Анализ результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени при использовании комбинированного остеосинтеза

Лечение диафизарных переломов костей голени остаётся одной из актуальнейших проблем современной травматологии. Удельный вес переломов костей голени среди всех переломов длинных трубчатых костей составляет от 21,6 до 60 % [1, 3, 4, 6]. По направлению линии перелома самыми распространенными являются косые и винтообразные переломы [2, 3, 4]. Продолжительность временной нетрудоспособности больных с данной патологией занимает одно из первых мест и достигает 6 месяцев и более [3, 4]. Неудовлетворительные исходы оперативного лечения диафизарных переломов костей голени составляют от 5 до 25 % [2, 3]. За последние 10 лет тенденции к снижению этих показателей не отмечается, так как ни один из предложенных способов лечения не лишен недостатков.

В качестве примера одного из наиболее распространенных методов лечения косых и косо-спиральных переломов, пользовавшегося большой популярностью у травматологов из-за своей простоты и атравматичности, является остеосинтез кортикальными винтами. Однако использование при этом методе гипсовой повязки при- водило к резкому ограничению опорно-двигательной функции и увеличению периода реабилитации [2, 3].

Значительное повышение стабильности фиксации при использовании других методов погружного накостного и внутрикостного остеосинтеза приводит к повышению травматичности, существенно нарушает накостную или внутрикостную питающую сеть, в той или иной мере блокирует зону перелома, препятствуя динамическому процессу формирования полноценного костного регенерата, требует повторной травматичной операции по их извлечению [1, 2, 6].

Аппараты внешней фиксации занимают прочные позиции среди других средств фиксации, и интерес к ним не ослабевает. Предложение новых конструктивных решений свидетельствует о том, что лимит усовершенствований конструкций аппаратов не исчерпан [1, 2, 6, 7].

Целью данного исследования являлось совершенствование биомеханических условий лечения косых и косо-спиральных переломов голени, позволяющих улучшить результативность лечения данной категории больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу разработанной методики был положен тод лечения переломов путем открытой репозиции широко использующийся до настоящего времени ме- отломков и фиксации их кортикальными винтами. С учетом анатомо-физиологических особенностей голени применение такого способа репозиции и фиксации наиболее целесообразно. Доступ к большеберцовой кости осуществляется при минимальной травматиза-ции мягких тканей, что выгодно отличает его от других локализаций. Таким образом быстро достигается абсолютно точная репозиция, а удержание отломков в правильном положении осуществляется также самым простым и атравматичным способом - с помощью винтов. Однако прочность такой фиксации недостаточная и требует дополнительной внешней иммобилизации. Традиционно использующаяся гипсовая повязка не отвечает современным требованиям лечения переломов, поэтому этот недостаток нами полностью устраняется за счет использования вместо гипсовой иммобилизации так называемого модуля аппарата, т.е. наиболее простого и компактного аппарата внешней фиксации.

Аппарат включал минимальный набор элементов – внешнюю опору из двух полуколец, соединенных резьбовыми стержнями, и 5-ти дырчатых кронштейнов. В качестве погружных элементов использовали несколько вариантов спицевой и стержневой фиксации (рис. 1 и 2).

Клиническим исследованиям предшествовала серия биомеханических экспериментов. Для сравнения прочности различных видов фиксации были изучены 4 модели остеосинтеза косых переломов диафиза большеберцовой кости различными конструкциями. Остеосинтез проводили на свежих трупных костях и цилиндрических моделях из древесины дуба, имитирующих большеберцовую кость. Механические свойства моделей из дуба были наиболее сопоставимы с показателями нативной кости. Перелом имитировали косым распилом диафиза в средней трети под углом 60°. Деревянные образцы использовали с целью исключения погрешности в результатах испытаний и точного соблюдения одинаковых условий экспериментов, таких как механические параметры и размеры макетов кости, которые фиксировали различными вариантами конструкций внешней фиксации.

В качестве контрольных моделей остеосинтеза был принят погружной остеосинтез косого диафизарного перелома большеберцовой кости двумя стандартными кортикальными винтами диаметром 3,5 мм. В остальных моделях были использованы три различных варианта аппарата внешней фиксации в сочетании с остеосинтезом двумя аналогичными кортикальными винтами.

Полученные экспериментальные данные о прочности соединения костных фрагментов показали, что наиболее рациональным с точки зрения биомеханики является остеосинтез винтами с дополнительной внешней фиксацией модулем аппарата стержневого типа. При такой фиксации большеберцовая кость выдерживает до 66,4±5,2 кгс продольной нагрузки на сжатие (смещение до 50 мкм) и до 75,2±6,2 кгс при испытаниях на изгиб во фронтальной и сагиттальной плоскостях с последующим разрушением конструкции.

Рис. 1. Внешний вид аппарата внешней фиксации спи-        Рис. 2. Внешний вид аппарата внешней фиксации стержневого типа цевого типа

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические результаты применения предложенной нами методики комбинированного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени полностью подтвердили данные теоретических расчетов и экспериментальных исследований. Несмотря на уменьшение числа погружных элементов в модуле аппарата в два-три раза по сравнению со стандартной методикой Илизарова, во всех случаях нами были достигнуты точная репозиция и адекватная фиксация. Отсутствие вторичных смещений у больных в течение всего периода лечения в аппарате, а также отсутствие признаков угнетения процесса остеорепарации позволило нам сделать вывод о достаточной надежности фиксации отломков.

Минимальное количество погружных элементов в модуле аппарата в 2-3 раза уменьшило количество входных ворот, позволило избежать прошивания сгибательно-разгибательных мышечных групп. Это давало возможность беспрепятственно и безболезненно осуществлять движения в смежных с голенью суставах в полном объеме с первого дня после операции. Исполь- зование такого варианта комбинированного остеосинтеза обеспечивало наиболее совершенный способ фиксации с точки зрения биомеханики. Это обусловлено тем, что дополнительная фиксация отломков модулем аппарата внешней фиксации в отличие от иммобилизации гипсовой повязкой не допускает осевого, углового и ротационного смещения отломков при умеренной осевой нагрузке на конечность (до 15-20 кг) с первых дней после операции, а также любые физиологические движения в суставах конечностей. При этом на зону перелома воздействуют относительно небольшие смещающие усилия, которые полностью нейтрализуются фиксацией отломков кортикальными винтами, предотвращая травматизацию образующегося регенерата. В то же время, созданная фиксация является достаточно эластичной, а ранняя и значительная нагрузка на конечность в различных направлениях является мощным фактором для стимуляции сращения отломков и формирования полноценного костного регенерата без необходимости последующей его перестройки.

Таким образом, методика комбинированного остеосинтеза обеспечивает оптимизацию трех основных биомеханических принципов лечения переломов – репозиции, фиксации и функции конечности.

За период с 2004 по 2010 год под нашим наблюдением находилось 64 больных с диафизарными переломами голени, которым было проведено лечение по разработанной на кафедре травматологии и ортопедии СГМУ методике комбинированного остеосинтеза. Возраст больных составлял от 15 до 58 лет, из них 33 мужчины и 31 женщина. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения, оценку которых проводили по трехбалльной шкале оценок Любошица-Маттиса-Шварцберга [5]. Хорошие ближайшие результаты (на момент завершения амбулаторного лечения) достигнуты у 62 (96,8 %) больных, удовлетворительные – у 2 (3,2 %) больных. Удовлетворительная оценка была дана этим больным из-за того, что имело место неполное соблюдение методики амбулаторного лечения: у них отмечали при длительной ходьбе появление незначительной болезненности в конечности и легкой ее отечности. Умеренные контрактуры голеностопного сустава, не оказывающие заметного влияния на функцию конечности, отмечены у 4 больных. Незначительная атрофия мышц голени поврежденной конечности в отдалённом периоде отмечена у двух пациентов. Контрактур коленного сустава не отмечали. Неудовлетворительных результатов в исследуемой группе не наблюдалось, то есть у всех пациентов в конечном итоге была достигнута полная консолидация перелома и полное восстановление трудоспособности в достаточно короткие сроки: средний срок стационарного лечения составлял 12,4±3,2 дня. Средние сроки фиксации в аппарате составляли 48±9,5 дня. Средние сроки сращения – 56±10,2

дня. Средние сроки нетрудоспособности 78±12,4 дня.

Осложнения. В процессе лечения у 8 пациентов (12,5 %) отмечались случаи воспаления мягких тканей вокруг фиксаторов, которые чаще всего были связаны с нарушениями правил асептики пациентами на амбулаторном этапе. Во всех случаях эти явления купировались после проведения соответствующей терапии и не отразились на исходе лечения.

Отдалённые результаты лечения изучены у 58 больных из 64-х (90,6 %). При изучении отдаленных результатов в сроки от 6 месяцев до 3 лет отмечена положительная динамика с получением в 100 % случаев хороших результатов лечения.

Клинические примеры

Больной Ч., 29 лет, доставлен в травматологическое отделение 2 городской клинической больницы 09.10.2007 г. через 3 часа с момента травмы. Диагноз: закрытый оскольчатый косо-спиральный перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков. Скелетное вытяжение проводилось в течение 8 дней, смещение отломков устранить консервативно не удалось. На 8-е сутки выполнен комбинированный стабильный остеосинтез кортикальными винтами и модулем аппарата внешней фиксации стержневого типа на 3-х стержнях (2 –- в проксимальном и 1 в дистальном отломках). Репозиция достигнута на операционном столе. На 8-е сутки нагрузка на оперированную конечность достигала 1/3 веса больного. Через 10 суток, после снятия швов, пациент выписан на амбулаторное лечение. На ходьбу с тростью перешли к 30 дням после операции. Фиксация в аппарате 35 дней. Общий срок стационарного лечения 18 дней. Удаление шурупов выполнено через 8 месяцев с момента операции. Общий срок нетрудоспособности – 59 дней (рис. 3).

Рис. 3. Больной Ч., 29 лет: а – фото через 5 недель после операции, перед демонтажем модуля аппарата; рентгенограммы правой голени: б – в день травмы; в – после операции; г – через 5 месяцев после операции

Больная Щ., 27 лет, доставлена в травматологическое отделение 2-й городской клинической больницы 25.01.2003 г. через 2,5 часа с момента травмы. Диагноз: закрытый винтообразный перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением. Скелетное вытяжение проводилось в течение 6 дней, но смещение отломков устранить консервативно не удалось. На 6-е сутки выполнен комбинированный остеосинтез. Репозиция достигнута на операционном столе. Через 10 суток, после снятия швов, выписана на амбулаторное лечение. Фиксация в аппарате 39 дней. Общий срок стационарного лечения 16 дней. Из особенностей послеоперационного периода: на 8-е сутки после операции, в стационаре, имело место падение с нагрузкой на модуль внешней фиксации. Однако смещения отломков по данным рентгенографии не произошло. По- вторная госпитализация через 13 месяцев, выполнено удаление шурупов. Общий срок нетрудоспособности – 48 дней (рис. 4, 5).

Больная З., 24 года, доставлена в травматологическое отделение 2-й городской клинической больницы через 2,5 часа с момента травмы. Диагноз: закрытый винтообразный перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением. Скелетное вытяжение проводилось в течение 2 дней, но смещение отломков устранить консервативно не удалось. На 3-и сутки выполнен комбинированный остеосинтез с использованием 4-х стержней. Репозиция достигнута на операционном столе. Через 11 суток, после снятия швов, выписана на амбулаторное лечение. Фиксация в аппарате 48 дней. Общий срок стационарного лечения 13 дней.

Общий срок нетрудоспособности 66 дней (рис. 6, 7).

Рис. 4. Больная Щ., 27 лет: фото через 5,5 недель после операции, перед демонтажем модуля аппарата

Рис. 5. Рентгенограммы правой голени больной Щ., 27 лет: а – в день травмы; б – после операции; в – через 5,5 недели после операции

Рис. 6. Фото больной З., 24 года, через 6     Рис. 7. Рентгенограммы правой голени больной З., 37 лет: а – при поступлении; б – после недель после операции, перед демонта-     остеосинтеза; в – через 6 недель после операции жем модуля аппарата

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенная методика комбинированного остеосинтеза диафизарных переломов голени наиболее полно соответствует основным принципам биомеханической оптимальности репозиции, фиксации и функционального лечения для данного вида повреждений. Использование в качестве дополнительной иммобилизации модуля аппа- рата внешней фиксации позволяет сразу после операции полностью восстановить двигательную и опорную функции конечности. Методика комбинированного остеосинтеза и функционального лечения позволила в 1,5-1,8 раза сократить сроки восстановительного лечения по сравнению со среднестатистическими показателями.