Анализ результатов внутриаортальной баллонной контрпульсации при кардиогенном шоке у больных инфарктом миокарда

Кардиогенный шок (КШ) продолжает оставаться наиболее частой причиной госпитальной летальности при инфаркте миокарда (ИМ). Наиболее эффективным методом лечения ИМ, в том числе осложнившимся КШ, является чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии, но даже при ее выполнении летальность в этой группе больных превышает 50% [1]. Большие надежды в лече- нии КШ возлагались на внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК), которая улучшает показатели гемодинамики. Однако метаанализ, в котором проанализировано более 10 тыс. больных ИМ и КШ, показал, что проведение ВАБК ассоциируется с уменьшением 30-дневной летальности в группе больных с тромболизисом, увеличением летальности при первичном ЧКВ, а в общей группе – отсутствием пользы этого метода поддержки [2]. В большом рандомизированном исследовании IABP-SHOCK-II на фоне современной терапии

КШ при сравнении 301 пациента с ВАБК и 299 пациентов контрольной группы различий в исходах заболевания (летальность, рецидивы ИМ, повторная реваскуляризация, инсульты) не обнаружено [3]. Поэтому в настоящее время ВАБК не рекомендуется в качестве рутинной практики [4, 5]. Однако в исследовании IABP-SHOCK-II почти половина больных (42,2 и 47,8% в основной и контрольной группах соответственно) до рандомизации были подвергнуты сердечно-легочной реанимации. Такая большая доля реанимационных мероприятий не характерна для рутинной практики. Кроме этого, при рандомизации только 89,7 и 89,9% пациентов получали терапию катехоламинами, из чего следует, что более чем 10% пациентов с КШ в этом исследовании инотропная поддержка не потребовалась. При этом среднее систолическое артериальное давление (АД) в исследуемых группах при рандомизации составило 89 и 90 мм рт. ст. с максимальным разбросом до 107 и 109 мм рт. ст. Таким образом, возникают сомнения относительно верификации диагноза КШ в этом исследовании и, соответственно, сделанных выводов. Поэтому сохраняет свою актуальность задача поиска клинических ситуаций и групп пациентов с целью персонификации лечения, у которых ВАБК может быть эффективной. Одно из направлений этого поиска – анализ клинической практики, в которой ВАБК продолжает использоваться, несмотря на изменения в клинических рекомендациях.

Цель работы: составить клинико-инструментальный портрет пациентов и оценить результаты лечения больных с ИМ, осложненным развитием КШ, которым проводилась ВАБК.

Материал и методы

Проведено одноцентровое регистровое наблюдательное исследование. В исследование включались больные, последовательно поступившие в НИИ кардиологии Томского НИМЦ с 1.01.2020 по 31.12.2021 гг., у которых на момент поступления был диагностирован ИМ, осложнившийся КШ, которым экстренно была начата ВАБК и у которых была достигнута реперфузия в инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА). Диагноз ИМ устанавливался согласно 4-му универсальному определению ИМ [6]. Диагноз КШ устанавливался согласно критериям, принятым в исследовании IABP-SHOCK-II [2]: 1. Систолическое АД < 90 мм рт. ст. в течение > 30 мин или необходимость инфузии вазопрессоров или инотропов для достижения АД ≥ 90 мм рт. ст. 2. Отек легких или повышение давления заклинивания в капиллярах легочной артерии > 18 мм рт. ст. 3. Сниженный сердечный индекс: < 1,8 л/мин/м2 без поддержки или 2,0–2,2 л/мин/м2 с поддержкой гемодинамики. 4. Как минимум, один из следующих признаков гипоперфузии органов: a) нарушение сознания; b) периферические признаки нарушения микроциркуляции: бледность, цианоз, похолодание кожных покровов, липкий холодный пот; c) олигоурия < 30 мл/ч; d) лактат сыворотки > 2,0 ммоль/л.

Согласно этим критериям в анализ были включены 23 пациента. По новой классификации SCAI 2019 г. (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) у всех больных КШ соответствовал, как минимум, стадии С классический шок [7, 8]. С целью оценки эффективности ВАБК в зависимости от времени ее начала больные ретроспективно были разделены на две группы: до и после выполнения ЧКВ. Для создания базы данных использо- вался табличный процессор Microsoft Exсel. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ STATISTICA 10.0. Результаты представлены в виде абсолютных, относительных и средних значений. Сравнение групп проводили с использованием U-критерия Манна – Уитни и двустороннего точного теста Фишера. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

В 2020–2021 гг. в отделении неотложной кардиологии прошли лечение 1879 больных с ИМ, у 287 из них (15%) был диагностирован КШ. Госпитальная летальность среди этих пациентов составила 55% (159 случаев). Таким образом, 23 пациента, которым при поступлении был установлен ВАБК, составляют 8% от всех случаев КШ. Основным показанием для установки ВАБК было систолическое АД < 90 мм рт. ст. в течение > 30 мин или необходимость инфузии вазопрессоров или инотропов для достижения АД ≥ 90 мм рт. ст., т. е. все пациенты получали норадреналин и/или допамин, при этом показатель VIS (vasoactive inotropic score, вазоактивный инотропный индекс) [9] достиг 35 Ед. (таблица). Средний возраст пациентов составил 79 лет, т. е. это были пациенты пожилого и старческого возраста. Мужчин и женщин было примерно поровну. Абсолютное большинство (78,2%) имели постинфарктный кардиосклероз, 86,9% гипертоническую болезнь, треть – сахарный диабет, почти половина – ожирение, У большинства из этих пациентов (73,9%) был ИМ с подъемом сегмента ST, у остальных – без подъема сегмента ST. 60,9% больных имели переднюю локализацию ИМ, остальные – нижнюю. Время боль-дверь, т. е. от начала ангинозного приступа до поступления составило в среднем 223 мин, т. е. 3,7 ч. У большинства (65,2%) при поступлении уже был повышен уровень тропонина I. У всех пациентов был повышен лактат крови, что подтверждает наличие КШ. У всех больных показатели гемоглобина и центрального венозного давления были в пределах нормальных значений, что исключает наличие гиповолемического/геморраги-ческого шока. Тромболизис на догоспитальном этапе был проведен в 9 (39%) случаях. Всем больным проводилась экстренная инвазивная коронарная ангиография (иКАГ), поэтому эффективность тромболизиса можно было оценить прямым методом: она составила 55% (частота достижения TIMI-2-3). У большинства больных ( n = 22) было выполнено стентирование инфаркт-связан-ной коронарной артерии (ИСКА). У одного больного на фоне многососудистого поражения коронарного русла сохранялся кровоток TIMI-3 по предполагаемой ИСКА, и риск вмешательства был расценен как более высокий, чем консервативная терапия. ВАБК продолжалась в среднем 52,5 ч, летальность составила 69,5%. Все летальные исходы произошли в результате прогрессирования КШ.

Затем ретроспективно больные были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли пациенты, которым ВАБК была установлена до ЧКВ (13 больных), во 2-й группе ВАБК была начата после ЧКВ (10 больных). Учитывая отсутствие императивных рекомендаций по проведению ВАБК, решение о выборе очередности ВАБК и ЧКВ принимали дежурный реаниматолог-анестезиолог и рент-ген-эндоваскулярный хирург индивидуально в каждой клинической ситуации.

Таблица. Клинико-анамнестические характеристики групп пациентов с инфарктом миокарда и кардиогенным шоком Table. Clinical and anamnestic data of patients with myocardial infarction and cardiogenic shock

По основным исходным клинико-анамнестическим характеристикам, уровню вазоактивной поддержки, распространенности поражения коронарных артерий, по данным КАГ, степени кровотока по ИСКА до и после ЧКВ и исходам заболевания группы между собой статистически значимо не различались, но при этом обращает на себя внимание тот факт, что больные группы ВАБК до ЧКВ были моложе, имели более низкий уровень тропо- нина при поступлении, им чаще проводился тромболизис на догоспитальном этапе, у них чаще было достижение коронарной реперфузии TIMI-2-3 на момент иКАГ и, как результат, ниже летальность. Время дверь-баллон, т. е. время от поступления до стентирования инфаркт-свя-занной коронарной артерии в 1-й группе было на 12 мин больше, чем во 2-й, хотя это различие также не достигло статистической значимости.

Обсуждение

Согласно результатам анализа, больные с ИМ и КШ, которым устанавливался ВАБК, – это пациенты пожилого и старческого возраста с большим количеством комор-бидных заболеваний, зарегистрированная летальность (69,5%) соответствует данным литературы. Эта цифра даже превышает летальность среди всех больных с КШ в нашем отделении (55%). При этом необходимо учитывать, что группа без ВАБК включает пациентов, поступающих в агональном состоянии, когда никакие высокие технологии не успевают быть применены, и случаи с тяжелыми коморбидными заболеваниями, обусловливающими смешанный характер шока (кровотечения, пневмонии, сепсис и др.). Поэтому прямое сравнение этих пациентов некорректно, но в любом случае данных за клиническую эффективность ВАБК при таком анализе не получено.

Но при делении больных на группы в зависимости от времени установки ВАБК вопрос об эффективности/ неэффективности ВАБК менее однозначен: в группе с установкой ВАБК до ЧКВ летальность недостоверно, но значительно ниже, чем в группе с установкой ВАБК после ЧКВ. Согласно клиническим рекомендациям, больным ИМ и с нестабильной гемодинамикой/КШ показано экстренное ЧКВ. Поэтому при госпитализации такого больного возникает дилемма: сразу выполнять ЧКВ или сначала установить ВАБК для улучшения гемодинамики? Установка ВАБК требует времени, соответственно, коронарная реперфузия задерживается. Учитывая, что рутинное применение ВАБК не рекомендовано, логично сначала выполнить ЧКВ и только потом решать вопрос о ВАБК. Всегда есть надежда, что успешная коронарная реперфузия обеспечит стабилизацию или хотя бы улучшение центральной гемодинамики, и вопрос об установке ВАБК может быть снят. Но согласно результатам нашего наблюдательного исследования, если после ЧКВ сохраняется потребность в механической поддержке кровообращения, установка ВАБК в это время оказывается малоэффективной, и почти все пациенты погибают. Напротив, если сначала начать ВАБК и на этом фоне выполнять ЧКВ, появляется шанс на благоприятный исход. И это происходит, несмотря на то, что предварительная