Анализ применения эритроцитсодержащих сред у больных хирургического профиля

Показанием к гемотрансфузионной терапии является поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемиях различного генеза. Для коррекции анемического синдрома применяются различные гемотрансфузионные среды: консервированная кровь, эритроцитная масса и эритроцитная взвесь, эритроцит-ная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытые и размороженные эритроциты, лейкофильтрованные эритроцитсодержащие среды, эритроцитная масса фенотипированная [6]. В настоящее время получила широкое развитие концепция индивидуального подхода к определению показаний для трансфузии эритроцитарных сред, учитывающая комплекс клинических данных [1–3].

При выборе эритроцитсодержащей среды необходимо иметь в виду не только антианемический эффект гемотрансфузии, но и ее иммунологическую и инфекционную безопасность [8], т.е. предупреждение аллоимму-низации различными антигенами донорской крови, пирогенного действия содержащихся в ней цитокинов и развития трансфузионной болезни “трансплантат-про-тив-хозяина” при попадании с гемотрансфузионными средствами жизнеспособных донорских лимфоцитов [6]. Решение этих задач возможно благодаря использованию более безопасных компонентов крови, таких, как отмытые эритроциты, лейкофильтрованная эритроцитная масса и взвесь, что определено приказом МЗ РФ № 311 от 2000 г., в котором перед службой крови была поставлена задача внедрения в практику методов фильтрации трансфузионных сред [7].

Актуальным является вопрос о времени проведения трансфузии донорских эритроцитов пациентам хирургического профиля. Известно, что эритроциты способны эффективно осуществлять газотранспортную функцию не ранее чем через 24 ч от момента поступления в организм реципиента [1], что делает целесообразным выполнение трансфузии эритроцитарных сред нуждающимся в них больным за 24 ч до начала хирургического вмешательства, а не на этапе хирургической операции [4].

Гемотрансфузия должна быть строго обоснованной, для того чтобы “правильная кровь была перелита правильному пациенту в правильном месте и нужное время” [5].

Целью данной работы было определение обоснованности и эффективности назначения эритроцитсодержа-щих сред больным хирургического профиля.

Материал и методы

Объектом исследования стали истории болезни 40 пациентов отделения гнойной хирургии многопрофильного стационара. Для сравнения были выбраны 2001 и 2006 гг. Количество больных, которым проводились гемотрансфузии в 2001 г., составило 30 человек (23 мужчины и 7 женщин), в 2006 г. – 10 (5 мужчин и 5 женщин). Больные распределились по возрасту следующим образом (табл. 1). Наибольшее число пациентов, которым проводились гемотрансфузии в 2001 и в 2006 гг., имели возраст старше 46 лет (70 и 80% соответственно).

При анализе обоснованности назначения гемотрансфузионных сред использовались данные клинико-лабораторной диагностики, включающие исследования периферической крови (определение уровня гемоглобина, цветового показателя, количества эритроцитов), объем кровопотери. Учитывались показатели клинико-лабораторной диагностики, взятые в день гемотрансфузии, либо накануне.

По данным дневников наблюдения отслеживались циркуляторные нарушения (бледность кожных покровов

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту в сравниваемые годы, абс. (%)

Возраст 2001 г., n=30 2006 г., n=10 До 30 лет 2 (6,67) 1 (10) 31–45 лет 7 (23,33) 1 (10) 46–60 лет 10 (33,33) 2 (20) 61 год и старше 11 (36,67) 6 (60) и слизистых, акроцианоз, наполняемость пульса, приглушенность тонов сердца, появление систолического шума на верхушке сердца, появление одышки, ослабленное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры), учитывалась частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление.

Критерием эффективности гемотрансфузии служили изменения показателей периферической крови (уровень гемоглобина), уменьшение циркуляторных нарушений, нормализация частоты дыхания и сердечных сокращений.

Проведен анализ посттрансфузионных реакций и осложнений. Контроль велся на основании данных параклинического обследования (макроскопической оценки первой порции мочи, общего анализа мочи). Анализировалось наличие протоколов (дневников) наблюдения, ежечасное (до и после в течение двух часов) измерение температуры тела, артериального давления.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистической программы Statistica 6.0 Достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического критерия χ ². Вероятность различий в группах считали статистически значимой при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Выявлено, что в 2001 г. число больных, получивших гемотрансфузии эритроцитсодержащих сред, составило 4,98% (30 человек) от общего количества больных, госпитализированных в отделение, тогда как в 2006 г. их было меньше – 2,35% (10 человек), т.е. в 2006 г. по сравнению с 2001 г. наблюдается достоверное снижение количества больных, получивших гемотрансфузии. Отмечено также и уменьшение числа гемотрансфузий: если в 2001 г. их было 82, то в 2006 г. – 28, т.е. меньше в 2,9 раза. Общий объем гемотрансфузий в 2001 г. составил 18276 мл, в 2006 г. – 6680 мл.

Больным проводилась гемотрансфузионная терапия цельной кровью, эритроцитной массой, отмытыми эритроцитами, эритроцитной массой с удаленным лейко-тромбослоем и эритроцитной массой, обедненной лейкоцитами методом фильтрации (ЭМОЛ).

В 2001 г. больные чаще получали переливание эрит-роцитной массы (92,68%), имело место и переливание цельной крови (2,44%). В 2006 г. эритромасса использовалась достоверно реже (57,14%, p<0,05), стали проводиться гемотрансфузии средами, обедненными лейкоцитами (с удаленным лейкотромбослоем – в 21,43% случаев и ЭМОЛ – в 21,43%), цельная кровь не переливалась. Таким образом, в 2006 г. по сравнению с 2001 г. наблюда-

Таблица 2

Показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов периферической крови пациентов в сравниваемые годы

Год	Уровень гемоглобина, г/л		Количество эритроцитов,·1012/л
2001 2006	До гемотрансфузии	После гемотрансфузии	До гемотрансфузии	После гемотрансфузии
	82,5±13,5 (51–128) 64,3±7,9 (45–79)	86,8±13,8 (58–131) 76,1±7,1 (62–96)	3,13±0,42 (2,0–3,8) 2,43±0,22 (1,9–3,4)	3,29±0,12 (2,2–3,5) 2,96±0,34 (2,3–3,9)

ется достоверное (p<0,05) увеличение доли “очищенных” эритроцитсодержащих сред и полный отказ от применения цельной крови, что значительно повысило безопасность гемотрансфузий.

Средний уровень гемоглобина у больных до лечения в 2001 г. составил 82,5±13,5 г/л (минимальный – 51 г/л, максимальный – 128 г/л). Уровень гемоглобина 128 г/л свидетельствует о необоснованности гемотрансфузий у части больных. В 2006 г. гемотрансфузии проводились при среднем уровне гемоглобина 64,3±7,9 г/л (минимальный – 45 г/л, максимальный – 79 г/л). После гемотрансфузии средний уровень гемоглобина в 2001 г. составил 86,8±13,8 (минимальный – 58 г/л, максимальный – 131 г/л), в 2006 г. – 76,1±7,1 г/л (минимальный – 62 г/л, максимальный – 96 г/л), таблица 2.

Количество эритроцитов до переливания, в среднем, в 2001 г. было равно 3,13±0,42·1012/л (минимальное – 2,0·1012/л, максимальное – 3,8·1012/л), цветовой показатель в среднем – 0,78±0,07 (минимальный – 0,68, максимальный – 0,96). В 2006 г. количество эритроцитов до гемотрансфузии составило 2,43±0,22·1012/л (минимальное – 1,9·1012/л, максимальное – 3,4·1012/л), цветовой показатель в среднем – 0,81±0,08 (минимальный – 0,69, максимальный – 0,94).

Наличие тахикардии перед гемотрансфузией определяли в 2001 г. у 32,9% больных, в 2006 г. – у 57,1%. Гипотония (показатели артериального давления менее 90/60) до гемотрансфузии наблюдалась в 2001 г. в 7,3% случаях, в 2006 г. – в 10,7%.

Одышку отмечали до переливания: в 2001 г. – 4,9% больных, в 2006 г. – 14,3%.

Циркуляторные нарушения, такие как бледность кожных покровов и слизистых, приглушенность тонов сердца, наполняемость пульса в сравниваемых группах, достоверных отличий не имели.

Заключение

Проведенное исследование позволило установить, что в 2006 г. по сравнению с 2001 г. наблюдалось достоверное снижение количества больных, получивших трансфузию эритроцитсодержащих сред, то есть соизмеряется польза и опасность гемотрансфузий. По данным лабораторного анализа (уровень гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя), к 2006 г. наблюдается положительная тенденция более обоснованного дифференцированного подхода к назначению гемотрансфузий, прослеживается прямая зависимость обоснованности и эффективности гемотрансфузий. В 2006 г. по сравнению с 2001 г. произошло увеличение доли эритроцитсодержащих сред с “удаленными” лейкоцитами, полный отказ от переливания цельной крови, что, несомненно, подтверждает понимание врачами современных аспектов безопасности трансфузий. Наряду с положительными моментами аудита историй болезни выявлены и отрицательные стороны. Необходимы более строгий подход к оценке клинической симптоматики до, во время и после гемотрансфузии, стандартизация документации (дневников наблюдений, протоколов переливания эритроцитсодержащих сред), обязательное проведение и анализ результатов лабораторных исследований до и после трансфузии эритроцитов (общие анализы крови и мочи). Необходим индивидуальный подход к каждому больному и более широкое использование аутогемотрансфузий. Трансфузия должна выполняться как часть общего процесса лечения больного.