	69) СПТ (n=27)	КПТ (n=28)
Физическое функционирование	27,6 ± 1,27	24,1 ± 1,45	26,8 ± 1,32
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	7,2 ± 0,05	7,1 ± 0,02	7,2 ± 0,01
Интенсивность боли	3,8 ± 0,16	4,5 ± 0,33	4,3 ± 0,26
Общее состояние здоровья	22,1 ± 0,46	20,3 ± 0,8	21,7 ± 0,61
Жизненная активность	19,4 ± 0,48	17,9 ± 0,8	20,6 ± 0,59*
Социальное функционирование	8,3 ± 0,22	8,6 ± 0,51	7,8 ± 0,37
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	5,1 ± 0,08	4,6 ± 0,07**	4,8 ± 0,05*/**
Психическое здоровье	22,7 ± 0,5	21,4 ± 0,67	23,8 ± 0,48*

* различия показателей между группами СПТ и КПТ достоверны,

** показатель имеет достоверное отличие в сравнение с дооперационными результатами

тарная активность нейтрофилов и макрофагов. В отдаленный период послеоперационного наблюдения показатели фагоцитарной активности лейкоцитов у пациентов обеих групп составили: фагоцитарное число – 7,4±0,09 и 7,2±0,08, фагоцитарный индекс – 63,2±1,7 и 59,8±1,8 в СПТ и КПТ группах, соответственно. Таким образом, данные показатели иммунитета находятся в пределах референтных значений и статистически не отличались между собой ( р =0,06).

Количественные показатели, характеризующие состояние гуморального звена иммунной системы, находились в пределах референтных значений и значимо не отличались между группами, что указывает на отсутствие нарушений гуморального иммунитета у данного контингента больных ( р >0,05), (табл. 4).

Таким образом, через шесть месяцев после операции нарушений функции иммунной системы у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ПКР, выявлено не было. Достоверных статистических отличий между группами в показателях как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета не отмечалось.

Для оценки функционального состояния почечной паренхимы в отдаленные сроки послеоперационного периода была рассчитана скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а также изучены показатели динамической ангионефросцинти-графии у пациентов обеих групп (Тmax, Т1/2).

В обеих группах больных по результатам обследования снижения СКФ не отмечалось ни в одном наблюдении, показатель был в пределах нормы. Среднее значение СКФ в группе со СПТ составило – 109,2± 3,51 мл/мин, в группе с КПТ – 108,4±4,27 мл/мин ( р <0,05). Средний показатель Тmax в группе КПТ, через 6 месяцев составил 6,3 ± 0,26 мин, в группе СПТ – 9,1 ± 0,34 мин. При сравнении полученных данных в обеих группах отмечены статистически достоверные различия ( р =0,04). Продолжительность периода полувыведения радиоизотопа при выполнении ангионефрос-цинтиграфии в группе со СПТ в отдаленном послеоперационном периоде в оперируемой почке составила 24,1±0,98 мин, а у пациентов группы с КПТ – 18,4±1,04 мин. ( р =0,04).

Выявленные при анализе качества жизни по шкале SF–36 изменения отражены в таблице 5. Показатель жизненной активности в КПТ группе был статистически достоверно выше такового в группе со СПТ и составил 20,6 ± 0,59. Показатель эмоционального функционирования был снижен относительно такового на дооперационном этапе в обеих группах и составил 4,6 ± 0,07 и 4,8 ± 0,05, соответственно (р=0,04), но его снижение в группе с КПТ было менее значительным, и разница между группами наблюдения явилась статистически достоверной (р=0,04). Уровень показателя психического здоровья был выше в группе пациентов с КПТ (р=0,04). Все остальные показатели не имели статистической значимости (р=0,07).

За шесть месяцев наблюдения после органосохраняющего лечения у 5 (14,7%) человек в группе СПТ наблюдалось обострение пиелонефрита, проявляющееся повышением температуры тела до фебрильных цифр, усилением болевого синдрома, а также изменением лабораторных показателей (увеличение количества лейкоцитов и СОЭ в периферической крови, а также лейко-цитурия) различной степени выраженности, что потребовало проведения антибактериальной противовоспалительной терапии. В группе КПТ данное осложнение отмечено лишь у 1 (2,9%) пациента.

Клинические эффекты ГБО и α-ТА давно доказаны. К ним относят противовоспалительное, иммуномодулирующее, ранозаживляющее, антиоксидантное действия. Проведенное исследование изменений скорости клубочковой фильтрации, состояния иммунитета, периферического кровообращения, функции почек, а также оценка качества жизни у больных, которым выполнена органосохраняющая операция по поводу рака почки, через 6 месяцев после операции показало сокращение количества обострений пиелонефрита в послеоперационном периоде, улучшение гемодинамики в зоне резекции и качества жизни на фоне комплексной послеоперационной терапии, включающей ГБО и α-ТА. Полученные результаты позволяют говорить о возможности включения данной методики в состав послеоперационных мероприятий для улучшения функционального состояния оперированной почки в отдаленном периоде при наличии камеры ГБО в медицинском учреждении.

ВЫВОДЫ

Резюме:

Введение. В эпоху широкого распространения органосохраняющей хирургии почки остро стоит вопрос о ее противоишеми-ческой защите.

Материалы и методы. Основой для нашего клинического исследования послужили 69 пациентов со светлоклеточным почечно-клеточным (ПКР) раком почки в стадии T1N0M0, которым была выполнена органосохраняющая операция по элективным показаниям. Группе из 35 человек в послеоперационном периоде проводили сеансы гипербарической оксигенации в сочетании с применением α-Токоферола ацетата. Для оценки предлагаемого комплексного послеоперационного воздействия на гемодинамику и функциональное состояние почек, а также качество жизни пациентов в отдаленные сроки после оперативного лечения нами было проведено обследование оперированных пациентов через шесть месяцев после выписки из стационара. Проводилось исследование функции почек путем определения скорости клубочковой фильтрации, выполнения ангионефросцинтигнафии; органного кровотока - путем изучения показателей периферического сопротивления междолевых и дуговых сосудов почки; изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета; шкалы SF-36.

Результаты и обсуждение. При обследовании через 6 месяцев после операции отмечено достоверное увеличение индекса периферического сопротивления в групп КПТ, снижение почечного кровотока в группе СПТ составило 16,3±1,4% и 10,1±1,2 – в группе КПТ. Показатели клеточного и гуморального иммунитета находились в пределах норму в больных обеих групп и различий между группами не было отмечено. Среднее значение СКФ в группе СПТ составило 109,2 ±3,51 и 108,4±4,27 – в группе КПТ (р<0,05). Среднее значение Тмах было ниже в группе КПТ (р=0,004). При оценке