Анализ показателей суточного профиля артериального давления у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа, осложненным нефропатией

Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее важных и сложных проблем современной медицины, что обусловлено его широким распространением, клиническим полиморфизмом и тяжестью осложнений [5, 6]. С увеличением продолжительности жизни больных диабетом возникла новая проблема, связанная с сосудистыми осложнениями СД [2, 4–7]. Формирование осложнений сахарного диабета 1-го типа (СД 1) начинается в детском возрасте [5, 7, 9]. Одним из наиболее грозных сосудистых осложнений является диабетическая нефропатия (ДН). Коварство данного осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, так как на начальных стадиях ДН протекает бессимптомно [2, 4].

Поражение почек приводит к активации ренин-анги-отензин-альдостероновой системы (РААС) и, как следствие, развитию артериальной гипертензии (АГ). Среди больных СД 1 частота АГ превышает общепопуляцион- ную и достигает 10–30% [11]. Появление АГ у пациентов с СД 1 может свидетельствовать о развитии ДН; увеличение частоты гипертензии наблюдается по мере нарастания тяжести поражения почек, в основном на стадии протеинурии (ПУ) [2, 3, 14]. С другой стороны, развитие АГ само по себе является фактором, способствующим прогрессированию поражения почек [15, 16]. Имеются данные о том, что показатели артериального давления (АД) при СД 1 могут повышаться еще до развития явной ДН, на стадии микроальбуминурии (МАУ) и даже при нормальной экскреции альбумина с мочой (НАУ) [2, 3, 14]. Недостаточная изученность и противоречивость данных о ранних изменениях АД и их взаимосвязи с состоянием почек у детей и подростков при СД 1 делает проблему актуальной на современном этапе [14–17].

Целью нашего исследования явилось изучение показателей артериального давления по данным суточного мониторирования (СМАД) у детей и подростков, больных СД 1, в зависимости от выраженности ДН.

Материал и методы

Исследование проведено у 55 больных с СД 1 (26 мальчиков, 29 девочек), госпитализированных в эндокринологическое отделение МЛПУ “Детская больница № 1” г. Томска и наблюдающихся в поликлиниках по месту жительства или эндокринологическом диспансере, в возрасте от 10 до 18 лет, средний возраст которых составил 15,9±2,17 лет, с длительностью заболевания от 2 до 16 лет (средняя длительность заболевания – 7,1±3,8 лет), не имеющих хронических заболеваний со стороны мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем (критерии включения). В исследование не включались пациенты, имеющие критерии исключения: возраст старше 18 лет и младше 10 лет, имеющие рецидивирующие хронические инфекции мочевыводящих путей, патологию почек недиабетического генеза, АГ, возникшую до дебюта СД. В зависимости от степени выраженности ДН больные были распределены на три группы: в 1-ю были включены дети и подростки с НАУ (n=17), 2-ю группу составили пациенты с МАУ (n=22), 3-ю – с ПУ (n=16). Только 12 пациентов из 2-й группы и 7 – из 3-й получали терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) (энап, эналаприл) с нефропротективной целью 2,5–5 мг в сутки. Связано это с тем, что часть пациентов самопроизвольно прекращала прием препаратов, назначенных врачом. Контрольная группа представлена здоровыми сверстниками (15 человек) – учащимися школ № 76, 90 г. Северска в возрасте от 11 до 18 лет, средний возраст – 14,6±0,78 лет, сопоставимыми по полу, возрасту, месту проживания и не имеющими хронических заболеваний. Клинико-лабораторное обследование больных СД 1 включало анализ анамнестических данных, жалоб, оценку общего состояния пациентов, объективного статуса, определение гликемии, среднесуточного колебания гликемического профиля, показателей гликированного гемоглобина – HbA1с, глюкозурического профиля, биохимического анализа крови, исследование микроальбуминурии, липидного спектра крови, а также СМАД и консультацию узких специалистов. Мониторирование АД осуществляли аускультативным методом на аппарате “Shiller BR-102 plus” (Швейцария). Измерения проводили с 15-минутным интервалом днем и 30-минутным интервалом ночью [10, 12]. Во время измерения никаких дополнительных инвазивных процедур не проводили, кроме введения инсулина. Пациентам, получающим иАПФ, препараты отменяли не менее чем за 1 сутки до проведения СМАД. Обследуемые вели дневник активности, что позволило анализировать показатели СМАД с учетом индивидуального времени отхода ко сну и пробуждения. Оценивали следующие показатели: среднее систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) за сутки, день и ночь, максимальное САД и ДАД в течение дня и ночи, индекс времени АГ (процент измерений, превышающих 95-й перцентиль в зависимости от пола и роста), вариабельность АД (стандартное отклонение от средних показателей за сутки, день и ночь) и суточный индекс АД (процентное отношение разности среднего дневного и ночного АД к среднему дневному АД) [12, 13]. В норме колебания АД имеют двухфазный ритм с ночным снижением АД, составляющим 10–20% от дневных показателей. Лиц с таким суточным ритмом АД принято называть “dipper”. Пациентов с недостаточным (менее 10%) снижением АД в ночное время как “non-dipper”. При повышенной степени ночного снижения АД (более 20%) – “over-dipper” [8, 12, 13].

Полученные результаты обработаны с помощью стандартных методов вариационной статистики в среде Microsoft Excel (2007), а также с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft,США). Данные представлены как средние и ошибка средней. Нормальность распределения устанавливали по критерию Шапиро–Уилкса. При нормальном распределении достоверность различий вычисляли по критерию Стьюдента, в остальных случаях использовались непараметрические методы (Манна–Уитни, Колмогорова–Смирнова). Различия между средними считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

У большинства пациентов (54,2%) показатели углеводного обмена свидетельствовали о неудовлетворительной компенсации процесса (среднее значение HbA1с 8,94±1,52%). Средняя длительность заболевания среди пациентов с декомпенсацией составила 7,42±3,26 лет, причем у 23,1% – менее 5 лет, у 50% – от 5 до 10 лет и у 26,9% давность болезни составила более 10 лет. 37,5% детей и подростков находились в состоянии компенсации СД (средний уровень HbA1с – 6,15±0,57%). Длительность СД менее 5 лет у детей данной группы отмечалась у 50%, у 27,8% стаж болезни составил от 5 до 10 лет и у 22,2% детей – более 10 лет. Больных с кетозом и кетоацидоти-ческой комой не было. Характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.

Сравнительная характеристика групп показала, что показатели углеводного обмена, длительность заболевания, показатели офисного САД и ДАД у пациентов с прогрессированием ДН были достоверно выше.

При обследовании некоторые пациенты предъявляли жалобы на частые приступы сердцебиения (14 человек), периодические головные боли (11 человек), повышение артериального давления (6 человек). АГ по дан-

Таблица 1

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа

Показатели	Группы пациентов с СД 1 в зависимости от выраженности ДН
	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Пол ж/м	10/7	11/11	8/8
Возраст, лет	14,3±0,68	16,6±0,3*	17,0±0,26*
HbA1c,%	7,1±0,35	7,8±0,3	9,3±0,63*
Длительность заболевания, лет	4,8±0,66	7,6±0,8*	9,1±0,80*
Офисное САД, мм рт. ст.	112,1±1,87	119,6±1,9*	124,3±3,27*
Офисное ДАД, мм рт. ст.	68,8±1,32	72,8±1,7	77,9±2,55*

Примечание: * – статистическая значимость различий с 1-й группой, р<0,05.

Таблица 2

Результаты СМАД у детей и подростков, больных СД 1, в зависимости от выраженности диабетической нефропатии

	Группы пациентов
	Контроль	1-я группа	2-я группа	3-я группа
сутки	Среднее САД, мм рт. ст. 105,4±2,41	110,7±1,42	117,0±1,5**	124,4±2,95***
день	108,9±2,37	113,5±1,28	119,8±1,5**	128,4±3,20***
ночь	97,3±2,55	102,9±1,56	109,7±1,4**	114,0±2,91**
сутки	Среднее ДАД, мм рт. ст. 62,1±1,59	63,9±1,07	69,1±1,0**	75,7±2,46***
день	65,6±1,59	67,2±1,17	71,6±1,0**	77,4±2,59***
ночь	53,8±1,71	56,9±1,26	61,5±1,2**	69,7±2,22***
день	Максимальное САД, мм рт. ст. 139,3±4,56	143,8±3,06	157,4±3,7**	160,1±5,93**
ночь	111,8±3,55	123,3±2,68*	130,3±1,9**	135,6±3,74**
день	Максимальное ДАД, мм рт. ст. 101,0±5,57	103,5±3,59	107,0±3,8	109,3±4,55
ночь	67,8±2,43	77,8±3,79	79,0±1,7*	89,3±3,98***
сутки	Индекс времени гипертензии САД,% 3,0±1,46	8,8±1,34*	20,9±2,27**	38,9±8,12***
день	2,9±1,29	8,0±1,49*	18,4±2,60**	38,3±8,33***
ночь	3,6±2,34	10,3±2,18*	31,2±2,91**	39,4±9,58**
сутки	Индекс времени гипертензии ДАД,% 4,0±1,16	8,4±1,26*	17,9±2,21**	41,0±6,97***
день	4,9±1,42	7,1±0,93	13,7±2,18**	33,1±7,28***
ночь	1,8±0,86	13,5±2,91*	31,5±4,68**	60,4±7,84***
день	Вариабельность САД, мм рт. ст. 11,8±1,06	13,4±0,67	14,2±0,81	13,3±0,94
ночь	8,8±0,75	10,0±0,41	10,5±0,65	10,0±0,69
день	Вариабельность САД, мм рт. ст. 12,2±1,43	12,6±0,53	13,1±0,84	13,8±1,19
ночь	6,9±0,59	9,6±0,96	9,2±0,50	9,1±0,97
САД	Суточный индекс,% 10,8±1,71	9,4±1,15	8,4±0,8	10,9 ±1,54
ДАД	18,1±2,07	15,3±1,59	14,0±1,4	9,7±0,97**

Примечание: статистическая значимость различий показателей: * – с контрольной группой (р<0,05); ** – с первой и контрольной группами (р<0,05); *** – с контрольной, первой и второй группами (р<0,05).

ным разовых регистраций АД была зафиксирована у 3 пациентов 2-й группы и 5 пациентов 3-й группы.

По данным СМАД, АГ диагностирована чаще, чем при измерении АД по общепринятому методу Рива-Роччи/ Короткова. При комплексной оценке результатов СМАД признаки стабильной АГ выявлены у 25,5% больных СД 1, лабильной – у 34,1%, что согласуется с данными литературы [11]. Процент детей со стабильной АГ увеличивался по мере прогрессирования ДН. Признаки стабильной АГ у пациентов 1-й группы не обнаружены, у 34,8% выявлены во 2-й группе и у 50% – в 3-й группе. Признаки лабильной АГ обнаружены у 11,7% больных СД 1 с НАУ, у 50% с МАУ и у 37,5% с ПУ. Обращает на себя внимание то, что признаки лабильной АГ появляются при отсутствии поражения почек , и процент таких детей увеличивается на стадии МАУ , что, возможно, связано с развитием при СД 1 дизрегуляции ВНС и, как следствие, кардиальной автономной нейропатии [1, 3, 7, 9].

Анализ результатов СМАД с различной степенью ДН показал, что больные с МАУ и ПУ имеют более высокие среднесуточные, дневные и ночные показатели САД и ДАД по сравнению с контрольной группой и пациентами с нормальной экскрецией белка с мочой. При анализе показателей максимального САД днем и ночью и ДАД ночью у пациентов с МАУ и ПУ данные показатели досто- верно отличались от контрольной группы и пациентов без поражения почек. Процент измерений, при которых АД было выше нормативных показателей (индекс времени АГ), у больных с СД 1 по мере прогрессирования поражения почек имел статистически значимые межгрупповые различия при анализе САД и ДАД за сутки, день и ночь (табл. 2).

По нашим данным, средние показатели вариабельности АД у обследованных пациентов находились в пределах нормы и не различались у больных СД 1 на разных стадиях ДН и контрольной группы. Количество больных с превышающими норму индивидуальными значениями вариабельности САД и ДАД возрастало в группах детей с микроальбуминурией и протеинурией. Увеличенные индивидуальные значения вариабельности САД зафиксированы у 17,6% в группе с НАУ, у 39,1% в группе с МАУ и у 42,9% в группе с ПУ, ДАД – у 11,8, 34,8 и 42,9% пациентов соответственно.

Из 55 обследованных больных суточный профиль типа “dipper” наблюдался только в 25,5% случаев. Пациентов с профилем АД по типу “night-peaker” не было. С прогрессированием ДН процент больных, не имеющих адекватного снижения АД ночью, т.е. относящихся к типам “non-dipper”, значительно увеличивался. 47,1% детей и подростков 1-й группы, 72,7% – 2-й группы и 75% – 3-й группы не имели адекватного снижения артериального давления ночью. Средняя разность между ночным и дневным ДАД имела тенденцию к снижению с прогрессированием ДН по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Известно, что причиной АГ при СД 1 является активация РААС. Большинство исследователей отмечают, что появление АГ у пациентов с СД 1 свидетельствует о развитии ДН; увеличение частоты АГ наблюдается по мере нарастания тяжести поражения почек [2, 3]. Полученные нами результаты подтверждают роль патологии почек при СД 1 у детей и подростков в развитии и прогрессировании АГ, о чем свидетельствует достоверное превышение среднесуточных показателей АД во 2 и 3-й группах по сравнению с контрольной и 1-й группами.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что показатели СМАД у значительного количества больных СД 1, не имеющих ПУ, отличаются от нормальных и взаимосвязаны с наличием МАУ и, возможно, вегетативной дисфункции [1]. По нашим и литературным данным, АГ, диагностированная по критериям СМАД, встречается значительно чаще у пациентов с МАУ, чем у больных с НАУ [2]. АГ, как важный фактор риска поражения почек, присутствует на ранних стадиях ДН, что согласуется с данными других исследований [2, 7]. Установлено, что показатели СМАД при СД 1 связаны с экскрецией альбумина с мочой даже в тех случаях, когда последняя еще находится в рамках нормального диапазона [15]. Увеличение экскреции альбумина с мочой и развитие МАУ сопровождается отрицательной динамикой показателей СМАД. С учетом полученных данных показатели СМАД могут рассматриваться как возможные предикторы развития и прогрессирования ДН.

Важнейшим показателем, который можно оценить только с помощью СМАД, является суточный профиль АД. Известно, что тип “non-dippers” чаще встречается при эссенциальной АГ, но в наибольшей степени он характерен для симптоматических гипертензий, в частности, почечных.

Существуют данные, что тип “non-dippers” является фактором прогрессирования нефропатий, а также фактором риска развития АГ [10], следовательно, больные с СД 1 с данным профилем АД должны входить в группу риска по формированию ДН и сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, метод СМАД позволяет своевременно выявлять лабильные формы АГ у больных с СД 1, особенно при начальных стадиях поражения почек. СМАД целесообразно включать в алгоритм обследования детей и подростков, больных СД 1 с начинающейся нефропатией, для максимально раннего выявления АГ и предотвращения прогрессирования сосудистых осложнений.

Выводы:

• 1.    У детей и подростков с СД 1-го типа, по данным суточного мониторирования артериального давления, признаки лабильной АГ встречаются у 34,1%, стабильной – у 25,5%. Частота выявления стабильных форм АГ зависит от выраженности ДН.

• 2.    Суточный ритм артериального давления у больных СД 1-го типа характеризуется низкой степенью ночного снижения артериального давления. 47,1% больных с нормальной экскрецией альбумина с мочой, 72,7% больных с микроальбуминурией и 75% больных с протеинурией не имеют адекватного снижения артериального давления ночью. Тип “non-dippers” является фактором риска развития АГ, а также фактором прогрессирования ДН.