Анализ ранних послеоперационных осложнений у пациентов после лапароскопического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГПОД может протекать бессимптомно, однако, у большинства больных могут быть жалобы на рефлюкс-эзофагит, регургитацию и ночную аспирацию, изжогу, тошноту, рвоту, боли за грудиной, идентичные с кардиалгиями, охриплость голоса, кашель, аспирационную пневмонию [2, 4].

Современные международные рекомендации, Российские стандарты и рекомендации представляют идентичные показания хирургического лечения ГПОД и гастроэзофагиаль-ной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Д.Ю. Петров и А.В. Смирнов (2014) приводят показания из рекомендаций Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) 2010 г.: отсутствие эффекта от консервативного лечения или выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов; желание больного; осложненные формы рефлюкс эзофагита, экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, например рефлюксная бронхиальная астма. [1-3].

Наиболее эффективными, несмотря на ряд отличительных особенностей, методик, являются антирефлюксные операции в модификации Nissen, Toupet [4]. В настоящее время неудачи хирургических вмешательств многие видят в гиперфункции манжеты при методике Nissen, либо отсутствии необходимого антирефлюкс-ного механизма при выполнении методики Toupet. При этом, наибольшее число рецидивов связывают с несостоятельностью шва при задней крурорафии, либо повторным расширением пищеводного отверстия, вследствие слабости ножек диафрагмы [5].

Наиболее часто рекомендованным материалом для укрепления истонченных ножек диафрагмы при ГПОД является полипропилен [6]. Это сравнительно доступный и легкий в применении материал, однако имеется немало противопоказаний к применению полипропилена, так как непосредственный контакт полипропилена с полыми органами нежелателен и может приводить к формированию спаек, пролежней и свищей [7, 8].

Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительного анализа ранних послеоперационных осложнений у пациентов после лапароскопической классической и моди- фицированной методик Nissen, выявление наиболее безопасного материала для выполнения протезирования ножек диафрагмы.

Материалы и методы исследования: исследование основано на сравнительном анализе ранних послеоперационных осложнений у 121 пациента после лапароскопической классической и модифицированной методик Nissen, которые находились на лечении в хирургическом отделении Ростовской клинической больницы ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России г. Ростова-на-Дону в 2012 - 2015 гг.

Первая группа (67 человек) – это пациенты, которым операции выполнялись по классической лапароскопической методике Nissen с формированием стандартной антирефлюксной манжеты.

Пациентам обеих групп выполняли заднюю крурорафию с использованием ниточного шва. Швы накладывали при помощи аппарата EndoStitch. У пациентов с ГПОД больших размеров (более 5 см) и с истонченными ножками, для укрепления ножек диафрагмы использовались протезирующие материалы. В качестве материала для протезирования у части пациентов использовался полипропилен, как наиболее распространенный и часто рекомендуемый для этих целей. У другой части пациентов использовался биологический имплант из листовой свиной кожи, лишенный антигенной структуры.

Оценка ранних осложнений проводилась ретроспективно по анализу историй болезни, при этом оценивались такие показатели как икота, синдром “gas bloat”, дисфагия (табл. 1), а так же по шкале Clavien-Dindo (табл. 2).

Таблица 1

Ранние осложнения оперативного лечения ГПОД (нет имплантата/PP/PС)

Таблица 2

Количество и тяжесть ранних послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo у пациентов с протезированием диафрагмы коллагеновым (PC) и полипропиленовым (PP) протезами

Результаты:

По полученным данным можно сделать вывод, что икота, как ранний послеоперационный синдром чаще отмечалась в 1-й группе, что мы объясняем разницей в оперативной технике и наложением стандартной антирефлюкс-ной фундопликационной манжеты. Реже всего икота отмечалась у пациентов без протезирования диафрагмы в обеих группах, что можно объяснить, с одной стороны, меньшим размером грыжевых ворот, а с другой – отсутствием импланта как инородного тела, вызывающего асептическую воспалительную реакцию в окружающих тканях.

Синдром «gas-bloat» в процентном соотношении выявлен у 28,4% больных в первой группе, 20,4% – во второй. Дисфагия отмечена у 31,3% больных в первой группе и у 24,1% во второй группе, что мы также объясняем применением во второй группе ненатяжной манжеты.

Все осложнения были преходящими и купировались либо самостоятельно, либо при помощи противовоспалительной терапии в сроки от 3 до 14 суток от операции.

Обращает внимание тот факт, что в целом количество жалоб у пациентов второй группы ниже, что обусловлено формированием ненатяжной манжеты. При сравнении между типами имплантов у пациентов с использованием коллагенового импланта в обеих подгруппах жалобы менее выражены, чем у пациентов с протезированием полипропиленовым имплантом, что скорее всего связано с более выраженной местной воспалительной реакцией на полипропилен.

Основываясь на полученных результатах можно сделать следующие выводы:

• 1.    Применение оригинальной методики формирования ненатяжной антирефлюксной ман-

• жеты позволяет снизить уровень ранних послеоперационных осложнений.

• 2.    Распределение ранних послеоперационных осложнений у пациентов с протезированием диафрагмы в обеих группах позволяет говорить о лучших результатах при использовании коллагеновых протезов по сравнению с полипропиленом.

• 3.    Применение как синтетических, так и

• биологических протезов сопровождается незначительным увеличением количества ранних послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами, у которых не проводилось протезирование диафрагмы, однако все ранние послеоперационные осложнения купировались противовоспалительной терапией так же, как и в группе пациентов со стандартной крурорафией.