Анализ результатов хирургического лечения нестабильности надколенника у детей (обзор литературы)

ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ REVIEW ARTICLE

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. This research received no external funding.

Cite as: Shmel'kov A.V., Bagdulina O.D., Zuev-Ratnikov S.D., Likholatov N.E., Sedenkova D.D., Gretsova E.N., Mustafin A.R. The analysis of the results of surgical treatment of patellar dislocation in children (literature review). Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”: Rehabilitation, Doctor and Health. 2025;15(2):60-67.

Самым частым из последствий повреждений связочного аппарата коленного сустава является рецидивирующий вывих надколенника, который приводит к развитию нестабильности коленного сустава и, как следствие, к появлению и прогрессированию тяжёлых дегенеративных изменений в суставе [1-5].

Вывихи надколенника подразделяются на врождённые и посттравматические, в свою очередь, последний классифицируется на первичный, привычный и рецидивирующий вывихи по ведущему клиническом признаку [6, 7].

Данная патология может иметь различный этио-патогенез [8, 9]. В зависимости от причины, механизма развития данной патологии, клинической картины и данных дополнительных методов исследования для каждого пациента подбирается индивидуальная тактика лечения [10-14].

Вывих надколенника как у взрослых, так и у детей остаётся актуальной проблемой с давних времён [15, 16]. Медицина шагнула вперёд, было предложено большое количество комбинированных операций, которые сочетают в себе костнопластические и фасциопластические компоненты [17-20].

Выборнов Д.Ю., Петров М.А., Исаев И.Н. обращают внимание на ограниченность диагностических возможностей травматологических пунктов и хирургических кабинетов амбулаторного звена, в связи с этим актуальна проблема дифференцировки характера и степени внутрисуставных повреждений. Данная проблема приводит к хронизации травматических процессов в суставе, а также появлению дегенеративно-дистрофических процессов [21].

Врожденный вывих надколенника (ВВН) представляет собой крайнюю степень нарушения положения надколенника в пателлофеморальном суставе. Выбор тактики лечения зависит от степени ВВН, обусловленной углом сгибания в коленном суставе, при котором происходит латеральная дислокация надколенника [22].

Врождённый вывих надколенника являясь редким патологическим случаем, составляет 0,45-1% врождённых заболеваний опорно-двигательной системы. Несмотря на низкую частоту встречаемости этой патологии, она привлекает особое внимание из-за тяжёлых функциональных нарушений коленного сустава. В свою очередь могут наблюдаться такие состояние как полный вывих, проявляясь в виде нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, так и подвывих, в виде нарушения анатомических взаимоотношений. К отдельному виду патологии можно отнести такое состояние, как латера-лизация надколенника. По степени выраженности болевого синдрома ВВН разделяется на лёгкие, средние и тяжёлые вывихи. Это заболевание, в основном, лечится хирургическим методом. Впервые в 1842 году была проведена первая хирургическая процедура Гуэрином. Начиная с этого времени до сегодняшнего дня было предложено 130-150 хирургических методов [23].

Большинство авторов признаёт, что врождённый вывих надколенника является проявлением диспла-стических изменений опорно-двигательной системы [24, 25].

Основополагающими элементами врожденного вывиха надколенника являются такие особенности строения, как укороченая латеральная группа: прямая и четырехглавая мышца, удерживатель надколенника, а также ослабление медиальных мягкотканных структур [26, 27]. Тем самым, в момент сгибания в коленном суставе происходит выраженная тракция надколенника латерально, что, в свою очередь, приводит его к вывиху.

В связи с нарушением формирования правильного ротационного профиля бедра в период эмбриогенеза происходит «закручивание» дистального конца бедренной кости относительно проксимальной её части [28-30].

В современной медицине существует большое количество операций, и с каждым годом появляются различные модификации классических хирургических вмешательств. Опытные практикующие хирурги самостоятельно сравнивают методы оперативного лечения, комбинируя их между собой для достижения наилучшего результата в восстановлении функций нижней конечности [31-33].

Многие авторы в своих работах сравнивают между собой операции по Фридланду, Крогиусу, Бойчеву и Краснову. Так, из 25 оперированных суставов, наиболее положительные результаты были получены при применении операции по Краснову в модифицируемом варианте. Данный метод предполагает частичную пересадку средней порции внутренней широкой мышцы с фасциально-апоневротическим лоскутом на сухожилие прямой мышцы бедра и, соответственно, на надколенник [34].

Рассмотрим работы, проводимые на базе Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», авторами которых являются Гафаров Х.З. и Ахтямов И.Ф. Они предложили способ хирургического лечения, заключающийся в наложении аппарата внешней фиксации (АВФ) на надколенник и перемещении его до образования мягкотканной складки по внутренней поверхности сустава. Парапателлярного выкраивания лоскута, с последующим проведением его свободного края под сухожилием четырёхглавой мышцы, а затем над сухожилием, до обрезания «петли» с последующей фиксацией надколенника в скорриги-рованном положении. На данный способ оперативного лечения был получен патент РФ «Дистракция надколенника аппаратом Илизарова в нормальное положение». По словам авторов, использование данного вмешательства улучшает результаты лечения в силу того, что дозированная и полная коррекция позволяет вывести надколенник в оптимальное положение, а использование лоскута из мягких тканей предотвращает рецидивы [35].

Профессор Выборнов Д.Ю. со студентами из РНИМУ им. Н.И. Пирогов на 29-й Всероссийской научной студенческой конференции в Волгограде 27-29 апреля 2023 года описали следующий клинический случай. У пациента 14-ти лет с синдромом Дауна с рождения выставлен диагноз «Врожденный вывих надколенника левого коленного сустава». С возрастом у ребёнка появилась хромота на левую ногу. При осмотре определялась сгибательная контрактура левого коленного сустава, на рентгенограмме - латерализация позиции надколенника. Исходя из клинической картины потребовалось проведение операции Крогиуса - Волкова - Фридланда, которая заключалась в выполнении доступа к латеральному ретинакулуму, высокому продольному рассечению (латеральному релизу) с захватом широкой мышцы. Далее выполняли остеотомию бугристости большеберцовой кости с её последующей медиализацией и фиксацией винтами. Из медиального удерживателя надколенника выкраивали веретенообразный лоскут, который перемещали и фиксировали к латеральной поверхности надколенника с последующим восстановлением медиальных структур. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Далее следовало поэтапное реабилитационное лечение. Через год, на контрольном осмотре, функциональный результат удовлетворительный [36, 37].

Н.А. Тенилин, А.Б. Богосьян, П.С. Введенский, М.В. Власов, основываясь на собственных наблюдениях и опыте коллег, создали схему дифференциального подхода к лечению ВВН:

• 1.    Нестабильность надколенника требует долгого консервативного лечения и использование методов ортезирования. При ухудшении в динамике используют оперативные методы, а именно медиальное перемещение бугристости большеберцовой кости или же релизы и капсулорафию по Ямамото.

• 2.    При первой степени вывиха рекомендуется проведение либо артроскопических операций, либо минимальные вмешательства открытым доступом.

• 3.    При второй степени целесообразно проводить операцию Крогиуса с медиализацией и низведением бугристости большеберцовой кости.

• 4.    Третья и четвертая степени предполагают все выше описанные вмешательства, и в зависимости от наличия или отсутствия грубых торсионных изменений индивидуально решается вопрос о необходимости корригирующих остеотомий [38].

В Детской городской больнице 19 им. Т.С. Зацепина в г. Москве предпочтение отдаётся вмеша- тельствам на мягких тканях или их комбинации с работой на проксимальном отделе большеберцовой кости. При часто повторяющихся эпизодах вывиха надколенника используют операции Крогиуса, Кэмпбелла, при менее выраженных проявлениях патологии - метод Фридланда - Волкова, и практические во всех случаях выполняли элемент Ру. Также при рецидивирующем вывихе и латерализации надколенника применяется артроскопический латеральный релиз [39]. Может выполняться как изолированное мероприятие, так и дополняться наложением лигатурного шва по Ямамото на медиальную поддерживающую связку надколенника. Авторы уверены, что артроскопическая операция вывиха надколенника является эффективным и менее травматичным методом лечения в сравнение с открытым вправлением [40].

Вывих надколенника возникает в результате прямого (23%) и непрямого (77%) воздействия травмирующего фактора. К основным механизмам травмы, приводящим к вывиху надколенника, относятся вальгусная нагрузка на коленный сустав, разнонаправленная торсия дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости в коленном суставе и прямое воздействие внешних сил на надколенник. Биомеханика рецидивирующего вывиха надколенника представлена следующим образом: происходит смещение надколенника в последней фазе разгибания в коленном суставе, чрезмерное сокращение четырёхглавой мышцы бедра и наружная торсия голени [41].

Большое количество авторов сравнивают результаты консервативного и оперативного лечения первичного вывиха надколенника у детей. По наблюдениям авторов из ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия», консервативное лечение заключалось в закрытом устранении вывиха, пункции коленного сустава и последующей иммобилизации. В данной группе у большинства детей в среднем через 9,5 месяцев возник рецидив вывиха, тогда как в группе пациентов, прооперированных методом артроскопии, рецидивов обнаружено не было [42, 43].

Целью работы таких авторов как Лукаш А. А., Писклаков А.В., Пономарев В.И. из «Омского государственного медицинского университета» являлось обоснование необходимости проведения у детей оперативного вмешательства на ранних этапах после получения травмы и при наличии признаков соединительно-тканной дисплазии, вовлекающей в процесс структуры коленного сустава. Пациенты были условно разделены на две клинические группы. В основную вошли дети, которым выполняли раннюю артроскопию, латеральный релиз и наложение шва Yamamoto. Уже через 2 недели пациентам данной группы разрешалась опора на опе- рированную конечность без иммобилизирующих устройств. В контрольную группу были отнесены пациенты, получавшие консервативное лечение (гипсовую иммобилизацию сроком до 6 недель с последующим назначением ЛФК, физиолечения и массажа). При анализе в группах клинического сравнения выявлены следующие результаты: повторные вывихи и возникновение болевого синдрома на фоне латеральной позиции надколенника в контрольной группе встречались в 8 раз чаще, чем у пациентов основной. Таким образом, авторы доказали необходимость раннего оперативного вмешательства у детей при признаках дисплазии коленных суставов [44].

Специалисты из Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии города Москвы запатентовали следующий способ хирургического лечения. Под артроскопическим контролем осуществляют доступ к медиальному краю надколенника в проекции разрыва медиальной пателлофеморальной связки. При визуализации данного повреждения устанавливают титановые анкеры диаметром 3 мм в количестве 2-3 штук. Далее накладывают анкерные швы в горизонтальном направлении на разрыв медиальной пателлофеморальной связки. Авторы утверждают, что данный метод позволяет снизить риск рецидива, уменьшить развитие деформирующего артроза и является менее травматичным способом, что, в свою очередь, позволяет улучшить качество жизни пациента [45, 46].

По мнению Буравцова П.П. и Мальцевой Л.В., основной причиной рецидивирующего вывиха надколенника является несоблюдение точности оперативных техник и неправильная оценка тяжести состояния коленного сустава. А при выполнении реконструктивных вмешательств частой ошибкой является недостаточное отделение наружной широкой мышцы от прилежащих тканей и неточность при перемещённой собственной связки надколенника. Авторы предлагают использование трансфера связки надколенника с последующей поднадкостничной фиксацией и утверждают эффективность данной манипуляции по сравнению с медиализацией бугристости большеберцовой кости. Данный метод позволяет более точно центрировать связку по оси надколенника. Также авторы считают, что последующая установка аппарата Илизарова защищает перемешенную связку надколенника от избыточного натяжения и уменьшает время послеоперационной реабилитации [47, 48].

Меркулов В.Н., Ельцин А.Г. и др. из ФГБУ НМИЦТО им. Н.Н. Приорова предложили свою методику хирургического лечения рецидивирующего вывиха надколенника у детей. Её смысл заключается в формировании каналов с медиальной и латеральной стороны с дальнейшим использованием элек- трода радиочастотного коблатора для экстрасино-виального рассечения рубцово-измененной ткани медиальной поддерживающий связки и латеральной поддерживающей связки надколенника соответственно. После чего на медиальную поддерживающую связку надколенника накладывают отдельные кольцевидные швы рассасывающей нитью субсиновиально, а затем и подкожно. Авторы отмечают повышение эффективности лечение данной патологии за счёт исключения таких признаков, как гипермобильность и латеральная позиция надколенника, а также достижение восстановления анатомической целостности и функции сустава [49].

Такие авторы, как Юмашев Т.С., Силин Л.С., Гор-финкель Н.О., Хурцелава Н.О., отметили у большинства пациентов хорошие результаты при проведении операции по Волкову. Напоминаем, что смыслом данной операции является смещение надколенника из состояния подвывиха в нормальное положение к центру борозды бедренной кости путём рассечения связок по наружному краю надколенника, при этом нагрузка на хрящ уменьшается. Рецидивов не наблюдалось [50].

Существует такая техника оперативного лечения, как метод по Goldthwait. Однако многие авторы отмечают большую эффективность данной операции с латеральным рассечением связочного аппарата только одной медиализации [51].

Многие специалисты проводили исследование среди прооперированных пациентов для получения отдалённых результатов оперативного лечения рецидивирующей нестабильности надколенника [52-54].

По данным исследований Авдеева А.И., Кузнецова И.А., Перетяки А.П., Салихова М.Р., Шулепова Д.А из ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» было замечено, что рецидив нестабильности надколенника наблюдался у группы пациентов, прооперированных методом Ямамото. Эта методика по сей день остаётся актуальной, но является малоэффективной из-за риска развития хронической нестабильности надколенника [55].

Некоторые авторы предложили способ, состоящий из формирования костных каналов внутреннего и наружного мыщелок бедра спереди с одномоментной фиксацией внутреннего и наружного лоскутов из сухожилия прямой мышцы бедра. По их мнению, данный метод позволяет обеспечить дополнительное натяжение стабилизаторов надколенника, что позволит улучшить функции коленного сустава [56].

Несмотря на существование большого количества методов оперативного лечения вывихов надколенника, начиная от классических оперативных вмешательств и заканчивая разнообразными модификациями и дополнениями, выбор хирургического лечения напрямую зависит от индивидуальной клинической картины пациента.