Анализ результатов частичного эндопротезирования коленного сустава по 18 - летним данным австралийского реестра AOANJRR

Целью настоящего исследования стал анализ результатов частичного эндопротезирования коленного сустава (ЧЭКС) на основании новейших данных, включая Австралийский реестр [1,12,17]. Данные реестра впервые обобщают 18-летние результаты ЧЭКС и наиболее часто используемые системы одномыщелковых протезов, в частности такие протезы как Оксфорд (Oxford), Джорни Юни (Journey Uni), Зук (Zuk) и другие модели, которые зарегистрированы, и разрешены к применению в Российской Федерации.Опережающий рост использования частичного эндопротезирования коленного сустава (ЧЭКС) по сравнению с тотальными системами (ТЭКС) связан с более высокими показателями качества жизни пациента после установки данных систем, что отмечается ведущими российскими и зарубежными авторами [2,3,11,13].

По данным S. H. Palmer и соавторы, результат ЧЭКС обеспечивает более высокие показатели качества жизни по оксфордской шкале оценки функции коленных суставовOxford knee scoreнад ТЭКС-см. рисунок1 [8]. Способность вставать на колени отмечается у большинства пациентов, перенесших ТЭКС, составляя от 64% до 82% [6]. При этом, у пациентов перенесших ЧЭКС, эта способность фактически не страдает и отмечается у 98% всех пациентов через 12 месяцев после перенесенной операции [7]. Вторая причина заключается в большем сохранении костной массы и хрящевой ткани, связочного аппарата, проприоцептивных рецепторов при частичном эндопротезировании коленного сустава (ЧЭКС). Третья причина: уменьшение всех видов осложнений, таких как кровопотеря во время операции и после, снижение нозокомиальных инфекций, осложнений связанных с наркозом и длительной послеоперационной реабилитацией, а также всех видов расходов экономики системы здравоохранения, что показано в контролируемом многоцентровом рандомизированном исследовании TOPCAT- 2019, а также ведущими отечественными исследованиями[8,13,14,15,16,17].

Австралийский реестр был образован Австралийской ортопедической ассоциацией в 1999 году, таким образом в этом году ему исполнилось 22 года. Австралийский реестр является одним из наиболее значимых и международно-признанных реестров, который на регулярной основе предоставляет информацию в Министерство Здравоохранения, Международную ассоциацию реестров артропластики (ISAR), Международный консорциум реестров и Управление по контролю за продовольствием и лекарственными средствами (FDA, CША). Австралийский реестр анализирует объективные данные 782 600 первичных и ревизионных операций эндопротезирования коленного сустава, выполненных в исследуемом регионе за период с 1сентября 1999 года по 31 декабря 2018 года.

Рисунок 1. TOPCAT. Оксфордская коленная шкала после эндопротезирования коленного сустава

Реестр изучался для ответа на основные вопросы практического применения систем, а именно: зависимость частоты ревизий от вида применяемой системы, пола и возраста, медиального и латерального положения, оптимальный выбор цементной, бесцементной, гибридной фиксации феморальных и тибиаль-ных компонентов, количество операций с использованием ЧЭКС, средняя частота ревизий, ранний кумулятивный процент ревизий.

Процедуры сбора и валидация данных. Статистические методы обработки

Больницы исследуемого региона предоставляют данные в бумажном виде при помощи особых форм, которые заполняются во время операции и передаются каждый месяц. Примеры форм, отправляемых данных доступны для ознакомления на веб-сайте Реестра. Печатные формы отправляются в Реестр, где уполномоченная группа экспертов вводит данные непосредственно в базу данных. Локальные менеджеры базы используются во время ввода данных, чтобы уменьшить возможные ошибки ввода данных.

Стандартное отклонение используется в Реестре как определение разброса полученных значений наблюдаемых величин вблизи их среднего арифметического значения, которое вычисляется как корень квадратный из отклонений значений выборки [7, 8].

Время до первой ревизии используется для оценки результатов с использованием множительного анализа выживаемости Каплана-Мейера. Совокупный пересмотр процентов в определенное время, например, в пять лет, является дополнением по вероятности к функции выживания Каплана-Мейера, умноженной на 100.

Наиболее информативной оценкой степени пересмотра с течением времени является кумулятивный процент ревизий. Доверительные интервалы для кумулятивного процента ревизий являются нескорректированными точечными оценками Гринвуда и не должны использоваться для определения значительных различий в пересмотре между группами. Отмеченные коэффициенты риска должны использоваться при оценке статистической значимости.

Регрессия Коксаили модель пропорциональных рисков, -прогнозирование риска наступления события для рассматриваемого объекта и оценка влияния заранее определенных независимых переменных (предикторов) на этот риск или модель пропорциональных рисков: статистическая модель, которая связывает опасность для человека в любой момент времени t (неопределенная) базовая опасность и набор предикторных переменных, таких как тип лечения, возраст, пол и т. д. Модель Кокса дает коэффициенты опасности, которые позволяют сравнивать группы по ставке интересующего события. Основное предположение модели Кокса состоит в том, что отношение рисков между группами, которые мы хотим сравнить, не меняются со временем. Это называется «предположением о пропорциональном риске». Если коэффициент риска не пропорционален за все время наблюдения, затем используется изменяющаяся во времени модель, которая оценивает отдельный риск - соотношение в пределах каждого предварительно определенного периода времени. В каждом периоде времени риски пропорциональны. Реестр использует определенный набор алгоритмов, который итеративно выбирает моменты времени до принятия пропорционального риска для каждого временного интервала.

Определение ЧЭКС

Частичное эндопротезирование коленного сустава (ЧЭКС) можно определить, как замена частей или отделов коленного сустава с использованием отдельных бедренных и отдельных большеберцовых компонентов, включая замену пателлофемо-рального сочленения и замену надколенника.

По Австралийскому реестру принято выделять всего пять классов частичного эндопротезирования коленного сустава (ЧЭКС) – см. рисунок 2. Они определяются типами используемых протезов, а именно: первый класс называется частичный ресурфейсинг (ЧР), второй класс – юниспейсеры (ЮС), третий класс - двухкомпар- тментовый (ДК); четвертый, надколенник/трохлеа (ПФС), пятый класс - однокомпартментовое протезирование (ОК).

Класс 1, частичный ресурфейсинг (ЧР), включает использование одного или нескольких эндопротезов типа «пуговица» (button) для замена части суставной поверхности на одной или нескольких сторонах сустава, в одном или нескольких отделах коленного сустава.

Класс 2, юниспейсер (ЮС) включает использование протеза типа «спейсер» (spacer) медиального или латерального отдела суставной поверхности бедренно-большеберцового сустава.

Рисунок 2. Классы частичного эндопротезирования коленного сустава (ЧЭКС)

Класс 3, двухкомпартментный (ДК) включает замену медиальной бедренной и трохлеарной (блоковой) суставной поверхности колена одиночным бедренным эндопротезом, а также медиальной большеберцовой суставной поверхности однокомпонентным большеберцовым эндопротезом. БК может сочетаться или не сочетаться с заменой поверхности надколенника (Patella resurfacing).

Класс 4, пателофеморальный (ПФС) или пателлотрохле-арный, предполагает использование трохлеарного эндопротеза для замены суставной поверхности блока бедренной кости и, в большинстве случаев, протеза надколенника (Patella resurfacing).

Класс 5, однокомпартментное (ОК) или одномыщелковое эндопротезирование (ОМ), включает замену отдельного бедренного и большеберцового медиального или латерального отдела с использованием отдельных бедренных и большеберцовых протезов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧЭКС

Однокомпартментное или одномыщелковое эндопротезирование (ОМ) или пятый класс ЧЭКС, является наиболее распространенным и востребованным на практике классом первичной частичной замены коленного сустава, составляя 92,8% от всех процедур ЧЭКС. Второй по распространенности класс – это замена пателлофеморального сочленения (ПФ), четвертый класс, составляет 6,4%. В оставшихся трех классах (частичный ресурфейсинг, юниспейсер и бикомпар-тментная замена коленного сустава), согласно новейшим данным Австралийского регистра за период 2005-2020, выполняется только небольшое количество процедур, около одного процента (0,8%) -см. Таблица 1 [1].

Таблица1Частота использованияЧЭКС в зависимости от класса

ТАБЛИЦА КР 1           ЧЭКС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛАССА
КЛАСС ЧЭКС	КОЛИЧЕСТВО	ПРОЦЕНТ
ЧАСТИЧНЫЙ РЕСУРФЕЙСИНГ	244	0.4
ЮНИСПЕЙСЕР	40	0.1
ДВУХКОМПАРТМЕНТНЫЙ	165	0.3
ПАТЕЛЛА/ТРОХЛЕЯ	3928	6.4
ОДНОКОМПАРТМЕНТНЫЙ	56628	92.8
ВСЕГО	61005	100.0

Частичный ресурфейсинг, первый класс

В реестре зарегистрировано всего 244 операции частичного ресурфейсинга (ЧР) или протезов типа «пуговица» (button), см. рис. 2. Это на 4 дополнительные процедуры больше по сравнению с количеством, указанным в прошлом отчете. Во всех зарегистрированных процедурах частичного ресурфейсинга поверхности сустава использовались протезы Hemicap (Arthrosurface). Наиболее часто использовался один эндопротез типа «пуговица». Он был использован суммарно в 753 операциях, причем в большинстве случаев его имплантировали на суставную поверхность бедра.

Рисунок 3. Частичный эндопротез коленного сустава, первый класс.

Кумулятивный процент ревизий при частичном ресурфей-синге (ЧР) составил 45,6% за 10 лет наблюдения (см. таблица 3).

Большинство операций первичного частичного ресурфей-синга ревизовались либо тотальной операцией коленного сустава (ТЭКС 62.23%), либо одномыщелковым эндопротезированием коленного сустава (ОЭ 21. 13%).

Пателлофеморальный (ПФ), четвертый класс

В Австралийском реестре зарегистрировано суммарно 3928 операций по эндопротезированию пателлофеморального сочленения(ПФС) - см. рисунок 3. Это на 335 процедур больше по сравнению с предыдущим отчетом. Основным диагнозом для эндопротезирования ПФС являлся в 98,93 % случаев остеоартроз.

Рисунок 4. Эндопротез пателлофеморального сочленения.

Средний возраст пациентов составлял 58,6 года, причем эту процедуру чаще проводили у женщин (76,83%). В реестре зарегистрировано 762 ревизии первичного эндопротезирования пателлофеморального сочленения у пациентов с диагнозом остеоартроз. Кумулятивный процент ревизий для эндопротезирования пателлофеморального сочленения составил 46,1% за период 15 лет (см. таблица 3).

Наиболее частой причиной ревизии являлось прогрессирование основного заболевания [50,53%], при этом наиболее часто в качестве ревизии выполнялась тотальная замена коленного сустава [84,83%].

И возраст, и пол являлись факторами риска для ревизии у пациентов в возрасте <65 лет и, в первую очередь, у мужчин, у которых частота ревизий выше.

Одномыщелковые эндопротезы (ОМ), пятый класс

В этом году Реестр сообщает суммарно 56628 первичных одномыщелковых (ОМ) операциях эндопротезирования на колене.

Рисунок 5. Первичная одномыщелковаязамена коленного сустава в зависимости от пола

Это приблизительно на 7% процедур больше по сравнению с предыдущим отчетом. Использование одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава несколько увеличилось с 5,73% в 2017 г. до 5,83% всех операций на коленном суставе в 2019 году и составило 3814 операций ОМ протезирования за год.

Остеоартроз являлся основным диагнозом, на который приходилось 99,03% случаев операций протезирования. Эта процедура чаще выполняется у мужчин (53,53%).

Первичное ОМ эндопротезирование коленного сустава увеличилось с 50,33 % в 2007 году до 57,23% в 2018 году (рисунок KP3). ОМ замена коленного сустава чаще всего выполняется у пациентов в возрасте 55–74 лет (66,63%). Возрастное распределение оставалось относительно стабильным с 2003 года. Средний возраст пациентов составляет 65,3 года. На рисунке 6 представлены ОМ эндопротезы коленного сустава

Рисунок 6. ОМэндопротезы коленного сустава

В 2018 году на 10 наиболее часто используемых протезов большеберцовой кости приходилось 98,03 % всех одномыщелковых операций. Протезы Restoris MCK, ZUK, Journey Uni и Oxford (бесцементные и с цементом) являлись наиболее часто используемыми одномыщелковыми протезами согласно Австралийскому реестру, так называемые «топ пять» (Таблица 2).

В Австралийском реестре зарегистрировано 7193 ревизии первичных одномыщелковых операций коленного сустава с первичным диагнозом остеоартроз.Кумулятивный процент ревизий при первичной замене коленного сустава, предпринятой по поводу остеоартроза, составляет 7,9% через 5 лет и 27,3% через 18 лет (Таблица 3).

0?^ С^ (^               с?1                                    ^

^ ^ ^ -Ч ^ ^ ^ ^ ^ ^

Рисунок 7. Первичное ОМ коленного сустава в зависимости от возраста

Основной вид ревизии - тотальная замена коленного сустава (ТЭКС 87,53%). Основными причинами ревизии являются расшатывание (38,43%), прогрессирование заболевания (33,53%) и боль (8,13%) (таблица 4), что согласуется с отечественными данными [10,11,12,13,14,15, 16].

Таблица 2

Наиболее часто используемые ОМ эндопротезы

2003 №модель	2014 №модель	2015 №модель	2016 №модель	2018 №модель
1366 OxfordCTD	748 ZUK	784 OxfordCL	1025 Restoris	1041 Restoris
444 REPICCI	704 OxfordCL	742 ZUK	913 ZUK	973 ZUK
373 PreservationF	394 OxfordCTD	610 Restoris	910 OxfordCL	796 OxfordCL
353 MG	145 Restoris	383 OxfordCTD	262 OxfordCTD	196 JOURNEY UNI
336 Allegretto	129 SIGMA	156 SIGMA	175 JOURNEY UNI	195 OxfordCTD
321 GPU	113 UNIX	137 JOURNEY UNI	136 SIGMA	146 SIGMA
275GENESIS	54 TRIATHLON	62 UNIX	62 TRIATHLON	139 BALANSYS
260 UNIX	48 REPICCI	40 ENDOMODEL	43 ENDOMODEL	44 TRIATHLON
121PreservationM	46 GRU	40 TRIATHLON	27 JOURNEYUNI AP	35 GENUS
101 ENDOMODEL	40 JOURNEY UNI	17 GMK	25 REPICCI	29 GMK

Таблица 3

Кумулятивный процент ревизий для всех типов одномыщелковых эндопротезов при первичной замене коленного сустава по данным AOANJR

ТИП КОЛЕНА	ЧИСЛО РЕВИЗИЙ	ВСЕГО ЧЭКС	1ГОД	3ГОДА	5ЛЕТ	10ЛЕТ	15ЛЕТ	18ЛЕТ
ЧР	85	219	6.5	18.1	27.4	45.6	нд	нд
ПФС	762	3886	2.3	8.2	13.8	27.7	46.1	нд
ОМ	7193	56068	2.2	5.5	7.9	14.4	22.3	27.3

ВСЕГО               8040           60173

Таблица 4

Основные причины ревизий при ОМ эндопротезировании коленного сустава

ПРИЧИНЫ РЕВИЗИЙ	КОЛИЧЕСТВО	ПРОЦЕНТ
РАСШАТЫВАНИЕ	2765	38.4
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ	2413	33.5
БОЛЬ	583	8.1
ИНФЕКЦИЯ	271	3.8
ЛИЗИС	197	2.7
ПЕРЕЛОМ	157	2.2
ДИСЛОКАЦИЯ	147	2.0
ИЗНОСТИБ ВКЛ	119	1.7
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ	84	1.2
МАЛЬЭЛАЙНМЕНТ	76	1.1
ИЗНОС ТИБ	51	0.7
БОЛЬ ПФС	47	0.7
ПЕРЕЛОМ ИМПЛАНТА	46	0.6
ДРУГОЕ	237	3.3
ВСЕГО	7193	100

Таблица 5Основные факторы, влияющие на исход первичного одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава

ВОЗРАСТ	ЧИСЛО РЕВИЗИЙ	ВСЕГО ЧЭКС	1ГОД	3ГОДА	5ЛЕТ	10ЛЕТ	15ЛЕТ	18ЛЕТ
<55	1690	7916	3.2	9.0	12.6	22.4	34.2	40.6
55-64	2813	18853	2.3	5.7	8.4	15.6	25.4	32.1
65-74	2004	18517	1.9	4.8	6.7	12.8	18.6	21.7
>75	686	10782	1.8	3.9	5.3	8.3	9.7
ВСЕГО	7193	56068

Рисунок 8. Кумулятивный процент ревизий послеОМ протезирования в зависимости от пола

Характеристика пациентов

Основным фактором, влияющим на исход первичного одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава, является возраст, при этом частота ревизий снижается с увеличением возраста (таблица KP10).

У женщин более высокий процент ревизий (Рисунок KP8). Влияние возраста на скорость ревизии очевидно, как у мужчин, так и у женщин. Таблица 5 показывает кумулятивный процент ревизий после первичной одномыщелковой замены коленного сустава (первичный диагноз ОА) в зависимости от возрастной категории пациентов.

РЕЗУЛЬТАТ ПО ХАРАКТЕРИСТИКАМ ПРОТЕЗА

Фиксация

Большинство одномыщелковых замен коленного сустава используют цементную фиксацию (80,63%), меньшее количество - бесцементную фиксацию (17,83%) и немногие используют гибридную фиксацию (1,53%). Существует ограниченное количе-ствопротезов, которые можно использовать с бесцементной фиксацией. Если сравнивать бесцементную фиксацию с цементной фиксацией, частота ревизий выше в течение первых 6 месяцев, а затем, через 1,5 года, частота ревизий становится ниже [5]. Бес-цементная и цементная фиксация (для первых 4,5 лет) имеют более низкие темпы ревизий по сравнению с гибридной фиксацией (Таблица 6).

Роботизированная помощь

С 2015 года в Реестре было зарегистрировано 3068 операций по замене коленного сустава с роботизированной помощью, выполненных в условиях одного отделения.

При использовании роботизированной помощи отмечается меньше ревизий по причинам асептического расшатывания, прогрессирования основного заболевания, перипротезных переломов и боли, но больше ревизий, связанных с нозокомиаль- ной инфекцией[4]. В 2018 г. - 31,83% процентов всех операций на коленном суставе использовали роботизированную помощь. Также одним из развивающихся подходов к первичнымопера-циям является пациент-деривативный инструментарий, 3d моделирование и прототипирование [9].

Одномыщелковые операции на колене с использованием роботизированной помощи реже подвергаются ревизии от 9 месяцев до 1,5 лет по сравнению с аналогичными процедурами без роботизированной помощи (таблица KP15).

Таблица 6

Результаты одномыщелкового эндопротезированияколенногосустава при цементной, бесцементной и гибридной фиксации

ФИКСАЦИЯ	ЧИСЛО РЕВИЗИЙ	ВСЕГО ЧЭКС	1ГОД	3ГОДА	5ЛЕТ	10ЛЕТ	15ЛЕТ	18ЛЕТ
ЦЕМЕНТНАЯ	6183	45194	2.0	5.5	8.0	14.7	22.7	27.8
БЕСЦЕМЕНТНАЯ	900	10005	2.9	5.3	6.9	12.2	18.8
ГИБРИДНАЯ	110	869	3.5	8.1	11.8	17.4
ВСЕГО	7193	56068

Таблица 7

Одномыщелковые операции на колене с использованиемроботизированной помощи

Роботизированная помощь	№РЕВИЗИЙ	№ ВСЕГО	1ГОД	2ГОДА	3ГОДА
С роботизированной помощью	53	3068	1.5	2.5	2.8
Без Роботизированной помощи	317	9859	2.1	3.6	4.6
ВСЕГО	370	12927

Подвижная платформа

Фиксированные платформы используются в 63.03% при замене коленного сустава с заменой одного компартмента, а в 36.93% используется подвижный вкладыш протеза.

Подвижную платформу имеют семь различных комбинаций протезов.

Протезы с фиксированной платформ ревизуют реже, чем протезы с подвижной платформой, в течение первых 9 месяцев, и после этого времени разницы в частоте ревизий не отмечается (таблица 8 ).

Таблица 8Частота использования одномыщелковых протезов коленного сустава с фиксированной и подвижной платформой

МОБИЛЬНОСТЬ	ЧИСЛО РЕВИЗИЙ	ВСЕГО ЧЭКС	1ГОД	3ГОДА	5ЛЕТ	10ЛЕТ	15ЛЕТ	18ЛЕТ
ФИКСИРОВАННАЯ	4338	35341	1.9	5.2	7.5	14.1	21.7	26.1
ПОДВИЖНАЯ	2850	20693	2.6	6.0	8.4	14.9	23.1	28.9
ВСЕГО	7188	56034

Медиальное или латеральное положение

В Реестре зарегистрировано 2242 боковых одномыщелковых операций на коленях, проводимых при остеоартрозе.

Нет никакой разницы в частоте ревизии при сравнении латерального одномыщелковым протезированием коленного сустава с медиальным одномыщелковым протезированием коленного сустава (Таблица 9 и Рисунок 9).

Наиболее частой причиной ревизии латеральных одномыщелковых коленных суставов является прогрессирование основного заболевания.

Как видно из рисунка КР 14 и таблицы 9 кумулятивный процент ревизий одномыщелковых медиальнеых и латераль- ных протезов не отличается в промежутке от нулядо пяти лет. С пяти до семнадцати лет чаще ревизуются латеральные одномыщелковые протезы.

Асептическое расшатывание является наиболее частой причиной ревизии для медиальных ОМ протезов (Рисунок 10).

Таким образом, на основании изученияпредставленных данных Австралийского реестра AOANJRR, можно сделать следующие выводы:

• 1.    Предложенные Австралийским реестром определение и классификация частичного протезирования является логичной, простой, удовлетворяет практические потребности, помогает практикующему врачу в выборе эндопротеза и прогнозировании результата.

• 2.    Впервые полученный кумулятивный процент ревизий при частичном ресурфейсинге (ЧР) составляет 45,6% за 10 лет наблюдения.

• 3.    Впервые полученный кумулятивный процент ревизий для эндопротезирования пателлофеморального сочленения составляет 46,1% за 15 лет наблюдения.

• 4.    Впервые полученный средний уровень ревизий при первичном ЧЭКС составил в среднем 7,9% за 5 лет наблюдения и 27,3% за 18 лет наблюдений.

• 5.    Для классов 2 и 3, юниспейсеры и двухкомпартментное протезирование, кумулятивный процент ревизий не рассчитывался в связи с небольшим количеством операций, 40 и 165 со-ответсвенно.

• 6.    Использование компьютерной навигации уменьшает риск последующих ревизий при первичном ЧЭКС [1].

• 7.    Применение как цементной, так и бесцементной фиксации уменьшает число осложнений и ревизий по сравнению с гибридной фиксацией.

• 8.    Неподвижная платформа уменьшает число осложнений и ревизий по сравнению с подвижной платформой.

• 9.    Протезы моделей Оксфорд (Oxford), Джорни Юни (Journey Uni), Зук (Zuk) являлись наиболее часто используемыми одномыщелковыми протезами.

• 10.    Не отмечено разницы в частоте ревизий между лате-ральнымии медиальными ОМ протезами.

• 11.    Необходимо максимально расширить участие травматологов-ортопедов в работе единого отечественного реестра эндопротезирования (РЭС) на базе РНИИТО им. Р.Р.Вредена, и тем самым проводить более глубокий и детальный анализ соответствующих операций, новый качественный уровень наблюдения за пациентами и оценки результатов.

Рисунок 9. Кумулятивный процент ревизий при одномыщелковом латеральном и медиальным протезирования коленного сустава.

Таблица 9.

Сравнительный анализ ревизий при одномыщелковом латеральном и медиальным протезирования коленного сустава.

ПОЛОЖЕНИЕ	ЧИСЛО РЕВИЗИЙ	ВСЕГО ОМ	1ГОД	3ГОДА	5ЛЕТ	10ЛЕТ	15ЛЕТ	18ЛЕТ
ЛАТЕРАЛЬНОЕ	325	2242	2.2	5.5	8.6	15.3	24.6
МЕДИАЛЬНОЕ	6251	50411	2.2	5.5	7.8	14.3	22.2	27.7
ВСЕГО	6576	52653

Рисунок 10. Кумулятивный процент ревизий при одномыщелковом латеральном и медиальным протезирования коленного сустава.

В заключение, на основании изучения предоставленной информации Австралийского реестра AOANJRR, можно оценить важность выбора модели протеза на основании доказательной медицины[10,11]. Процесс внедрения доказательной медицины носит как правило длительный характер и занимает определен- ный временной промежуток [3-4]. Очевидно, что значение доказательной медицины будет неуклонно возрастать и включать следующие меры:

• •    комплексная разработка и внедрение новых медицинских технологий включая роботизированную помощь;

• •    повышения уровня подготовкиврачей и медицинского персонала;

• •    внедрение международных стандартов и опыта

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship