Анализ результатов артроскопической операции Bankart в сочетании с Remplissage при передней нестабильности плечевого сустава

Передняя нестабильность плечевого сустава — одна из наиболее распространённых форм нестабильности опорно-двигательного аппарата, особенно у молодых активных пациентов и спортсменов. Частота первичных вывихов составляет 11–17 случаев на 100 000 населения в год [1], а риск рецидива у лиц моложе 25 лет достигает 70–90 % [2, 3]. По данным систематического обзора T. Warner et al., частота рецидивов нестабильности после артроскопической операции Bankart у пациентов подросткового возраста составляет 28 %, а частота ревизий — 20 %, при этом ключевыми факторами риска являются молодой возраст, потеря костной ткани суставного отростка лопатки и наличие дефекта Hill–Sachs [4].

В основе патологии лежит сочетание двух взаимосвязанных повреждений: отрыва передне-нижней суставной губы (повреждение Bankart) и импрессионного перелома задне-верхнего полюса головки плечевой кости (дефект Hill–Sachs) [5, 6]. Изолированная артроскопическая операция Bankart длительное время считалась золотым стандартом лечения [7, 8]. Однако при наличии значимого дефекта Hill–Sachs частота рецидивов после изолированного Bankart repair достигает 25–40 % [9, 10]. Концепция "glenoid track", предложенная G.D. Giacomo et al., позволила объяснить этот феномен и сформировать алгоритм дифференцированного

Рис. 1. Схема "glenoid track" (по G.D. Giacomo et al. [11]): А — вид суставной впадины лопатки (en-face): "glenoid track" составляет 83 % диаметра суставной впадины за вычетом величины костного дефекта (d); В — вид головки плечевой кости: G1 — "glenoid track" при интактной суставной впадине, G2 — "glenoid track" при наличии костного дефекта (d), R — начало большого бугорка плечевой кости. Если дефект Hill–Sachs выходит за пределы "glenoid track", повреждение классифицируют как "off-track". Иллюстрация создана с использованием платформы Illustrae

подхода к лечению [11] (рис. 1). В последние годы концепция получила дальнейшее развитие. N. Yamamoto et al. выделили понятие "peripheral-track» и "near-track» повреждений, уточнив показания к хирургическому вмешательству [12].

Процедура Remplissage, предложенная R.J. Purchase et al., предполагает заполнение дефекта Hill–Sachs мягкими тканями

(сухожилием инфраспинатус и задней капсулой), устраняя механизм «зацепления» при "off-track» дефектах [13] (рис. 2). По данным метаанализа E.T. Hurley et al., добавление Remplissage к Bankart repair снижает частоту рецидивов с 16,8 % до 3,2 % (p < 0,05) [14]. Систематический обзор J.B. Villarreal-Espinosa et al. на 1211 пациентах подтвердил, что изолированный Bankart repair сопряжён с более высокой частотой рецидивов (OR = 4,22) и ревизий (OR = 3,36) по сравнению с комбинированной операцией [15]. Важно, что потеря наружной ротации после Remplissage, по данным метаанализа D. Gonzalez-Morgado et al., статистически не отличается от таковой после изолированного Bankart repair и операции Latarjet [16].

В отечественной литературе вопросы хирургического лечения передней нестабильности плечевого сустава активно разрабатываются. А.К. Орлецкий с соавт. представили обзор современных концепций диагностики и лечения нестабильности плечевого сустава [17]. Н.Н. Чирков с соавт. предложили оптимизированный алгоритм выбора хирургического лечения [18]. О.Н. Миленин с соавт. проанализировали факторы риска рецидива нестабильности после артроскопического лечения повреждения Bankart [19]. М.В. Паршиков с соавт. провели оценку состояния мягкотканных компонентов плечевого сустава после первичного травматического вывиха плеча [20]. Тем не менее, работ, посвящённых результатам комбинированной операции Bankart + Remplissage в российской популяции пациентов, в до-

Рис. 2. Схема анатомии плечевого сустава (аксиальная проекция): 1 — головка плечевой кости; 2 — дефект Hill Sachs; 3 — суставной отросток лопатки; 4 — передний отдел плечевого сустава; 5 — задний отдел плечевого сустава; 6 — дельтовидная мышца [13]. Иллюстрация создана с использованием платформы Illustrae

ступной литературе нами не найдено.

Цель работы — оценить клинико-функциональные результаты артроскопической операции Bankart + Remplissage при передней нестабильности плечевого сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования . Исследование — ретроспективное когортное. В период с августа 2023 г. по март 2026 г. в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова 25 пациентам с передней нестабильностью плечевого сустава выполнена артроскопическая операция Bankart repair в сочетании с процедурой Remplissage. Все вмешательства проводил один хирург по стандартизированному протоколу. Исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол от 20.03.2026 № 3).

Критерии включения : клинически и инструментально подтверждённая передняя нестабильность плечевого сустава; наличие повреждения Bankart по данным МРТ; наличие дефекта Hill–Sachs по данным КТ с 3D-реконструкцией.

Критерии исключения : потеря костной ткани суставного отростка лопатки более 25 % (показание к операции Latarjet) [21]; ревизионные вмешательства после предшествующей стабилизации.

Характеристика пациентов . В исследование включены 25 пациентов: 23 мужчины (92 %) и две женщины (8 %). Возраст на момент операции составил (19,6 ± 7,0) лет (от 15 до 47). Преобладали пациенты молодого возраста: 22 из 25 (88 %) были моложе 30 лет.

Средний срок послеоперационного наблюдения — 16 месяцев; 22 пациента (88 %) были под наблюдением 12 месяцев и более, три пациента (12 %) — до шести месяцев. Среднее число вывихов до операции составило 2,8 (от 1 до > 5). По концепции "glenoid track" 24 из 25 пациентов (96 %) имели дефект Hill– Sachs типа "on-track" и лишь один пациент (4 %) — типа "off-track" с потерей костной массы суставного отростка более 15 %. Костное повреждение Bankart выявлено у семи пациентов (28 %). Медиана потери костной ткани суставного отростка лопатки составила 5 % (диапазон 0 → 15 %) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов

№	Пол	Возраст	Вывихов	On / Off-track	Потеря кости, %	Костн. Bankart	ASES до	ASES после
1	м	23	> 5	off-track	> 15	да	47	50
2	м	19	2	on-track	2	нет	–	–
3	м	17	2	on-track	0	да	49	85
4	м	24	2	on-track	9	нет	48	78
5	м	18	3	on-track	8	нет	42	76
6	ж	17	1	on-track	2	нет	48	72
7	м	21	2	on-track	3	нет	46	78
8	ж	17	3	on-track	5	нет	42	82
9	м	15	3	on-track	3	нет	49	80
10	м	17	2	on-track	5	нет	45	78
11	м	47	3	on-track	3	нет	45	78
12	м	16	3	on-track	7	нет	45	88
13	м	16	2	on-track	3	нет	45	88
14	м	15	2	on-track	4	нет	48	82
15	м	15	3	on-track	8	нет	50	76
16	м	17	2	on-track	5	нет	40	72
17	м	18	3	on-track	5	нет	45	87
18	м	17	3	on-track	1	да	50	82
19	м	30	> 5	on-track	13	да	40	80
20	м	26	3	on-track	5	нет	50	78
21	м	18	4	on-track	4	нет	40	70
22	м	20	4	on-track	5	нет	40	70
23	м	16	2	on-track	8	да	45	—
24	м	16	3	on-track	7	да	48	—
25	м	16	3	on-track	5	да	44	—

Предоперационное обследование . Всем пациентам выполняли КТ с 3D-реконструкцией для оценки костных потерь и расчёта "glenoid track", а также МРТ для верификации мягкотканных повреждений. Тип дефекта Hill–Sachs (on-track / off-track) определяли согласно методологии G.D. Giacomo et al. [11]: ширину суставной дорожки рассчитывали как 83 % ширины суставного отростка лопатки минус потеря его костной массы; дефект классифицировали как "off-track" при превышении данного порога.

Хирургическая техника . Операции выполняли в положении пациента «пляжное кресло» под проводниковой анестезией с седацией. Стандартные доступы: задний (диагностический), передний через ротаторный интервал (рабочий), при необходимости — дополнительный антеролатеральный.

Операция включала два последовательных этапа.

Первый этап — Remplissage: декортикация дна дефекта Hill–Sachs, установка одного–двух якорей с нитями, проведение нитей через сухожилие инфраспинатус и заднюю капсулу над дефектом с завязыванием узлов [13] (рис. 3). В завершение выполняли контрольную артроскопию для оценки натяжения суставной губы и степени заполнения дефекта Hill–Sachs.

Второй этап — Bankart repair: мобилизация суставной губы от позиции пять–щесть часов до трех часов, декортикация края суставного отростка лопатки, установка двух–трех якорей (2,4–3,5 мм) с формированием швов по технике "lasso-loop", послойное завязывание с нижнего якоря.

Рис. 3. Этапы артроскопической процедуры Remplissage (иллюстрация): А — визуализация дефекта Hill–Sachs (1 — задний отдел капсулы плечевого сустава, 2 — дефект Hill–Sachs, 3 — суставная поверхность головки плечевой кости); В — установка анкерного фиксатора в дефект Hill–Sachs (4 — направитель для установки анкера, 6 — задняя часть гленоида (8–9 час.)); С — проведение нитей анкера через заднюю капсулу (5 — нити анкера); D — окончательный вид Remplissage после завязывания швов по технике "mattress" [13]. Иллюстрация создана с использованием платформы Illustrae на основе фотографий сделанных автором

Послеоперационное ведение . Иммобилизация в повязке по типу Дезо в течение четырех–шести недель. Активные движения — с четвертой-шестой недели, упражнения на укрепление мышц вращательной манжеты — со второго месяца, специфические спортивные нагрузки — не ранее пяти–шести месяцев после операции [22, 23].

Оцениваемые параметры . Функциональные результаты оценивали по шкале ASES ( англ .: American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Assessment Form) до операции и в ходе послеоперационного наблюдения [24]. Минимально важное клиническое различие (MCID) для шкалы ASES принималось равным 12 баллам в соответствии с данными R.Z. Tashjian et al. [25] и D.I. Dabija et al. [26]. Регистрировали пол, возраст на момент операции, число вывихов в анамнезе, тип дефекта Hill–Sachs (on-track / off-track), процент потери костной ткани суставного отростка лопатки, наличие костного повреждения Bankart, срок наблюдения, клинический исход по субъективной оценке пациента.

Статистическая обработка . Статистический анализ выполняли с использованием языка программирования Python (версия 3.11, Python Software Foundation, США), библиотека SciPy 1.11. Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M ± SD) и диапазона (min–max). Нормальность распределения проверяли критерием Шапиро – Уилка; при её отсутствии применяли непараметрические методы. Для сравнения показателей ASES до и после операции использовали парный критерий Уилкоксона. Величину клинического эффекта оценивали с помощью коэффициента r Розенталя ( r = Z / √n ). Корреляционный анализ выполняли методом ранговой корреляции Спирмена. Сравнение подгрупп по наличию костного повреждения Bankart проводили с помощью критерия Манна – Уитни. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Функциональные результаты. Данные по шкале ASES как до, так и после операции получены у 21 пациента. Показатель ASES вырос с (45,4 ± 3,5) до (77,6 ± 8,1) балла, медиана прироста (ΔASES) составила 32,0 балла (диапазон 3–43). Различие — высоко достоверно (парный критерий Уилкоксона: W = 0, p = 0,0001). Величина эффекта по коэффициенту r Розенталя составила 0,88, что соответствует боль- шому клиническому эффекту. У 20 из 21 пациента (95,2 %) прирост показателя ASES превысил порог минимально важного клинического различия (≥ 12 баллов) [25, 26]. Лишь у одного пациента (4,8 %) с off-track дефектом и потерей костной ткани более 15 % прирост составил всего три балла, не достигнув MCID.

Таблица 2

Корреляция Спирмена предоперационных параметров с приростом ASES (ΔASES)

Параметр	rs	p	n
Возраст	-0,199	0,387	21
Число вывихов	-0,102	0,661	21
Потеря костной ткани, %	-0,083	0,721	21
Срок наблюдения, мес	-0,015	0,947	21

Примечание : rs — коэффициент ранговой корреляции Спирмена; ΔASES — прирост балла ASES (после - до).

Сравнительный анализ подгрупп . При сравнении результатов у пациентов с костным повреждением Bankart ( n = 4) и без него ( n = 17) статистически значимых различий ни по абсолютному значению ASES после операции ((74,2 ± 14,1) vs (78,4 ± 5,5) балла; U = 38, p = 0,718), ни по величине прироста ΔASES ((27,8 ± 14,6) vs (33,2 ± 5,5) балла; U = 34, p = 1,000) не выявлено.

Клинические исходы . Среди 25 пациентов было три пациента с периодом наблюдения до шести месяцев. Субъективно хороший результат отмечен у 17 пациентов (77,3 %). Умеренные болевые ощущения при физической нагрузке без признаков нестабильности зарегистрированы у двух пациентов (9,1 %). У одного пациента (4,5 %) имелось подозрение на сублюксацию, требующее дальнейшего уточнения. Неудовлетворительный результат зафиксирован у одного пациента (4,5 %), единственного с "off-track" дефектом Hill–Sachs и потерей костной ткани > 15 %. У одного пациента (4,5 %) катамнестические данные отсутствуют. Интраоперационных осложнений и нейроваскулярных повреждений не зарегистрировано. Ранних послеоперационных осложнений (инфекция, гематома, нейропатия) не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами результаты в целом согласуются с данными опубликованных систематических обзоров и метаанализов. По данным E.T. Hurley et al., при среднесрочном наблюдении после Bankart + Remplissage частота рецидивов составляет 3,2–10 %, что сопоставимо с операцией Latarjet (7,0 %), а хорошие и отличные функциональные результаты достигаются у 75–90 % пациентов [14]. Показано, что Remplissage снижает частоту повторных вывихов в девять раз по сравнению с изолированным Bankart repair при минимальном наблюдении два года [27]. J.M. Woodmass et al. в рандомизированном контролируемом исследовании подтвердили меньшую частоту повторный вывихов при среднесрочном наблюдении [28]. J.A. Buza et al. также показали эффективность и безопасность данного вмешательства [29].

Прирост балла ASES на 32,2 пункта (45,4 → 77,6) при величине эффекта r = 0,88 в нашей серии сопоставим с данными P. Boileau et al., показавшими аналогичный по масштабу прирост показателя ASES [30]. Важно, что у 95,2 % наших пациентов прирост показателя ASES превысил MCID (12 баллов), что подтверждает не только статистическую, но и реальную клиническую значимость.

Принципиальной особенностью нашей серии является преобладание пациентов с "on-track" дефектами Hill–Sachs (96 %). Отсутствие значимых корреляций между предоперационными факторами и приростом ASES свидетельствует о том, что улучшение функции было стабильным и воспроизводимым. Это косвенно подтверждает обоснованность применения Remplissage у молодых пациентов с выраженной нестабильностью, даже при "on-track" дефектах, как метода дополнительной страховки от рецидива [13, 31]. Данный подход находит поддержку в работе R. Freshman et al., отмечающих в последние годы снижение порога показаний к Remplissage по мере накопления данных о безопасности процедуры [32].

Вопрос о влиянии Remplissage на дефицит наружной ротации остаётся дискуссионным. В нашем исследовании максимальный дефицит наружной ротации составлял 10 гр. По данным метаанализа D. Gonzalez-Morgado et al., включавшего 2100 пациентов, статистически значимых различий в потере наружной ротации между группами Bankart, Bankart + Remplissage и Latarjet не выявлено [16]. S.J. Charles et al. также подтвердили сопоставимость объёма движений после Bankart + Remplissage и Latarjet при субкритической потере костной массы [33].

Отсутствие значимого влияния костного повреждения Bankart на результат ( p = 0,718) может объясняться как адекватной нейтрализацией дополнительного дестабилизирующего фактора процедурой Remplissage в сочетании с Bankart repair, так и малым объёмом подгруппы ( n = 4).

Единственный неудовлетворительный результат получен у пациента с "off-track" дефектом и потерей костной массы > 15 %, что соответствует пограничной зоне показаний между Bankart + Remplissage и операцией Latarjet. Этот случай подтверждает, что при выраженной потере костной массы суставного отростка лопатки (≥ 20–25 %) изолированное мягкотканное вмешательство, даже дополненное Remplissage, может быть недостаточным [9, 21, 34]. J.L. Horinek et al. показали, что при потере костной ткани > 15 % Remplissage и Latarjet дают сопоставимые результаты, однако наш случай свидетельствует о необходимости тщательного отбора пациентов [35].

Ограничения исследования : ретроспективный дизайн; небольшой объём выборки ( n = 25); отсутствие контрольной группы. Перечисленные факторы обусловливают необходимость проспективного исследования с более крупной выборкой. Средний срок послеоперационного наблюдения — 16 месяцев; наблюдение продолжительностью 12 месяцев и более — у 22 пациентов (88 %), до 6 месяцев — у трех пациентов (12 %).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Артроскопическая операция Bankart repair в сочетании с процедурой Remplissage является эффективным методом хирургического лечения пациентов с передней нестабильностm. плечевого сустава. В нашей серии из 25 пациентов хороший субъективный результат при наблюдении не менее 12 месяцев достигнут у 77,3 %, частота неудовлетворительных исходов составила 4,5 %. Средний показатель ASES достоверно вырос с 45,4 до 77,6 балла ( p < 0,001). Единственный неудовлетворительный результат зафиксирован у пациента с пограничными показаниями, — "off-track" дефектом и потерей костной ткани суставного отростка лопатки более 15 %, что подчёркивает значимость точного предоперационного планирования на основе концепции glenoid track.

Полученные предварительные данные обосновывают необходимость проведения проспективного исследования с контрольной группой, стандартизированным набором шкал и периодом наблюдения не менее двух лет для окончательной оценки эффективности метода в данной популяции пациентов.