Анализ прогнозирования выявления каротидного атеросклероза в зависимости от градаций уровня липопротеина (а)

Гайсёнок Олег Владимирович – кандидат медицинских наук, заведующий терапевтическим отделением с кардиологическими койками, главный специалист терапевтической службы (e-mail: ; тел.: 8 (499) 147-82-21; ORCID: .

раста была подвергнута сомнению [10]. Возможную роль в этом могла сыграть стратификация того значения Лп(а), которое определялось как граница нормы. Несмотря на то что ранее отмечаемый уровень Лп(а) > 50 мг/дл считался референсным [11, 12], в других исследованиях было отмечено, что наибольшее значение имеет градация уровня Лп(а), начиная со значения 30 мг/дл [13].

Цель исследования – оценить наличие взаимосвязи градаций уровня Лп(а) со стенозирующим каротидным атеросклерозом, верифицированным на основании дуплексного сканирования сонных артерий в рамках локального регистра.

Материалы и методы. Для данного исследования была использована база данных «Регистра Дуплекс», подробная методология проведения которого описана ранее в предыдущих публикациях [14, 15]. Каротидный атеросклероз верифицировался на основании данных дуплексного сканирования при наличии атеросклеротической бляшки, стенозирующей просвет сонной артерии на 20 % и более. Дуплексное сканирование (ДС) выполнялось на аппаратах Vivid 7 (GE) по стандартной методике c применением мультичастотных линейных датчиков L9, L12 (9–12 МГц). Исследовались обе общие сонные артерии и их бифуркации, внутренние (ВСА) и наружные сонные артерии с целью определения сечения, где атеросклеротическая бляшка (АБ) имела наибольший размер. Процент стеноза определяли в зоне максимального сужения просвета артерии по диаметру и площади просвета сосуда по критериям ECST в соответствии с методическими рекомендациями по выполнению ДС¹ [16, 17]. Формализованным минимальным значением стеноза, связанного с атеросклеротической бляшкой, которое можно корректно выразить в процентах в соответствии с данными протоколами и рекомендациями, было принято значение 20 % при формировании описания результатов дуплексного сканирования.

Для включения в настоящее исследование отобраны пациенты, которым был выполнен анализ крови на Лп(а), и его результаты были занесены в базу данных регистра. Уровень Лп(а) определялся имму-нотурбодиметрическим методом с использованием биохимического анализатора Beckman Coulter 5800. Направление пациентов на данное исследование кардиологом и / или липидологом клиники исходно базировалось на строгих показаниях: ранний семейный или собственный сердечно-сосудистый анамнез в сочетании с подтвержденной гиперлипидемией, что позволяло заподозрить наследственную предрасположенность к данной патологии.

Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с использованием программного пакета Statistica 10.0 (StatSoft). Данные по группам представлены в виде среднего и стандартного отклонения, медианы, 25 % и 75 % процентиля либо в виде абсолютного числа и процентов. Для определения наличия значимых взаимосвязей между изучаемыми признаками применен корреляционный анализ по Спирмену. При сравнении групп по качественному признаку использовали критерий хи-квадрат. В качестве модели для анализа межуровневых взаимодействий в зависимости от градации качественного признака использовали расширенный хи-квадрат Мантеля – Хензеля для линейного тренда с p-значением для одной степени свободы2. Отношение шансов (ОШ) и 95%-ный доверительный интервал (95 % ДИ) были рассчитаны для определения влияния различных градаций Лп(а) на вероятность выявления стенозирующего каротидного атеросклероза. Множественный регрессионный анализ для количественного признака был применен для построения моделей, включающих Лп(а) в отношении прогнозирования степени стеноза ВСА. Метод логистического регрессионного анализа с использованием квази-ньютоновского метода оценивания был применен для построения модели функции прогнозирования выявления стенозирующего каротидного атеросклероза на основании данных Лп(а) и ОХС (3М-модель функции). Для оценки классификатора прогнозирования КАС как диагностического теста на основании полученной формулы логистической функции классификации применен ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic) с построением ROC-кривой и оценкой показателя площади под кривой (Area Under Curve). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение. В окончательный анализ были включены данные 51-го пациента. Средний возраст пациентов составил 50,2 ± 6,5 г.; 2/3 из них принадлежали к мужскому полу ( n = 34). Артериальная гипертония зарегистрирована у 37 % пациентов ( n = 19), у четверых из них также был верифицирован диагноз ИБС (ишемическая болезнь сердца) (один из них перенес инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе). У 19 пациентов (37,3 %) из группы исследования ( n = 51) выявлен каротидный атеросклероз (по критерию АБ ≥ 20 %). Распределение пациентов группы исследования по уровню Лп(а) представлено на рис. 1. Подробные описательные клинико-лабораторные и ультразвуковые характеристики пациентов, включенных в настоящее исследование, представлены в табл. 1.

Корреляционный анализ по Спирмену показал наличие значимых взаимосвязей ( р < 0,05) между следующими признаками. Возраст коррелировал с ТИМ ( r = 0,3), наличием АБ в бифуркации СА, ВСА

Рис.1. Распределение пациентов группы исследования по уровню Лп(а)

и правой Пкла (r = 0,3), с градацией КАС (r = 0,45), гиполипидемической терапией (ГЛТ) (r = -0,12), Лп(а) (r = 0,3). АБ правой ВСА показала корреляционные связи с возрастом (r = 0,34), полом (r = -0,12), уровнем ОХС в динамике (r = -0,13), уровнем ЛНП в динамике (r = -0,12), уровнем Лп(а) (r = 0,5); в то время как АБ левой ВСА – с возрастом (r = 0,33), полом (r = -0,12), уровнем ОХС в динамике (OХС2) (r = -0,15), уровнем ЛНП в динамике (ЛНП2) (r = -0,16). Градация выраженности КАС коррелировала с возрастом (r = 0,45), полом (r = -0,13), уровнем ОХС в динамике (ОХС2) (r = -0,13), уровнем ЛНП в динамике (ЛНП2) (r = -0,14), ГЛТ (r = -0,08). Уровень Лп(а) коррелировал с возрастом (r = 0,3), полом (r = 0,3), наличием АБ в правой ВСА (r = 0,5), уровнем ЛВП исходно (r = 0,3) и в динамике (ЛВП2) (r = 0,4).

В качестве модели для анализа межуровневых взаимодействий в зависимости от градации сывороточных уровней Лп(а) и каротидного атеросклероза использовали расширенный хи-квадрат Мантеля – Хензеля для линейного тренда. Полученные данные представлены в табл. 2.

С учетом выявленной сильной корреляционной связи между Лп(а) и наличием стеноза правой ВСА множественный регрессионный анализ был применен для построения моделей, включающих Лп(а) в отношении прогнозирования степени стеноза ВСА, с пошаговым включением в модели липидных факторов. Результаты множественного регрессионного анализа представлены в табл. 3.

Отношение шансов (ОШ) и 95%-ный доверительный интервал (95 % ДИ) были рассчитаны для определения влияния различных градаций Лп(а) на вероятность выявления стенозирующего каротидного атеросклероза. Были проанализированы модели, включающие градации Лп(а) менее 30 мг/дл, более 30 мг/дл и более 50 мг/дл (табл. 4). Уровень Лп(а) менее 30 мг/дл достоверно уменьшал вероятность выявления КАС. Лп(а) более 30 мг/дл в настоящей модели увеличивал шансы выявления КАС в 1,4 раза, не достигая при этом уровня статистической значимости. Применение уровня Лп(а) более 50 мг/дл как референсного не улучшило статистики модели. Таким образом, полученные данные подтверждают целесообразность использования в качестве референсного уровня Лп(а) значение 30 мг/дл.

Таблица 1

Клинико-лабораторные и ультразвуковые характеристики пациентов, включенных в настоящее исследование

Показатель	Mean ± SD	Med [ Q 25 ; Q 75 %]	Min; Max
Возраст, лет	50,2 ± 6,5	49,0 [46,0; 59,0]	37,0; 60,0
ОХС, ммоль/л	5,93 ± 0,2	5,93 [5,13; 6,56]	3,5; 10,1
ЛВП, ммоль/л	1,55 ± 0,47	1,47 [1,18; 1,95]	0,84; 2,52
ТГ, ммоль/л	1,58 ± 0,9	1,42 [0,91; 1,84]	0,56; 4,79
ЛНП, ммоль/л	3,65 ± 1,03	3,53 [3,02; 4,17]	1,7; 7,22
Лп(a), мг/дл	52,8 ± 61,4	26,5 [14,2; 76,0]	0,1; 298,4
ТИМ правой ОСА, мм	1,04 ± 0,2	1,0 [0,9; 1,2]	0,7; 1,5
ТИМ левой ОСА, мм	1,06 ± 0,2	1,0 [0,9; 1,2]	0,7; 1,5
ТИМ бифуркации правой ОСА, мм	1,35 ± 0,2	1,4 [1,2; 1,7]	0,9; 1,7
ТИМ бифуркации левой ОСА, мм	1,39 ± 0,3	1,4 [1,2; 1,6]	0,7; 2,1
ТИМ правой Пкла, мм	1,46 ± 0,2	1,5 [1,3; 1,6]	0,7; 1,9
АБ бифуркации правой ОСА > 20 %, % (7/51)	4,16 ± 11,5	0,0 [0,0; 0,0]	0,0; 59,0
АБ бифуркации левой ОСА > 20 %, % (7/51)	4,37 ± 11,8	0,0 [0,0; 0,0]	0,0; 48,0
АБ правой ВСА > 20 %, % (3/51)	1,56 ± 6,4	0,0 [0,0; 0,0]	0,0; 30,0
АБ левой ВСА > 20 %, % (3/51)	1,96 ± 8,2	0,0 [0,0; 0,0]	0,0; 46,0
АБ правой Пкла > 20 %, % (11/51)	5,74 ± 11,2	0,0 [0,0; 0,0]	0,0; 45,0

П р и м е ч а н и е : ОХС – общий холестерин, ЛВП – липопротеины высокой плотности, ТГ – триглицериды, ЛНП – липопротеины низкой плотности, Лп(а) – липопротеин (а), ТИМ – толщина интима-медиа, ОСА – общая сонная артерия, АБ – атеросклеротическая бляшка, ВСА – внутренняя сонная артерия, Пкла – подключичная артерия, КАС – каротидный атеросклероз.

Таблица 2

Анализ ассоциаций КАС и градаций уровня Лп(а) в сравнении с нормальным уровнем (расширенный хи-квадрат Мантеля – Хензеля для линейного тренда)

Градация уровней	Значение Лп(а) для уровня	Случай	Контроль	Всего	Межгрупповое соотношение	Отношение шансов	Межуровневые сравнения
0	< 30	9	18	27	0,5	1,0	0 vs 0
1	30–50	3	3	6	1	2,0	1 vs 0
2	50–100	4	6	10	0,67	1,3	2 vs 0
3	> 100	3	5	8	0,6	1,2	3 vs 0
Всего	–	19	32	51	–	–	–

Таблица 3

Анализ моделей множественного регрессионного анализа с Лп(а) и липидными факторами в отношении прогнозирования степени стеноза правой ВСА

Модель	R	R2	Скорректированный R 2	F	B	p -уровень
ЛП(а)	0,50	0,25	0,23	16,7		0,0001
	ЛП(а)				0,504895	0,0001
ЛП(а) ± ОХС	0,51	0,26	0,23              \	8,4		0,0007
	ЛП(а)				0,495155	0,0002
	ОХС				-0,101269	0,42
ЛП(а) ± ЛНП	0,52	0,27	0,24              \	8,5		0,0007
	ЛП(а)				0,502232	0,0004
	ЛНП				-0,086074	0,51
ЛП(а) ± ОХС ± ОХС2 ± ЛНП ± ЛНП2	0,66	0,44	0,35              \	4,7		0,002
	ЛП(а)				0,617684	0,0002
	ОХС				-0,380122	0,33
	ОХС2				-0,145181	0,77
	ЛНП				0,281620	0,47
	ЛНП2				-0,014816	0,97

Таблица 4

Прогнозирование выявления КАС в зависимости от уровня Лп(а)

Уровень Лп(а)	Отношение шансов	95 % ДИ	р -уровень
< 30 мг/дл	0,36	[0,11; 1,14]	0,04
> 30 мг/дл	1,42	[0,44; 4,58]	0,27
> 50 мг/дл	1,11	[0,32; 3,70]	0,48

Так как в предыдущих работах была отмечена значимая связь совместного влияния повышенного уровня ОХС и Лп(а) в отношении развития атеросклероза [9], ОХС и Лп(а) были включены в модель логистической регрессии. Метод логистического регрессионного анализа с использованием квази-ньютоновского метода оценивания был применен для построения 3М-модели функции прогнозирования КАС на основании данных Лп(а) и ОХС (рис. 2). В проведенном анализе получена формула логистической функции классификации:

Наличие КАС = exp (3,4922341454018 ±

± (-0,7584332031152 )· ОХС ± (0,00571548810893)·

Лп(а) ) / (1 ± exp (3,4922341454018) ±

± (-0,7584332031152)· ОХС ±

± (0,00571548810893)· Лп(а) ).

Статистика модели: -2·log (правдоподобия) для данной модели = 57,16 (только со свободным членом = 65,34), χ² = 8,17 (сс = 2), p = 0,016. Параметры оценивания модели представлены в табл. 5.

Для оценки классификатора прогнозирования КАС как диагностического теста с использованием полученной формулы логистической функции классификации на основании данных Лп(а) и ОХС применен ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic) с построением ROC-кривой и оценкой показателя площади под кривой – AUC (Area Under Curve). В проведенном анализе получено значение AUC 0,7 (рис. 3).

Стоит обсудить интересные стороны и ограничения настоящего исследования. В отличие от ранее выполненного финского исследования, в котором роль Лп(а) в развитии раннего атеросклероза сонных

1 -Специфичность

Рис. 3. Результаты ROC-анализа артерий у пациентов молодого возраста была подвернута сомнению [10], в настоящей работе были подтверждены их ассоциации. Несмотря на то что ранее отмечаемый уровень Лп(а) > 50 мг/дл считался референсным [11, 12], в большинстве последних исследований отмечено, что наибольшее значение имеет градация уровня Лп(а) начиная со значения 30 мг/дл [18], что также было подтверждено в нашем исследовании. Однако в нашей работе медианное значение Лп(а) в группе исследования было зарегистрировано на более высоком уровне (26,5 [14,2; 76,0]), в сравнении с другими недавно выполненными исследованиями, изучавшими Лп(а) у больных с изолированным стенозирующим атеросклерозом сонных артерий (Н.А. Тмоян с соавт. – 20 [8; 55]; J.E. Jun et al. – 14 [3; 35]) [18, 19]. Это может быть связано с различиями клинических характеристик пациентов, включенных в исследования. В работе Н.А. Тмоян с соавт. средний возраст пациентов был 60 ± 14 лет (60 [47; 74]), принадлежность мужскому полу – 53 %, распространенность АГ – 57 % [17]. В нашем исследовании средний возраст пациентов составил 50,2 ± 6,5 г. (49 [46; 59]), мужской пол – 66 %, распространенность АГ – 37 %. Настоящее исследование по клиническим характеристикам пациентов было ближе к работе N. Nasr et al. [20], в которой средний возраст пациентов составил 44,3 ± 8,6 г., мужской пол – 60,7 %, распространенность АГ – 28 %. Но средний уровень Лп(а) в исследовании N. Nasr et al. был также ниже, чем в нашем (35,0 ± 38,0 против 52,8 ± 61,4). Объяснением этому может также служить целенаправленное назначение врачом анализа на Лп(а) в настоящем исследовании при подозрении на наличие у пациента наследственной (семейной) предрасположенности к данной патологии (ранний семейный или собственный сердечно-сосудистый анамнез в сочетании с подтвержденной гиперлипидемией), что регламентировано существующими клиническими рекомендациями [3, 4, 6, 21]. При этом анализ данных пациентов, включенных в настоящее исследование, показал аналогичное распределение их по уровням Лп(а), как и в уже ставшем классическим Копенгагенском исследовании (см. рис. 1) [22].

Большее внимание стоит уделять раннему скринингу в отношении наследственных форм гиперлипидемий (в том числе гиперЛп(а)емии) не только среди взрослых, но и среди подростков, что отражено в актуальных клинических рекомендациях [21], в которых отмечено, что целевой уровень ЛНП для детей старше 10 лет составляет < 3,5 ммоль/л (особое значение это имеет при очень высоком уровне ЛПНП, повышенном уровне Лп(а) и / или семейном анамнезе преждевременного развития ИБС или других ССЗ).

Так же, как и в ранее выполненных работах [9, 19], в настоящем исследовании было отмечено аддитивное влияние высоких уровней Лп(a) в cочетании с другими липидными факторами на раннее развитие атеросклероза и связь Лп(а) со степенью стеноза сонных артерий [23]. Наглядным клиническим примером из когорты данного исследования является пациент в возрасте 47 лет без собственного анамнеза артериальной гипертонии и табакокурения, у которого был диагностирован синдром позвоночно-подключичного обкрадывания

Таблица 5

Параметры оценивания логистической регрессионной модели КАС на основании данных Лп(а) и ОХС (ОШ для модели = 2,7)

Параметр Оценка Стандартная ошибка Отношение шансов 95 % ДИ Критерий Вальда р-уровень Св. член -3,49224 1,964310 – – 3,160730 0,07 Лп(а) -0,00572 0,005164 0,99 [0,98; 1,00] 1,224867 0,26 ОХС 0,75843 0,338744 2,13 [1,09; 4,14] 5,012934 0,02 вследствие 94%-ного стеноза правой подключичной артерии, устраненный путем баллонной ангиопластики и стентирования. Исходные показатели его липидного спектра были следующими: ОХС – 7,17 ммоль/л, ЛВП – 1,02 ммоль/л, ЛНП – 5,22 ммоль/л, ТГ – 2,03 ммоль/л, Лп(а) – 48,5 мг/дл [24].

Интересные параллели можно провести с исследованием F. van Buuren et al., в котором был осуществлен анализ частоты распространенности каротидного атеросклероза в зависимости от уровней Лп(a) [25]. В группе со значениями Лп(а) < 2 мг/дл распространенность каротидного атеросклероза составила 2,8 %, в группе с Лп(а) = 23–29 мг/дл – 6,1 %, 30–60 мг/дл – 8,3 %, 60–91 мг/дл – 7,9 %, 91–110 мг/дл – 6,0 % и > 110 мг/дл – 10,9 %. В нашем исследовании распространенность каротидного атеросклероза в группе со значениями Лп(а) < 30 мг/дл составила 33,3 %, 30–50 мг/дл – 50 %, 50–100 мг/дл – 40 %, > 100 мг/дл – 37,5 %.

Стоит уделить внимание особенностям диагностики Лп(а) методом турбодиметрии. Иммунотур-бодиметрический метод – это высокоточная диагностическая метoдика, преднaзнaченная для измерения концентрации белка по изменению интенсивности светорассеивания исследуемого раствора (сыворотки) при прохождении через него светового потока3. В основе методики лежит определение концентрации изучаемого белка при образовании с ним комплекса «антиген – антитело», что приводит к повышению мутности раствора. Для избежания погрешности получаемых результатов выполняется построение калибровочного графика с использованием нескольких концентраций калибратора (от трех до пяти). C этим может быть связано получение разных результатов при исследовании одной и той же сыворотки крови на разных диагностических системах. Современные коммерческие иммунологические тесты для измерения концентрации Лп(a) калиброваны по-разному, и их погрешности значительно различаются в клинически значимом диапазоне концентраций нелинейным образом. Это и послужило целью проведения исследования H. Schar-nagl et al. [26] по сравнению разных коммерческих иммунохимических анализаторов для определения более надежных методов количественного определения Лп(а) для клинической практики. Исследователи определяли концентрации Лп(a) в сыворотке с использованием шести основных коммерческих анализаторов, представляя результаты Лп(a) в мг/дл (Denka Seiken, Abbott Quantia, Beckman, Diasys 21FS, Siemens N Latex) или в нмоль/л (Roche Tina-Quant, Diasys 21 FS). Все исследования осуществлялись с применением пятиточечной калибровки с использованием калибраторов, предоставленных производителями. Было констатировано, что по сравнению с установленным эталонным материалом результаты различных анализаторов отличались от целевых значений (43,3 мг/дл или 96,6 нмоль/л): на -8 % (Siemens N Latex) и на ± 22 % (Abbott Quantia). Разделение образцов на пять групп с возрастающими концентрациями Лп(a) и графики различий показали, что различия между анализами зависели от концентрации Лп(а). Некоторые анализаторы завышали значение Лп(a) при его высоких сывороточных концентрациях по сравнению с анализатором Denka Seiken. В нашем исследовании уровень Лп(а) определялся при помощи анализатора Beckman, который не был скомпрометирован в исследовании H. Scharnagl et al. [26]. Однако при проведении будущих исследований по изучению Лп(а) их авторам стоит учитывать данный факт. Для решения этого вопроса необходимы дальнейшие международные исследования и усилия, направленные на единую стандартизацию и гармонизацию по интерпретации результатов анализов Лп(a).

В завершение хотелось бы отметить ограничения данного исследования, которые характерны для наблюдательных регистров и всех исследований, основанных на анализе электронных баз медицинских данных [27]. Основным ограничением данного исследования можно считать малый объем выборки и небольшой процент в ней пациентов с подтвержденным каротидным атеросклерозом, что могло сказаться на полученных результатах статистического анализа. В представленных регрессионных моделях коэффициенты регрессии для Лп(а) и липидных факторов имеют противоположный знак, который меняется на противоположный при логарифмическом преобразовании данных при проведении логистического регрессионного анализа. Это может быть также объяснено разным типом распределения признаков, с одной стороны (для Лп(а) – распределение Пуассона; а для ОХС и ЛНП – Гауссово распределение); а с другой стороны – более значимой отрицательной прогностической значимостью нормального уровня Лп(а) (менее 30 мг/дл) в отношении вероятности выявления КАС. Однако стоить отметить, что это объединение предикторов не ослабило полученные модели и привело к увеличению коэффициентов корреляции R в моделях множественной регрессии с 0,5 до 0,66 при сохранении высокого уровня достоверности ( р = 0,002), а также увеличению шансов выявления каротидного атеросклероза при построении модели логистической регрессии с Лп(а) и ОХС (ОШ = 2,76, p = 0,016).

Выводы. В настоящем исследовании подтверждено наличие взаимосвязи градаций уровня Лп(а) со стенозирующим каротидным атеросклерозом и его аддитивное влияние в cочетании с другими ли- пидными факторами на развитие атеросклероза сонных артерий. Определена референсная роль градации Лп(а) на уровне 30 мг/дл как значимая в отношении прогнозирования выявления стенозирующего каротидного атеросклероза. Несмотря на то что Лп(а) является установленным фактором риска развития ССЗ, сохраняются неизученные вопросы в отношении его применения в реальной клинической практике [28]. Cуществует потребность в надежных методах количественного определения Лп(а) в клинической лабораторной практике [26], которая должна быть направлена на гармонизацию в интер- претации результатов его лабораторных исследований. Большее внимание стоит уделять раннему скринингу в отношении наследственных форм гиперлипидемий (в том числе гиперЛп(а)емии) не только среди взрослых, но и среди подростков, что отражено в актуальных клинических рекомендациях [3, 4, 6, 21].

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.