Анализ риска тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов в раннем послеоперационном периоде у пациентов пожилого возраста

Ежегодно в мире выполняется более 1,5 миллиона операций по эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей [7, 18], при этом потребность в них неуклонно растает. Реконструктивные операции такого рода отличаются травматичностью, высоким риском развития массивной кровопотери, жировой эмболии и тромбоэмболии, которые являются серьезными осложнениями, особенно у пожилых больных [4, 9]. В свою очередь, особенности стареющего организма, проявляющиеся морфологическими, метаболическими и структурными изменениями различных органов и систем, определяют пониженный уровень функциональных резервов и адаптационных возможностей. Присущие пожилым больным сопутствующая соматическая патология значительно увеличивает операционно-анестезиологический риск и количество осложнений (Дорожко И.Г., 2001 г., B.C. Савельева и др, 2001 г.). Одним из наиболее частых осложнений у данного контингента больных является тромбоэмболия глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и легочной артерии (ТЭЛА). По данным ряда авторов [5, 6, 14], частота данных осложнений при отсутствии или недостаточной профилактике достигает от 3.4% до 60%. МакЭвой и соавторы (McEvoy M.D., 2001) указывают, что тромбозы глубоких вен являются наиболее распространенной причиной заболеваемости и смертности у пациентов пожило- го возраста. Савельев с соавторами (2001г.) сообщают, что доля венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) достигает 24% среди причин послеоперационной летальности у ортопедических больных даже более молодого возраста. Большое значение имеют также последствия тромбоза проксимальных отделов вен нижних конечностей, который без лечения через 3 года в 35%-70 %, а через 5-10 лет - в 49%-100% случаев ведет к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитической болезни [8].

Патогенез тромбоза вен хорошо изучен. Он складывается из участия как местных, так и общих факторов, которые, взаимодействуя друг с другом, ведут к образованию тромба. К местным факторам относят изменения сосудистой стенки, замедление и нарушение тока крови, к общим факторам — нарушение равновесия свертывающей и противосвертывающей систем крови и изменение ее качества при патологических состояниях.

Как показали наши наблюдения, наличие одного из тромбогенных факторов, будь то повреждение интимы сосуда, нарушение ламинарного тока крови или дисбаланс в свертывающей системе, необязательно приводят к внутрисосудистому формированию кровяных сгустков. В отличие от этого, длительная компрессия оперируемой конечности, сопровождаемая повреждением венозной стенки, способствует формирования тромба. Более того, в этих условиях даже неповрежденный эндотелий может проявлять про-тромботическую активность, продуцируя тканевой фактор, фактор Виллибрандта, фибронектин и другие активаторы прокоагуляции и молекул клеточной адгезии [1, 3, 15].

При операциях эндопротезирования может развиться стаз в микроциркуляторном русле оперируемой конечности, что повышает риск тромбоза [10, 14]. Тем не менее, стаз как самостоятельный фактор не является достаточным условием для развития тромбоза, особенно при отсутствии в крови повышенного количества прокоагулянтов (Хорев Н.Г., 2010 г.; Thomas D.P., et al.1983.). Главным фактором, определяющим развитие большинства острых венозных тромбозов, является дисбаланс в свертывающей системе (Тихилов Р.М., 2006; Bauer K.A., et.al.2001; Meissner M.H., et.al.2007).

По нашим данным, подтвержденными другими авторами (Morlock M., 2014, и др.) одним из основных факторов риска тромбоэмболических осложнений является повышенная массы тела. Риск тромбозов у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 40 увеличивается вдвое [2, 16], что связано с дисбалансом функции органов внутренней секреции, особенно у пожилых пациентов (Алабут А.В., 2014; Ташкинов Н.В., 2007; Шрейберг К.А., 2009).

В ортопедической литературе дебатируется вопрос о превалировании постоперационных тромбозов вен в зависимости от того, какой сустав подвергается эндопроте- зированию – коленный или тазобедренный (Грицюк А.А., 2014; Копенкин С.С., 2013; Крапивин М.Ю., 2013). По нашему мнеию, немалое значение имеет суммарная масса ткани, подверженная длительной гипоксии в течении операциии. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациента с избыточной массой тела и обилием подкожной жировой ткани имеет больше шансов завершиться постоперационным тромбозом, чем эндопротезирование коленного сустава у худого пациента (Hothan A., 2013).

Учитывая все вышесказанное, нами были изучены причины возникновения тромбозов при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов у пожилых пациентов с гон- или коксартрозом четвертой стадии по классификации Келлгрена-Лоуренса(1957г.).

Целью работы является разработка методов профилактики и лечения тромботических осложнений при эндопротезировании крупных суставов у пациентов пожилого возраста.

Материалы и методы

С январь 2014 года по апрель 2014 года на базе ортопедического отделения №1 ФГАУ «ЛРЦ» у пациентов в возрасте от 60 до 90 лет (средний возраст 67,4) выполнено 141 операция эндопротезирования коленного (n=78) и тазобедренного (n=63) суставов. Ко всем пациентам применялся общепризнанный, достаточно эффективный профилактический антитромботический медикаментозный комплекс [2, 8, 11–13, 17].

В ходе предоперационной подготовки основное внимание уделялось оценке коагуляционных факторов риска (инсульты, ТЭЛА или ТГВ в анамнезе, терапия эстрогенами, наличие вредных привычек и т.д.). Для профилактики тромботических осложнений был использован комплекс препаратов, включающих низкомолекулярный гепарин, ингибиторы 10-го фактора, ингибиторы тромбина и антагонисты витамина К. С этой же целью во время операции осуществлялось восстановление ОЦК и нормализация гемодинамики.

Из немедикаментозных средств профилактики тромбозов важное значение уменьшиние травматичности и продолжительности операции, снижение кровопотери за счет статической эластичной компрессии, а также раннюю активизацию пациентов.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством на здоровую ногу надевался компрессионный чулок. Во всех случаях использовались подогреваемые операционные столы и теплые растворы для инфузий, что препятствует стазу крови в периферических сосудах.

Для уменьшения риска тромбоэмболических осложнений в 97 % случаев применялась пролонгированная эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства, в 3% случаев - эндотрахеальный наркоз. Так эпидуральная аналгезия регулирует коагуляционный гемостаз за счет активации нескольких механизмов: блокады симпатической иннервации, устранением гиперкоагуляции и путем гипокоагулянтного действия анестетика, попавшего в системный кровоток (Явелов И.С., 2000г.). Все операции выполнены без жгута. Средняя кровопотеря составила 200 мл (при n=141). Длительность операции составила в среднем 42,2 минуты (при n=141). В исключительных случаях, при удлинении времени вмешательства, использовалась одна доза нефракционированного гепарина интраоперационно для уменьшения вероятности ТГВ.

После хирургического вмешательства на оперированную ногу надевался компрессионый трикотаж. В раннем послеоперационном периоде пациентам проводился мониторинг в условиях отделения интенсивной терапии. При появлении чувствительности в ногах, примерно через 6-8 часов после спинальной анестезии, непосредственно в отделении реанимации пациенты активизировались под контролем методиста лечебной физкультуры. Через 12-16 часов после операции для исследовалась тромбогенность крови.

Разработанная нами методика послеоперационной профилактики включала, во-первых, механическую компрессию у всех больных (эластичное бинтование, компрессионный трикотаж или прерывистая пневматическая компрессия), во-вторых, фармакологическую терапию в виде НМГ (надропарин 0,6, цибор 3500 Ед) или ривароксабана 10 мг, в-третьих, физиотерапевтическое лечение (электромиостимуляцию мышц оперированной конечности).

Ежедневно со всеми пациентами проводились индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой.

Длительность приема антикоагулянтов варьировала от 2-х до 4-х недель, и заканчивалась после восстановления функции конечности и возвращения к повседневной активности.

На следующий день после операции выполнялось ультразвуковое сканирование (УЗАС) нижних конечностей и мониторинг флеболога.

Результаты

Случаев ТЭЛА на нашем клиническом материале не было.

По данным ультразвуковой диагностики, из 141 пациента у 12 (8.5% от общего числа) выявлены следующие тромботические осложнения:

• 1.    Острый окклюзионный тромбоз мышечно-венозного синуса икроножной мышцы - у 8 больных;

• 2.    Неокклюзивный тромбоз задней большеберцовой вены - у 1 больного;

• 3.    Острый окклюзивный тромбоз задней большеберцовой вены - у 1 больного;

• 4.    Флотирующий тромбоз подкожной бедренной вены -у 1 больного;

• 5.    Неокклюзивный тромбоз глубокой вены бедра, окклюзивный тромбоз нескольких мышечно-венозных синусов голени - у 1 больного.

Следует отметить, что у 10 данных больных (7% от общего количества) был диагностирован острый окклюзивный тромбоз малого мышечно-венозного синуса икроножной мышцы оперированной конечности. 7 пациентам была срочно инициирована индивидуальная коррекция антикоагулянтной терапии совместно с флебологом.

У 3-х больных в связи с возникновением послеоперационной гематомы и высоким риском геморрагических местных осложнений, усиление антикоагулянтной терапии было невозможно и продолжалась ранее назначенная.

У остальных 2-х пациентов (1.41% от общего числа) был диагностирован тромбоз глубоких вен, по поводу чего в первые сутки после операции одному из них (с ИМТ 36,3) установлен кава-фильтр, а второму (с ИМТ 36,8) была перевязана поверхностная вена бедра.

Следует подчеркнуть, что у всех пациентов с тромбоэмболическими осложнениями были тяжелые соматические заболевания. Так, все они страдали ишемической болезнью сердца, гипертоничнская болезнь диагностирована у 10, нарушение ритма сердца- у 6, варикозноек расширение вен нижних конечностей – у 4, сахарный диабет 2 типа - у 3, патология щитовидной железы – у 3 человек.

У 10 из 12 пациентов с осложнением ИМТ был более 30. Хотелось бы отметить, что, несмотря на то, что 9 из 12 пациентов с тромбозами была выполнена тотальная артропластика коленного сустава, осложнения, требующие немедленного хирургического решения, имелись именно после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Данные статистических исследований представлены в таблицах 1 и 2. При этом сравнивались две группы больных, в которых 1-я группа – это пациенты с вышеописанными тромботическими осложнениями, 2-я группа контрольная – группа сравнения; включающая пациентов без тромботических осложнений, выбранные в случайном порядке из 129 остальных пациентов.

Из представленных в таблице 1 данных следует, что возраст и величина интраоперационной кровопотери в сравниваемых группах не имеют достоверно значимых статистических величин, а потому не могут отражать взаимосвязи с частотой ранних постоперационных тромбозов. Значимыми оказались продолжительность операции и вес пациентов.

Длительная компрессия оперируемой конечности и замедление кровотока в ее микроциркуляторном русле увеличивает вероятность глубокой гипоксии тканей и выброса тромбогенных факторов в локальный кровоток при посткомпрессионной реперфузии ее сосудов.

Данные таблицы 2 свидетельствуют, что используемые нами показатели свертывания крови не выявили достовер-

Зависимость тромботических осложнений от ряда соматических и ятрогенных факторов

Таблица 1

Группы больных	Возраст, лет	Вес, кг	Время операции, мин	Кровопотеря, мл
1 группа пациентов с тромомботическими осложнениями M±m, n=12	65,8±5,1	87,17±12,3	55,8±14,12	163,6±67,4
II группа без тромботических осложнений M±m, n=12	68,8±4,6	67±7,1	37,5±13,9	145,5±82,0
Достоверность (P)	0,16	0,002	0,002	0,5

Зависимость тромботических осложнений от показателей свертываемости крови

Таблица 2

Группы больных	Фибриноген, г/л	Протромбин, %	Тромбиновое время, с	МНО	АЧТВ, с
I группа пациентов с тромботическими осложнениями M±m, n=12	4,71±14	66±17,2	12,3±1,4	1,26±0,27	31,6±4,5
II группа без тромботических осложнений M±m, n=12	4,36±1,3	62,8±11,6	13,04±1,9	1,22±0,14	33±3,01
Достоверность (P)	0,56	0,75	0,24	0,67	0,39

ных различий между сравниваемыми группами и оказались не информативными для прогнозирования возможности тромбоза вен в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие достоверных методик определения прогноза возможного тромбоза делает невозможным осуществления своевременных полноценных профилактических мероприятий, позволяющих снизить летальность.

Выводы

• 1.    Решающими факторами в развитии тромбозов вен оперируемой конечности являются продолжительность операции и избыточный вес пациентов;

• 2.    Всем больным после эндопротезирования в раннем послеоперационном периоде необходимо проведения УЗАС вен нижних конечностей с целью своевременной диагностики тромбозов;

• 3.    Предрасполагающим фактором к возникновению тромбоэмболических осложнений у пожилых является сопутствующая соматическая, главным образом, сердечнососудистая патология;

• 4.    Тромботические осложнения требуют коррекции антикоагулянтной терапии и в показанных случаях проведения срочного оперативного лечения;

• 5.    Показатели свертываемости крови не позволяют достоверно определить вероятность возникновения тромбоза;

• 6.    Необходимо продолжить поиск новых методик, позволяющих прогнозировать возможность тромботических осложнений.