Анализ применения кардиоинтервалографии в экспертизе временной нетрудоспособности при первичном и повторном сотрясении головного мозга

Введение. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это одна из основных проблем общества и здравоохранения в целом. Это связано несколькими факторами: высокой летальностью, масштабностью её распространения, в особенности среди лиц молодого возраста и детей, временной либо постоянной нетрудоспособностью пострадавших людей, экономическими потерями для государства и семьи [1–8].

Главной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного индивида выполнять свои профессиональные обязанности, в зависимости от социального и медицинского критериев. Содействуя сохранению трудоспособности населения, экспертиза трудоспособности положительно влияет на снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности, и тем самым способствует экономному расходованию средств Фонда социального страхования РФ [10].

В структуре клинических форм ЧМТ доминирует легкая форма (80–90 %). В современной классификации ЧМТ сотрясение головного мозга (СГМ) относят к легкой клинической форме диффузного повреждения головного мозга. Последствия ЧМТ – это патогенетически закрепленная и эволюционно предопределенная совокупность процессов, которые развиваются в ответ на повреждение головного мозга и его оболочек. При общих посттравматических проявлениях преобладают постуральные нарушения и вегетативная дисфункция [9]. Этим аспектам последствий ЧМТ в современной литературе уделено мало внимания, что и вынуждает обратиться к данной проблеме.

С целью объективизации вегетативной дисфункции, при последствиях ЧМТ, необходимо использовать современные инструментальные методы функциональной диагностики.

Кардиоинтервалография (ККИГ), как метод объективного исследования вегетативной нервной системы, используется во многих областях медицины, в том числе и в неврологии.

Цель исследования. Улучшить диагностику и определение критериев нетрудоспособности СГМ с помощью изучения ВСР для объективизации вегетативных нарушений.

Материалы и методы исследования. В настоящей работе в соответствии с поставленными целями и задачами проведено сравнительное изучение состояния вегетативной нервной системы у мужчин и женщин в группе (больных с сотрясением головного мозга) и в группе (здоровых, не имеющих сотрясения головного мозга) на базе ГБУЗ СО СГП № 1 (городская поликлиника № 1 г. Самара), ГБУЗ СО СГБ № 6 (городская больница № 6 г. Самара), в Клинике вертеброневрологии (г.о. Самара), Первом НИИ медицинской реабилитации ветеранов войн Медицинского университета «Реавиз».

Обследовано 140 пациентов 20–45 лет, имеющих диагноз СГМ. Все пациенты жаловались на головную боль, головокружение, повышенную утомляемость. И группа контроля 30 здоровых добровольцев.

Исследуемые были сопоставимы по возрасту и полу.

Критерии включения в исследование были следующими:

• -    субъекты обоего пола от 18–50 лет, которые получили СГМ от 1–3 дней назад и не получавшие лечение на протяжении данного периода; полученное информационное согласие индивида на принятие участия в данном исследовании.

Критерии исключения:

• -    время после полученной черепно-мозговой травмы составляет более трёх дней; больные, которые получили лечение по поводу СГМ; наличие беременности; тяжёлая сопутствующая соматическая патология; отказ подписания письменного информационного согласия.

Каждому обследованному пациенту диагноз СГМ был поставлен по международным стандартам на основании проведённого рентгенологического и клинического исследования.

Всем участникам проводилось комплексное обследование, которое включало в себя неврологический осмотр, нейропсихологическое исследование, исследование вегетативного статуса, инструментальные методы исследования.

Комплексное лечение больных с последствиями СГМ включало в себя стандартную медикаментозную терапию.

Для того чтобы выявить оценку вегетативного статуса, использовались следующие методики: шкала Вейна, отражающая степень вегетативной дисфункции, также применялось исследование вариабельности сердечного ритма (ортостатическая проба, фоновое исследование, проба Вальсальвы, дыхательная проба). Был использован аппарат ВНС-Спектр для исследования вариабельности сердечного ритма у больных.

При помощи анализа вариабельности сердечного ритма оценивается функциональное состояние индивида, кроме того, можно выявлять патологические состояния и отследить динамику. Таким образом, ритм сердца является ответной реакцией организма на различные раздражители внутренней и внешней среды. Частота сокращений сердца является интегрированным показателем взаимодействия трех регулирующих сердечный ритм факторов: гуморального, рефлекторного парасимпатического и рефлекторного симпатического. Происходящие изменения ритма сердца – это оперативная, универсальная реакция целого организма в ответ на любое влияние внешней среды. В равной мере, оно описывает баланс между тонусом парасимпатического и симпатического отделов.

Обследование вариабельности ритма сердца (ВРС) – это простой и наиболее адекватный метод оценки симпатико-парасимпатического баланса, что служит основой для объективизации диагностики вегетативной дисфункции при СГМ. ВРС позволяет оценить риск развития осложнений и прогнозировать течение заболевания у пациента.

Исследование было проведено в остром периоде СГМ (1–3 день), на 7–10 день и на 20–21 день после перенесённой травмы. Больным было назначено соответствующее лечение со стандартами терапии СГМ.

Результаты и их обсуждение. У испытуемых I и II группы к окончанию исследования после проведенной терапии на 20–21 день отмечалась положительная динамика: значительно уменьшалась или полностью проходила общая слабость и головная боль, улучшалось общее самочувствие пациентов, восстанавливался сон, регрессировала рассеянная неврологическая симптоматика, и др.

До лечения у пациентов, перенесших первое СГМ по шкале Вейна отмечалось умеренная вегетативная дисфункция 48–50 баллов 1–3 день, на 7–10 день после травмы 35–40 баллов, на 20–21 день 20–23 балла. У пациентов, перенесших повторное СГМ на 1–3 день 48–51 балл, на 7–10 день 34–42 балла, на 20–21 день 20–23 балла. Во II группе 20–23 балла.

В таблице 1 представлена динамика усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесшие первое СГМ и усредненные показатели исследованных здоровых добровольцев.

Таблица 1 Динамика усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесшие первое СГМ и усредненные показатели исследованных здоровых добровольцев

Проба		I группа			II группа
		1–3 день	7–10 день	20–21 день
Фоновая проба	Общая спектральная мощность (ед.)	1745	1790	2350*	2583
	СНС (%)	68	63	57*	54
	ПСНС (%)	32	37	43	46
Ортостатическая проба	Общая спектральная мощность(ед.)	1238	1645	2215*	2433
	СНС (%)	75	67	59*	58
	ПСНС (%)	25	33	41	42
Порба Вальсальвы	Коэффициент Вальсальвы (К Вальс ); N > 1,7	1,5	1,6	1,7	2,0
Дыхательная проба	LF/HF (R – Rmax/R – Rmin )	1,3	1,3	1,4	1,6

Примечание: *Р < 0,05.

В результате проведённого исследования было получено, что у пациентов, перенесших первое СГМ основной показатель – общая спектральная мощность, который показывает уровень адаптации организма, достоверно понижен в остром периоде СГМ и затем повышался, приближаясь к показателю группы сравнения ко 20–21 дню.

Симпатическая составляющая симпатико-парасимпатического баланса достоверно преобладает над парасимпатической, постепенно приближаясь к норме на фоне проведённой терапии. Ортостатическая проба, активирующая симпатическую составляющую, показала сильное повышение ее уровня, в то же время пробы Вальсальвы и дыхательная показали снижение составляющей парасимпатического отдела в остром периоде СГМ.

На фоне применяемой терапии отмечено постепенное «сглаживание» колебаний вегетативного тонуса.

Рассмотрим динамику усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесшие повторное СГМ (25 человек) и усредненные показатели исследованных здоровых добровольцев.

В таблице 2 демонстрируется динамика усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесшие повторное СГМ (25 человек) и усредненные показатели исследованных здоровых добровольцев).

Таблица 2

Динамика усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесшие повторное СГМ (25 человек) и усредненные показатели исследованных здоровых добровольцев

Проба		I группа			II группа
		1–3 день	7–10 день	20–21 день
Фоновая	Общая спектральная мощность (ед.)	1614	1752	2215*	2583
	СНС (%)	72	66	59*	54
	ПСНС (%)	28	34	41	46
Ортостатическая проба	Общая спектральная мощность (ед.)	1210	1592	2117*	2433
	СНС (%)	79	69	63*	58
	ПСНС (%)	21	31	37	42
Порба Вальсальвы	Коэффициент Вальсальвы (КВальс); N > 1,7	1,4	1,5	1,6	2,0
Дыхательная проба	LF/HF (R – R max /R – R min)	1,2	1,3	1,3	1,6

Примечание: *Р < 0,05.

В результате исследования показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесших повторное СГМ получено, что основной показатель – общая спектральная мощность, который показывает уровень адаптации организма, был снижен в остром периоде СГМ и затем повышался, приближаясь к показателям группы сравнения к 20–21 дню.

Симпатическая составляющая симпатико-парасимпатического баланса достоверно преобладала над парасимпатической и постепенно приближалась к норме в процессе проводимой терапии.

Ортостатическая проба, активирующая симпатическую составляющую, указывает на сильное повышение ее уровня, в то же время как пробы Вальсальвы и дыхательная показали понижение составляющей парасимпатического отдела в остром периоде СГМ.

На фоне общей терапии у больных наблюдается постепенное снижение колебаний вегетативного тонуса.

Средние сроки нетрудоспособности пациентов, перенесших первое СГМ составляли 20–22 дня, перенесших повторное СГМ составляли 25–28 дней.

Кардиоинтервалография демонстрирует более высокую чувствительность к вегетативным нарушениям по сравнению с вопросниками.

Таким образом, можно сделать общий вывод, что при оценке вегетативных расстройств было выявлено, что у больных с СГМ в острый период выявлены наихудшие показатели: наблюдалась высокая степень синдрома вегетативной дистонии. При повторном СГМ в острый период также выявлены наихудшие показатели: наблюдалась высокая степень вегетативной дисфункции. К концу 20–21 дня на фоне терапии отмечается постепенное снижение степени вегетативной дисфункции.

В результате исследования вариабельности сердечного ритма с СГМ в острый период выявлены наихудшие показатели: общая спектральная мощность была достоверно снижена, ортостатическая проба показывала резкое повышение, дыхательная проба и проба Вальсальвы показывали уменьшение составляющей парасимпатического отдела.

При повторном СГМ в острый период также выявлены наихудшие показатели: общая спектральная мощность была достоверно снижена, ортостатическая проба показывала резкое повышение проб Вальсальвы и дыхательной показывали понижение составляющей парасимпатического отдела. К концу 20–21 дня на фоне терапии у больных отмечается постепенное «сглаживание» колебаний вегетативного тонуса.

Заключение. Полученные данные в процессе исследования позволяют нам сделать вывод, что даже легкая черепно-мозговая травма приводит к раскоординированности деятельности ВНС в остром периоде травмы, что значительно сказывается на качестве жизни пациентов и свидетельствует о понижение адаптационных резервов организма. Повторно полученные СГМ приводят к появлению стойкой вегетативной дисфункции, что уменьшает возможности адаптации в будущем и приводят к более длительной нетрудоспособности.

Изучение ВРС при сотрясении головного мозга способствует выявлению патологических рефлекторных реакций, не оцениваемых при клиническом осмотре, что способствует отслеживанию динамики течения заболевания и объективизации диагноза СГМ с проведением своевременной терапии и более точной оценкой временной нетрудоспособности.

Таким образом, полученные нами результаты сравнительного анализа данных клиникоинструментальных методов исследований и ККИГ больных в остром и отдаленном периодах СГМ позволяют дополнительно объективизировать состояние надсегментарных отделов ВНС и дифференцированно подходить к вопросам экспертной оценки тяжести причиненного вреда здоровью.