Анализ причин ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков

Актуальность

Ятрогенная травма внепеченочных желчных путей (ВЖП) – серьезное осложнение, которое возникает в результате травмы, связанной с холецистэктомией (ХЭ) и другими хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости [1–3]. Широкое применение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при условии недостаточной профессиональной подготовки лапароскопических хирургов и относительно высокой частоты осложненных ситуаций, обусловливает возникновение тяжелых инвалидизирую-щих осложнений, в том числе повреждений ВЖП. При открытой холецистэктомии (ОХЭ) это осложнение возникает в 0,1–0,8% наблюдений и эти показатели не изменились в течение 20–30 лет, при ЛХЭ – составляет 0,3–3%, что, с учетом количества выполняемых операций, является весьма значительным [2–4].

Хирургические ошибки, приведшие к ятрогенным травмам, подразделяются на два вида: тактические и технические [1, 4, 5]. Тактические ошибки хирурга в основном могут быть обусловлены ошибочно констатированным клиническим диагнозом или гиподиагностикой, не рациональной трактовкой описаний сонографических, рентгенологических и других методов исследования. Тактические ошибки, как правило, связаны с неполноценной оценкой тяжести сочетанной патологии, ошибочным выбором лечебной тактики, неправильным определением срока и объема хирургической операции. Технические ошибки характеризуются разнообразием и большим количеством, могут иметь место как интраоперационно, так и после операции. К разряду интраоперационных технических ошибок относятся нерациональный выбор анестезиологического пособия и операционного доступа, неправильную оценку топографо-

анатомической картины, нарушение основных принципов мобилизации тканей и органов, грубые манипуляции в операционной области, неправильно выбранная методика операции в случае развития интраоперационных осложнений [3, 5]. Послеоперационные ошибки включают в себя неадекватное ведение послеоперационного периода, нарушение стандартов оценки и ухода за дренажами (в частности в желчных путях), позднюю активизацию оперированного пациента, грубые ошибки в уходе и перевязке послеоперационной раны и др. [1, 3].

В эндовидеохирургии желчнокаменной болезни основными причинами для развития операционных осложнений считается отсутствие трехмерного, пространственного изображения на мониторе, эргономика, мануальные трудности в экспозиции и др. [3, 5].

Цель: анализ причин «свежих» повреждений ВЖП с точки зрения классификации ятрогенных травм после холецистэктомии по Martin R.F., Rossi R.L.

Материал и методы

В исследование были включены 22 клинических наблюдений ятрогенных повреждений ВЖП, которые поступили в наше учреждение из других территориальных больниц г. Ош и Ошской области. Половозрастная характеристика этих наблюдений представлена в табл. 1.

Характер «свежих» ранений ВЖП был следующим: краевое пересечение холедоха – 1, полное пересечение холедоха – 1, полное пересечение и перевязка холедоха – 1, странгуляция холедоха лигатурой дренажа по Холстеду-Пиковскому с желчеистечением и билиарной гипертензией – 1, полное пересечение гепатикохоледоха с иссечением холедоха – 1, электроповреждение (коагуляционная перфорация) гепа-тикохоледоха при ЛХЭ – 1, пересечение гепатикохоледоха – 9 (краевое - 7, полное - 2), пересечение и перевязка гепати-кохоледоха – 2, клиппирование гепатикохоледоха – 2, пересечение правого печеночного протока – 3.

Из всех 22 пациентов этой группы 21 (95,4%) был оперирован по поводу ЖКБ и 1 (4,5) – по поводу эхинококко- вой кисты печени. Из 21 больного ЖКБ у 10 (47,6%) имел место острый деструктивный калькулезный холецистит: катаральный – 2, флегмонозный – 3, гангренозный – 4 и гангренозно-перфоративный – 1. Остальные 11 (52,4%) больных были оперированы по поводу хронического каль-кулезного холецистита.

Результаты

В табл. 2 представлена информация о характере и сроке-констатации ятрогенного повреждения ВЖП.

Распределение 21 больного с ятрогенными травмами в зависимости от вида выполненной ХЭ представлено в табл. 3 (табл. 3).

Обсуждение

Все поступившие в наше учреждение пациенты с ятрогенными травмами ВЖП были оперированы в соответствии с общепринятыми принципами хирургической тактики [1–4]. Причины ятрогенных травм ВЖП мы систематизировали, согласно классификации R.F. Martin, R.L. Rossi (1994), включающую три группы факторов риска при выполнении ХЭ: опасная анатомия, опасная патология и опасная хирургия [6]. На наш взгляд такая градация рациональна при констатации этиологических факторов развития интра- и послеоперационных осложнений.

Понятие «опасная» анатомия включает различные анатомические варианты строения желчного пузыря, ВЖП и артерий, наличие избыточной жировой клетчатки в воротах печени и гепатодуоденальной связке. Частота нетипичных вариантов 35–47% [2, 3, 6]. Они являются причиной повреждения ВЖП почти у 10% больных [5–7]. В наших наблюдениях в данную группу факторов риска ятрогенных травм ВЖП отнесено 1 (4,7%) наблюдение с наличием одного дополнительного печеночного протока, дренирующегося в желчный пузырь.

В группу факторов риска «Опасная патология» были отнесены 9 (40,9%) больных, оперированных в ургент-ном порядке. У всех этих пациентов имел место острый деструктивный калькулезный холецистит: катаральный – 1, флегмонозный – 3, гангренозный – 4 и гангренозно-

Таблица 1

Половозрастная характеристика больных с ятрогенными травмами ВЖП

Возраст (годы)	Количество больных				Всего
	мужчины		женщины
	абс	% (M±m)	Абс	% (M±m)	абс	% (M±m)
20-40	2	9,1±6,1	10	45,4±10,6	12	54,5±10,6
41-60	4	18,2±8,2	4	18,2±8,2	8	36,4±10,2
61-80	1	4,5±4,4	1	4,5±4,4	2	9,1±6,1
> 80	–	–	–	–	–	–
Итого	7	31,8±9,9	15	68,1±9,9	22	100

Таблица 2

Характер и сроки диагностики ятрогенных травм ВЖП

Характер травмы ВЖП	Кол-во больных		Сроки выявления травмы
	абс	% (M±m)	во время операции	до 3 суток	позже 3 суток
Пристеночное рассечение холедоха	1	4,5±4,4	1	–	–
Пристеночное рассечение общего печеночного протока	7	31,8±9,9	2	2	3
Полное пересечение холедоха	1	4,5±4,4	1	–	–
Полное пересечение и перевязка холедоха	1	4,5±4,4	–		1
Полное рассечение общего печеночного протока с иссечением холедоха	1	4,5±4,4	–	–	1
Полное пересечение гепатикохоледоха	2	9,1±6,1	1	1
Полное пересечение и перевязка гепатикохоледоха	2	9,1±6,1			2
Полное пересечение правого печеночного протока	3	13,6±7,3	2	1
Клиппирование гепатикохоледоха	2	9,1±6,1	–	1	1
Перевязка холедоха с желчеистечением через холедохостому	1	4,5±4,4	–	1	–
Электротравма (перфорация)	1	4,5±4,4	–	1	–
Всего	22	100	7	7	8

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от вида ХЭ

Вид ХЭ Количество больных Всего Острая ЖКБ Хрон ЖКБ абс % (M±m) абс % (M±m) абс % (M±m) ЛХЭ 1 4,7±4,6 2 9,5±6,4 3 14,3±7,6 ОХЭ 8 38,1±10,6 9 42,9±10,8 17 81,0±8,5 ХЭ из мини-доступа 1 4,7±4,6 - 1 4,7±4,6 Итого 10 47,6±10,9 11 52,4±10,9 21 100 перфоративный – 1. Основными предпосылками развития ятрогении при остром холецистите явились напряженность желчного пузыря, утолщение и ригидность его стенок, выраженные воспалительно-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночнодвенадцатиперстной связки, вклинение конкремента в шейку или пузырный проток, что осложняло тракцию желчного пузыря, идентификацию ключевых анатомических структур – пузырного протока и пузырной артерии. При длительности острого процесса более 3 суток рыхлый инфильтрат становился плотным, и препарирование оказалось еще более опасным. Трудность оперативного вмешательства была обусловлена изменением нормальных анатомических взаимоотношений из-за выраженного и длительного воспаления в этой зоне. Оптимальным сроком для выполнения ХЭ, в особенности ЛХЭ, по поводу острого холецистита считается первые 72 часов от начала острого воспалительного процесса [2, 4, 6]. В таких случаях в методологии ЛХЭ рекомендуется использовать специальные технические приемы и принципы: 1 – дополнительные лапаропорты; 2 – пункция и санация желчного пузыря; 3 – тракция желчного пузыря с утолщенной стенкой зубчатым грасспером; 4 – прецизионная идентификация трубчатых структур с помощью эндодиссектора и крючка в сочетании с применением лапароскопа с оптикой 30°; 5 – клиппирование широкого пузырного протока; 6 – мобилизация по возможности вклиненного конкремента в желчный пузырь [3, 5, 7, 8]. Операционная, в которой выполняют ЛХЭ, должна быть оснащена всем необходимым оборудованием, обеспечивающим вмешательство в условиях острого холецистита. При отсутствии у хирурга опыта выполнения ЛХЭ по поводу острого холецистита и необходимого технического оснащения больного следует направить в специализированное отделение или выполнить ОХЭ.

Выявить «опасную патологию» было возможным перед операцией и, таким образом, отобрать пациентов для выполнения ЛХЭ с учетом опыта специалистов и технического оснащения. Помочь в диагностике могла не только тщательная оценка данных анамнеза и клиники, но и использование квалифицированного ультразвукового исследования. В наших наблюдениях интраоперационная холангиография не была применена ни в одном случае из-за отсутствия соответствующего оборудования в районных лечебных учреждениях. В подобных ситуациях рекомендуется тщательно оценивать противопоказания к выполнению того или иного метода ХЭ, в частности ЛХЭ. При острых и хронических патологических процессах ткани становились плотными, трудно поддавались разъединению или, наоборот, инфильтрированными, легко кровоточат и разрываются. Особенно опасна зона, расположенная книзу, кзади и медиально от шейки желчного пузыря и пузырного протока. Здесь могут располагаться пузырная артерия, общая печеночная артерия или правая печеночная артерия, правый печеночный проток, гепатикохоледох и воротная вена [3, 5, 8].

«Опасная хирургия» явилась причиной ятрогенных травм ВЖП у 12 (54,5%) больных и оказалась следствием недостаточной квалификации хирурга, приведшей к трагедии в результате неправильно выбранного метода ХЭ, доступа и экспозиции (чрезмерной или недостаточной тракции или тракции с неправильным направлением); нарушения принципов мобилизации желчного пузыря и осуществления гемостаза; неадекватной оценки анатомии. При анализе было установлено, что операции были выполнены хирургами с небольшим стажем работы или хирургами с большим стажем работы в абдоминальной хирургии, но с небольшим опытом в хирургии желчных путей. В ряде случаев (достоверно судить о количестве трудно) по данным протоколов предшествующей операции, бесед с хирургом и находкам повторной операции при использовании известных технических приемов можно было избежать ятрогенной травмы. В 6 случаях ятрогении были допущены хирургами, имеющими достаточный опыт в билиарной хирургии. Из всех случаев ятрогении в одном она развилась во время эхинококкэктомии при удалении гидатидной кисты больших размеров.

В 3 случаях были повреждены ВЖП в период освоения методики ЛХЭ и в одном из них при настойчивых попытках продолжить ЛХЭ при наличии острого воспаления и инфильтрата в области шейки желчного пузыря. В 5 случаях причиной повреждения были попытки остановки кровотечения из культи пузырной артерии. Необходимо отметить, что в заключительном диагнозе 2 наблюдений по понятным причинам был выставлен диагноз аномалии развития ВЖП.

Таким образом, анализ факторов риска позволяет нам констатировать, что главной причиной ятрогенного повреждения ВЖП являются, прежде всего, технические и тактические ошибки хирурга во время операции, возникшие при мобилизации и инструментальной ревизии желчных протоков, грубые манипуляции в зоне гепатодуоденальной связки, а также поспешность привыполнении определенных этапов хирургического вмешательства. Удельный вес фактора недостаточной квалификации хирурга в развитии ятрогенных травм ВЖП составил 54,5% (n = 12). В то же время, в генезе ятрогении в абдоминальной хирургии играют роль также и ряд объективных факторов. Из 22 случаев ятрогенных повреждений ВЖП острый деструктивный холецистит с наличием плотного воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря или гепато-дуоденальной связке имел место в 9 (41,0%) случаях, аномалия билиарного тракта (дополнительный печеночный проток, впадающий в желчный пузырь) – в 1 (4,5%).

Заключение

Таким образом, анализ клинического материала и литературных данных позволяют констатировать, что ятрогенные травмы ВЖП остаются существенной многоплановой проблемой желчной хирургии. Изучение структуры ятрогенных повреждений ВЖПна основе констатации 3 факторов риска (опасная анатомия, опасная патология и опасная хирургия) представляется рациональным. Фактор опасная хирургия, включающий в себя недостаточную квалификацию оперирующего хирурга, тактические и технические ошибки, грубые манипуляции в зоне гепатодуоденальной связки, недостаточную идентификацию анатомических структур в области ворот печени, поспешность при выполнении этапов ХЭ, является частой причиной ятрогенных повреждений ВЖП (по нашим данным 54,5%). Продуманная программа действий хирурга должна включать знание и своевременное выявление этих факторов риска и обоснованный выбор хирургической тактики, что позволит избежать случайных повреждений ВЖП.