Анализ риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Госпитальная среда является одной из наиболее благоприятных для колонизации воздуха и объектов окружающей среды условнопатогенными и патогенными микроорганизмами [10, 11]. Воздушно-капельным, контактнобытовым и фекально-оральным механизмами и путями от пациентов в среду медицинских организаций попадают возбудители инфекционных заболеваний [10]. Скопление и циркуляция микроорганизмов в воздухе и на предметах медицинских учреждений могут впоследствии стать источником возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [1, 3, 10, 13].

Согласно данным последних лет, в структуре возбудителей ИСМП бактериальной природы преобладает условно-патогенная, редко патогенная микрофлора. В литературе чаще

других упоминаются грамположительная флора рода Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Bacillus, Clostridium [5, 6, 8, 11, 13, 14], грамотрицательная флора семейства Entero-bacteriacea , неферментирующие бактерии рода Pseudomonas, Acinetobacter [4, 7, 11, 12, 15–17], дрожжеподобные и плесневые грибы [13] и вирусы, в частности, вирусы гепатитов В, С, D, норовирусы, респираторно-синтици-альные вирусы, риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, энтеровирусы и другие [9, 10]. Современная российская нормативно-методическая база не регламентирует содержание вышеуказанных видов микроорганизмов действующими санитарными правилами и нормативами. В методических указаниях не прописаны методы выделения и идентификации некоторых видов возбудителей внутрибольничных инфекций из объектов окружающей среды. Вместе с тем воздух в медицинских организациях, который в соответствии с санитарными правилами и нормами 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» соответствует нормам, может быть обсеменен возбудителями ИСМП в количествах, не достигающих предельно допустимых значений.

Цель исследования – оценить риск развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в помещениях, где пробы воздуха соответствуют и не соответствуют нормативам по микробиологическим показателям.

Материалы и методы. Отбор проб воздуха ( n = 44) был произведен с января по декабрь 2016 г. до и во время работы в соответствии с МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях». В процедурных и манипуляционных кабинетах определялись общая бактериальная обсемененность воздуха или общее микробное число (ОМЧ). Полученные значения ОМЧ воздуха были сравнены со значениями, установленными в приложении 3 СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Полная идентификация микроорганизмов до вида проведена с использованием современных хромогенных питательных сред производства Индии и Испании, биохимических тестов производства Чехии и Франции c применением анализатора Multiscan.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с применением методов параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel. При нормальном распределении значений для равномерных рядов выборочной совокупности для оценки количества микроорганизмов в 1 м³ воздуха были определены средние величины ( М ) и стандартная ошибка средней ( m ), достоверность различий которых оценивалась по критерию Стьюдента ( t ). При отсутствии действия закона нормальности распределения, учитывая малую выборку исследования ( n < 30), для сравнения распространенности различных видов микроорганизмов в воздухе был применен критерий Манна–Уитни ( U ). Различия считались достоверными при уровне значимости p < 0,05.

По результатам ранее проведенных исследований установлена прямая корреляция общей обсемененности воздуха и показателей заболеваемости ИСМП у пациентов медицинских учреждений Республики Татарстан [2]. В связи с этим вероятность (риск) развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, установлена на основе расчета показателя относительного риска ( RR ) и отношения шансов ( OR ).

Результаты и их обсуждение. По результатам углубленного микробиологического исследования воздуха и смывов установлено, что 27,3 % проб не соответствовали санитарногигиеническим нормативам. Так, среднее значение ОМЧ в нестандартных пробах (не соответствующих санитарно-гигиеническим нормам), составляло 400,0 ± 85,2 КОЕ/см³; среднее значение ОМЧ в стандартных пробах (соответствующих нормативам) – 115,0 ± 27,9 КОЕ/см³. Вместе с тем достоверных отличий по уровню ОМЧ выявлено не было.

Полная идентификация микроорганизмов показала широкое видовое разнообразие выделенных культур в исследуемых пробах (рисунок). При этом установлено, что в пробах воздуха, соответствующих санитарно-гигиеническим нормативам, отмечено более широкое видовое разнообразие микроорганизмов. Так, в нестандартных пробах выявлялись бактерии 3 семейств, 4 родов и 7 видов; в пробах, соответствующих нормативам, – 7 семейств, 9 родов, 12 видов. Для оценки риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, от различных родов микроорганизмов сравнивались показатели распространенности

Рис. Обсемененность микроорганизмами проб воздуха помещений медицинской организации (%)

бактерий и грибов в помещениях, где пробы воздуха соответствовали и не соответствовали санитарно-гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям.

Сравнивая показатели обсемененности воздуха в стандартных и нестандартных пробах, отмечены статистически достоверные различия по среднему значению стафилококков (20,4 ± 6,1 % и 38,6 ± 7,4 % соответственно, p <0,05) и микрококков (47,5 ± 7,6 % и 26,0 ± 6,8 %, p <0,05). Сравнительная оценка показателей обсе-мененности воздуха стафилококками по видам не выявила статистически достоверных различий.

Обращает на себя внимание тот факт, что в подготовленных помещениях перевязочной хирургического отделения, операционного блока отделения гнойной хирургии, малой операционной, манипуляционной женской консультации, из воздуха «чистых» помещений выделялись: в количествах от 5 до 100 КОЕ/см3 Micrococcus spp., в том числе Kocuria kristinae (12,5 ± 5,0 %); в количестве от 5 до 80 КОЕ/см3 -Staphylococcus различных видов (267,0 ± 32,2 % и 150,0 ± 13,2 % соответственно, учитывая наличие в одной пробе двух видов стафилококков и более); в количестве 10 КОЕ/см3 - Stenotro-phamonas maltophilia (25,0 ± 6,6 %); в количестве 30 КОЕ/см3 - Acinetobacter calcoaceticus (12,5 ± 5,0 %); в количестве 30 КОЕ/см3 - Neisseria flava (12,5 ± 5,0 %). Также в количестве от 20 до 340 КОЕ/см3 обнаружены плесневые гри бы различных видов (50,0 ± 7,6 %). Все это способно вызвать инфекционные и аллергические заболевания [1, 7, 13, 16].

Во время работы с пациентом в различных помещениях больницы, таких как: операционный блок, палата интенсивной терапии и реанимация, операционная поликлиники, а также хирургический кабинет - в воздухе, соответствующем санитарно-гигиеническим нормативам по уровню ОМЧ, обнаружили Staphylococcus различных видов (16 случаев), Streptococcus spp. (4); Stenotrophamonas maltophilia (4); Macrococcus bovicus (2); Pausterella pneumotropica (2) и плесневые грибы (4) [6].

При расчете показателей риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, установлено, что вероятность контаминации стафилококками в помещениях, где пробы воздуха не соответствуют санитарно-гигиеническим нормативам, выше, чем в помещениях, где воздух принят «относительно чистым». Это соответствует полученным раннее данным и утвержденным в санитарных правилах нормативным значениям. Так, вероятность развития ИСМП от S. saprophythicus , S. haemolithycus , S. epidermidis в «заразных» помещениях выше, чем в «чистых», о чем свидетельствуют значения RR = 2,1 (ДИ 0,8-4,2) и OR = 3,6 (ДИ 0,7-18,0).

Сохраняется высокая вероятность развития инфекционного процесса от микрококков и в помещениях с высокими требованиями к качеству воздуха. Так, до начала работы с пациентом в перевязочной хирургического отделения и в помещении малой операционной, где пробы воздуха соответствовали санитарно-гигиеническим нормативам, риск развития ИСМП от Micrococcus spp. составил RR = 1,2 (ДИ 0,4–3,1) и OR = 1,3 (ДИ 0,3–6,3). Такое же соотношение риска было установлено и во время работы в операционном блоке, в палате отделения реанимации, в операционной отделения поликлиники.

О более высоком риске заражения в «чистых» помещениях также свидетельствует наличие высокой обсемененности воздуха Stenotro-phamonas maltophilia и Acinetobacter calcoaceti-cus. Наличие этих бактерий было зафиксировано до начала работы в относительно безопасной воздушной среде подготовленных к работе помещений – манипуляционной женской консультации и хирургического кабинета. О высокой вероятности заражения ИСМП, вызванных грибами – микромицетами, свидетельствует наличие плесневых грибов в воздушной среде прививочного кабинета до начала работы, что может быть связано как с отсутствием проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий, так и неэффективности дезинфекции [1, 3].

Выводы. Относительный риск развития ИСМП от Staphylococcus spp. в помещениях, где пробы воздуха не соответствуют санитарногигиеническим нормативам, выше, чем в «чистых помещениях» ( RR = 2,1 (ДИ 0,8–4,2) и OR = 3,6 (ДИ 0,7–18,0).

Отмечены опасные тенденции к формированию риска развития ИСМП от Micrococcus spp . как в «чистых» помещениях, так и в помещениях, где пробы воздуха не соответствуют санитарно-гигиеническим нормативам ( RR = 1,2 (ДИ 0,4–3,1) и OR = 1,3 (ДИ 0,3–6,3)).

Относительный риск развития ИСМП от плесневых грибов высок и в помещениях с безопасным воздухом, и в помещениях, где воздух не соответствует требованиям санитарных правил и норм ( RR = 0,5 (ДИ 1,0–1,94), OR = 0,1 (ДИ 0,7–4,5)).

Полученные результаты диктуют необходимость доработки существующих гигиенических нормативов и применения дезинфицирующих средств нового поколения.