Анализ причин летальности пациентов в наркологическом стационаре с круглосуточным приемом больных

Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость имеют широкую распространенность во всем мире. По данным ВОЗ, самая высокая распространенность алкогольной зависимости среди населения наблюдается в восточно-европейских странах, где она достигает уровня 16%. В других западных европейских индустриальных странах уровень расстройств, связанных с употреблением алкоголя, находится в диапазоне между 7 и 10%. В Европе ежегодно регистрируется 137 000 летальных случаев в связи с алкоголизмом, из них 39 000 на фоне цирроза печени, 13 000 на фоне психических и неврологических расстройств. Кроме того, на фоне алкоголизма совершается 18 000 суицидов и развивается 26 000 онкологических заболеваний [1, 2, 3]. В России в последние десятилетия уровень наркологических расстройств также стабильно высок. Наибольшее распространение традиционно имеют расстройства, связанные с употреблением алкоголя, на их долю приходятся самые большие экономические и социальные потери [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].

Большинство пациентов, страдающих наркологической патологией, наряду с основным наркологическим заболеванием имеют сопутствующие соматические болезни одной или нескольких систем внутренних органов. Часто соматические заболевания обостряются в состоянии абстиненции, но при этом характеризуются нетипичной клинической картиной со стертой симптоматикой [11, 12].

В различных регионах РФ специализированная помощь пациентам с психотическими расстройствам и коморбидной соматической патологией осуществляется в рамках различных моделей (психосоматические отделения общесоматической сети, отделения интенсивной терапии психиатрических и наркологических стационаров) [13, 14, 15]. По литературным данным, 5,7% пациентов соматических стационаров составляют больные с наркологической патологией, при этом около половины из них – с расстройствами психотического уровня. В то же время в отделениях интенсивной терапии наркологических стационаров в первую очередь закономерно устанавливается диагноз наркологического расстройства, а соматические заболевания выступают в роли коморбидных. При различных подходах к диагностике и организации медицинской помощи пациентам с алкогольными психозами смертность колеблется от 0,5% до 4% [15].

Цель исследования : изучение частоты, причин и индивидуальных особенностей летальных случаев при различных неотложных состояниях наркологического профиля, а также выявление наиболее частых коморбидных соматических заболеваний среди пациентов КГБУЗ «ККНД № 1» в период с 2011 по 2016 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе изучены официальные статистические отчеты КГБУЗ «ККНД № 1», истории болезни пациентов, умерших в ККНД № 1 в период с 2011 по 2016 г., протоколы патолого-анатомического исследования и судебно-медицинской экспертизы в количестве 91. Рассматривались следующие диагнозы: синдром отмены алкоголя, синдром отмены алкоголя, осложненный судорожными припадками, алкогольное психотическое расстройство, синдром отмены алкоголя с делирием, а также психотическое расстройство на фоне приема стимуляторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Специализированная медицинская наркологическая помощь в КГБУЗ «ККНД № 1» круглосуточно оказывается пациентам ‒ жителям Красноярска и Красноярского края. Пациенты поступают по направлению врачей-наркологов, а также доставляются бригадами скорой помощи и специализированными психиатрическими бригадами скорой помощи. Общее количество пациентов с алкогольными психозами за изученный период составило 4 810, большая часть из которых приходится на алкогольные делирии. Другие алкогольные психотические расстройства встречались реже. В связи с резким ростом количества пациентов с психотическими расстройствами на фоне приема наркотических веществ произошло соответствующее снижение количества пролеченных пациентов с алкогольной зависимостью (рис. 1).

Рисунок 1 . Количество пролеченных больных с наркологической патологией в КГБУЗ «ККПНД № 1» за 2010‒2016 гг.

В течение исследуемого периода значимых колебаний количества пациентов в КГБУЗ «ККНД № 1» не отмечено. В то же время произошли изменения в соотношении числа пролеченных больных с различными наркологическими нозологиями, а именно отмечено снижение количества пациентов, госпитализированных по поводу алкогольных психозов. Появилась значительная группа пациентов с психотическими нарушениями на фоне употребления психостимуляторов и синтетических каннабиноидов. В 2011 и 2012 гг. пациенты с психотическими нарушениями на фоне приема стимуляторов были единичны, в дальнейшем их количество резко возросло и стабилизировалось на показателе до 600 случаев в год, или 13% от всех пролеченных больных. Эти данные соответствуют аналогичным показателям в других регионах РФ [16].

За исследуемый период летальность пациентов в КГБУЗ «ККНД № 1» с круглосуточным приемом больных составила 0,3%, летальность среди пациентов с алкогольными психозами - 0,8%, среди пациентов с хроническим алкоголизмом - 0,3%.

Проанализированные случаи летального исхода пациентов по диагнозам распределились следующим образом: синдром отмены алкоголя - 43 случая, алкогольный психоз - 41 случай, наркотический психоз - 7 случаев (табл. 1).

Наибольшее количество летальных исходов, зафиксированное среди пациентов наркологического профиля, приходится на случаи алкогольной зависимости, примерно в равных соотношениях встречаются психотические и непсихотические формы синдрома отмены алкоголя.

Таблица 1

Соотношение летальных исходов у пациентов с различными наркологическими диагнозами

Диагноз по МКБ-10	2011 г.	2012 г.	2013 г.	2014 г.	2015 г.	2016 г.
10.30	5	2	2	5	2	5
10.31	3	7	6	3	1	2
10.40	7	2	0	5	3	6
10.41	0	2	1	4	5	3
10.52	0	1	1	1	0	0
15.5	0	0	2	2	0	2
Всего	15	14	12	20	12	18

В группе пациентов с алкогольными психозами регистрировались массивные, затяжные алкогольные эксцессы, значительно чаще встречались ежедневные формы употребления алкоголя. Средний возраст пациентов оказался выше в группе лиц с алкогольными психозами и значительно ниже у пациентов с психозами на фоне употребления стимуляторов. В последней группе пациентов обнаружены высокие показатели досуточной летальности и, как следствие, высокая частота расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов (табл. 2).

Таблица 2

Основные статистические показатели случаев с летальным исходом пациентов КГБУЗ «Красноярский краевой наркологический диспансер №1»

Показатель	Нозологическая группа
	Синдром отмены алкоголя	Алкогольные психозы	Употребление стимуляторов
Число больных (n=91)	43	41	7
Соотношение мужчин и женщин	4/10	28/7	¾
Средний возраст	47,5	51,2	31,6
Продолжительность употребления ПАВ	14,5 дня	6,5 (постоянные формы пьянства)	7,5 дня
Летальность	0,3%	0,8%	0,3%
Средняя длительность пребывания в стационаре	3,2 суток	5,0 суток	2,5 суток
Досуточная летальность	49%	9,5%	70%

Тела пациентов, умерших в КГБУЗ «ККНД № 1», направлялись на вскрытие в патолого-анатомическое бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы. По результатам выданных заключений у 100% умерших пациентов при вскрытии были обнаружены изменения внутренних органов, как правило, двух и более систем (табл. 3).

При алкогольном абстинентном синдроме явления алкогольной кардиомиопатии (АКМП) выявлены в 21% случаев, в 14% случаев имели место признаки атеросклероза аорты и кровеносных сосудов. Количество случаев с острой коронарной недостаточностью (ОКН) и инфарктом миокарда (ОИМ) было выше у пациентов, поступивших в стационар по поводу синдрома отмены алкоголя. Количество больных с артериальной гипертонией (АГ), наоборот, было выше в группе пациентов с алкогольными психозами.

Таблица 3

Патолого-анатомические изменения внутренних органов у больных, умерших в КГБУЗ «ККПНД № 1» в 2011‒2016 гг.

Патологическое изменение	Алкогольный абстинентный синдром		Алкогольные психозы		Психозы стимуляторы
	Абс. N=43	%	Абс. N=41	%	Абс. N=7	%
Алкогольная кардиомиопатия	9	21	10	24,4	-	-
ОКН, ОИМ	6	14	2	4,9	-	-
Артериальная гипертензия	3	7	12	30	-	-
Атеросклероз аорты, сосудов	6	14	9	22	1	14
ТЭЛА	1	2,3	2	4,9	-	-
Разрыв аневризмы	1	2,3	-	-	-	-
Пневмония	8	19	20	48,8	2	28,6
Плеврит	-	-	2	4,9	1	14
Туберкулез легких	1	2,3	1	2,4	-	-
Гепатоз	18	42	24	56	-	-
Гепатит	6	14	4	9,8	3	43
Цирроз печени	1	2,3	5	12,2	-	-
Панкреатит, панкреонекроз	13	30,2	19	46,3	-	-
Нефропатия, нефронекроз	10	23,2	7	17	2	28
Миокардит	-	-	-	-	3	43
Менингит	2	4,7	1	3,1	1	14
Сепсис	1	2,3	-	-	-	-
Дистрофические изменения внутренних органов	3	7	25	61	3	43
Отек мозга	26	60,5	32	78	3	43
Отек легких	17	40	22	54	2	28
ВИЧ	3	7	1	2,4	3	43
Онкологические заболевания	-	-	4,9		-	-

Несомненно, одним из факторов, ухудшающих прогноз пациентов с алкогольным делирием, является гипоксия тканей, прежде всего сердца и головного мозга. Поэтому наиболее полная коррекция нарушений сердечно-сосудистых расстройств и расстройств дыхательной системы становится приоритетной задачей для врача, оказывающего неотложную медицинскую помощь [17]. Таким образом, у пациентов с ургентными наркологическими состояниями высока распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы, с нарушением системы микроциркуляции крови, приводящим к гипоксическим поражениям внутренних органов [18].

Заболевания легких выявлялись при патологоанатомическом исследовании в 19% случаев при алкогольной абстиненции и в 47% случаях при алкогольных психозах. Тяжелые, преимущественно внебольничные пневмонии у пациентов с алкогольными психозами всегда описываются в литературе как признаки неблагоприятного прогноза. Часто пневмонии и специфический воспалительный процесс в легких становятся конкурирующими заболеваниями в заключениях патолого-анатомического вскрытия. Туберкулез легких встречался в анализируемом временном периоде только в двух случаях, несмотря на высокую частоту сочетания этих двух социально обусловленных и значимых заболеваний [19, 20, 21].

У подавляющего большинства пациентов диагностированы сочетанные заболевания желудочнокишечного тракта. Кроме того, более чем в 60% случаев при алкогольных психозах выявлялись дистрофические изменения внутренних органов. У большинства пациентов независимо от диагноза при поступлении при патолого-анатомическом вскрытии описываются дегенеративные изменения нейронов головного мозга.

Пациенты, поступившие с клиникой психозов на фоне употребления стимуляторов, отличались преобладанием септических состояний, наличием тяжелых пневмоний, нередко абсцедирующих, менингитов, при этом в приемном покое у них нередко отмечалось выраженное психомоторное возбуждение. Диагностировать соматическое заболевание при выраженном психомоторном возбуждении и наличии наркологического анамнеза – непростая задача для врачей психиатров-наркологов. В дальнейшем течение септических осложнений у таких пациентов бывало молниеносным, а психомоторное возбуждение сменялось нарушением сознания.

Обращает на себя внимание значительное количество малообследованных пациентов, которые находились в стационаре менее суток. Таких пациентов с алкогольными психозами было 19,5%, с синдромом отмены алкоголя – 49%, а среди больных с наркотическими психозами – 70%. Это группа ургентных больных, требующих неотложной медицинской помощи и большого объема инструментальных методов обследования. Объективные сложности при установлении сопутствующего диагноза, определении причины тяжести состояния, а также нетипичные формы течения соматических заболеваний на фоне абстинентных расстройств приводят к высокой досуточной летальности пациентов. Часто встречаются случаи расхождения диагнозов клинициста и патологоанатома при досуточной летальности. Причинами расхождения являются объективные трудности обследования пациента, недостаточное количество времени для установления диагноза в связи с крайне поздним обращением пациентов за медицинской помощью, несмотря на ухудшающееся самочувствие, употребление психоактивных веществ, низкий социальный статус и стигматизация пациентов в общесоматической сети [22, 23, 24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на территории Красноярска отмечено снижение количества больных, пролеченных с заболеваниями, связанными с употреблением алкоголя, резкий рост с последующей стабилизацией числа пациентов, употребляющих стимуляторы и синтетические каннабиноиды. Такие больные госпитализируются с психотическими расстройствами и выраженными аффективными проявлениями, что препятствует выявлению тяжелых сопутствующих соматических состояний.

Среди пациентов, госпитализированных по поводу алкогольных психозов, закономерно выше уро- вень летальности по сравнению с категорией больных с синдромом отмены алкоголя. Наступление смерти у больных с ургентными наркологическими состояниями наиболее часто связано с развитием острой коронарной недостаточности при синдроме отмены алкоголя и развитием пневмоний у больных с алкогольными делириями. Широкий спектр соматических нарушений у пациентов с тяжелыми состояниями, угрожающими жизни, требует комплексного подхода к лечению и обследованию, обширных клинических знаний от врачей психиатров-наркологов, а также обсуждения вопроса о формах и моделях оказания неотложной наркологической помощи.