Анализ смертельных отравлений наркотическими средствами группы опия в г. Красноярске

Н аркотические средства - вещества синтетического или естественного происхождения, лекарственные препараты, растения, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации в соответствии с законодательством и международными договорами Российской Федерации, в том числе Конвенцией о наркотических средствах 1961 г.

Опиаты - вещества, близкие по своей химической структуре к морфину. В соответствии с этой классификацией к группе опиатов относят морфин, кодеин, этилморфин, а также полусинтетичес-кий аналог - героин (диацетилморфин) и его основной метаболит - 6-моноаце-тилморфин. Опиоиды - вещества, схожие с морфином по фармакологическому действию.

Особенностью действия наркотических веществ является формирование пристрастия с возникновением психической (осознаваемой или неосознаваемой потребности в употреблении психоактивного ве- шества) и физической (состояния, при котором в ответ на отмену наркотика развивается абстинентный синдром) зависимости.

Отличительной чертой современного оборота наркотических средств в России является расширение их ассортимента вследствие появления многочисленных легальных лекарственных средств.1

По данным ООН, количество употреблявших наркотики граждан России в 2009 г. составляло до 2,5 млн. человек. Россия занимает первое место среди стран мира по потреблению героина, на ее долю приходится 21% от производимого в мире героина и 5% от опиум содержаших наркотиков.2

Число наркозависимых в Красноярском крае также не уменьшилось, а предрасположенных к употреблению наркотиков оказалось в пять-шесть раз больше, чем значилось по официальным данным, - 12,5 тыс.3

В последнее десятилетие, говоря о наркомании, специалисты имеют в виду опийную наркоманию, в частности немедицинское применение героина.

На сегодняшний день из наркотических вешеств наибольшее значение для судебно-медицинской экспертизы имеют опиаты.4

Ключевым моментом диагностики смертельных отравлений остается результат судебно-химического определения продуктов метаболизма химического вешества в тканях и органах. Для целей судебно-медицинской экспертизы важное значение имеет систематизация клинических и морфологических проявлений отравлений опиатами, основу которой может составить группировка клинических и морфологических признаков отравления в соответствии с величиной концентрации обшего морфина в крови пострадавших.5

Объектом исследования выбран морфин, так как анализ данных литературы показывает, что преимушественным ана-литом при судебно-химических и химико-токсикологических исследованиях крови в связи с отравлениями опиатами является прежде всего морфин, определяемый в виде обшего морфина. Определение обшего морфина наиболее объективно отражает действительный уровень концентрации опиатов в трупном материале в сравнении с выявлением свободных неконъюгированных форм морфина, для этого требуется использование специальной методики.6

Основные пути метаболизма морфина - конъюгирование с глюкуроновой и серной кислотами с образованием морфин-3 и морфин-6-глюкуронидов, а также 6- и 3-сульфатных конъюгатов. В процессе реакций N-деметилирования образуется норморфин, 3-О-метилирова-ния - кодеин, N-окисления - N-оксид

(рис.1).

После парентерального введения до 85-90% вводимой дозы морфина выделяется с мочой за 24 часа, при этом 212% выделяются в виде свободного морфина, 65-70% - в виде морфин-3 и морфин-6-глюкуронидов, до 10% - сульфатных конъюгатов, 1% - норморфина и 3% - норморфина-глюкуронида.

Рис. 1. Схема метаболизма опиатов

• 1.    Вестник Сибирского юридического института МВД России —        ;

Острые отравления наркотическими веществами возникают в результате случайной или преднамеренной передозировки при наркотизме (наркотизации) или наркомании и токсикомании. Острое отравление опиатами развивается в результате передозировки препаратов опия -случайной, а также вследствие преднамеренных суицидальных или криминальных действий.7

Целью исследования являлся анализ данных отдела экспертизы трупов ККБСМЭ о смертельных отравлениях препаратами группы опия за 2005-2009 гг. с целью выявления наиболее подверженных этому пристрастию групп, определения динамики смертельных отравлений опиатами.

В ходе исследования решались следующие задачи:

• 1)    провести эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами - опиатами в Красноярске за 2005-2009 гг., определив и проанализировав их структуру, количественные показатели, динамику и тенденции распространения;

• 2)    оценить токсикологические данные погибших от интоксикаций опиатами с учетом пола, возраста, сопутствующего алкогольного опьянения и других показателей;

• 3)    дать сравнительную оценку структуры потребителей наркотических средств, употребляемых веществ.

Объектами исследования являлись биологические жидкости (кровь, моча, желчь), в отдельных случаях - органы и ткани (головной мозг, селезенка), отобранные в соответствии с требованиями приказа МЗиСР РФ от 24 апреля 2003 г. №161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».

Пробоподготовка объектов - жидкость-жидкостная экстракция после кислотного гидролиза.8

Обнаружение и количественное определение алкалоидов опия в биологичес ких жидкостях проводились методами газовой хроматографии, совмещенной с масс-спектрометрией (газовый хроматограф Agilent Techologies, модель 6890 N с масс-селективным детектором модели 5973 Network), жидкостной хроматографии (хроматограф микроколоночный «Милихром 5-3»), тонкослойной хроматографии (пластины для тонкослойной хроматографии «Сорбфил ПТСХ-УФ», детектирующие реактивы - Марки, Фреде, Драгендорфа).

Критерием диагноза смертельного отравления опиатами является их количественное определение в биожидкостях с использованием унифицированной методики. Только качественное обнаружение наркотического вещества в тканях не позволяет обосновать диагноз отравления.9

По результатам судебно-химического исследования можно делать выводы о легальном или нелегальном приеме опиатов. При низких концентрациях морфина и кодеина в биологических жидкостях невозможно сделать вывод о продукте, который был употреблен субъектом, -морфин, кодеин или героин. Для доказательства употребления героина необходимо обязательно идентифицировать его метаболит - 6-моноацетилморфин. Следует иметь в виду также, что кустарно изготовленный героин содержит в качестве примеси ацетилкодеин, который при метаболизме образует кодеин.10

В статистические данные о смертельных отравлениях опиатами включены случаи, по которым заключение о причине смерти составлено на основе комплексной оценки концентрации морфина в крови погибших и соответствующих морфологических, гистологических признаков, характерных для острого отравления опиатами, исключения телесных повреждений, от которых могла наступить смерть, а также данных материалов дела.

Смертельные отравления опиатами в структуре судебно-медицинского материала занимают не первое место. Однако

Таблица 1

ДОЛЯ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ В СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ И НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ В 2005-2009 ЕЕ.

	Общее количество отравлений	Число случаев насильственной смерти	Число отравлений наркотическими средствами	% от числа отравлений	% от числа случаев насильственной смерти
2005	846	2287	151	17,8	6,6
2006	754	1804	269	35,6	15,0
2007	685	1762	194	28,3	11,0
2008	580	1528	144	26	9,4
2009	501	1248	161	32,1	12,9

по общественной, экономической и судебно-медицинской значимости эти случаи, без сомнения, занимают одно из важнейших мест. За 2005-2009 гг. в Красноярске от отравления опиатами погибли 919 человек, что составило 17% -35,6% от всех случаев отравлений, 6,6% - 15% от общего количества насильственных смертей (таблица 1).

Анализ этих случаев показал, что частота смертельных отравлений наркотическими средствами была максимальной в 2006 г. (269 случаев), далее наблюдалась тенденция к их снижению (рис.2).

Темп прироста смертельных отравлений в 2005-2009 гг. составил 6,6%.

объединенную возрастную группу 21-35 лет, соответствующую наиболее трудоспособному и активному возрасту, приходились 765 умерших (83,2%). Эти данные полностью совпадали с данными по Российской Федерации о распространенности наркоманий в различных возрастных группах: больных наркоманией в возрастной группе 20-39 лет было зафиксировано 83,7% от всех зарегистрированных больных13 (рис.3).

Максимальные потери в данной возрастной группе объясняются наибольшей распространенностью в группе заболеваемости наркоманиями, а также максимальной чувствительностью организма в этом возрасте к токсикантам, обусловленной

Подавляющее большинство погибших от отравления опиатами составляют мужчины - 809 человек (88,0%), женщины - 110 человек (12,0%), то есть мужчин погибло в 7,3 раза больше (в 1994-1998 гг. подобное соотношение составляло 15,7 раза)11. По Российской Федерации в 2007 г. количество мужчин, больных наркоманией, в 6 раз превышало количество женщин.12

Наибольшее число погибших от отравления опиатами отмечалось в возрастных группах 21-25 лет -184 человека (20,0%), 26-30 лет - 356 человек (38,4%) и 31-35 лет - 225 человек (24,5%). На

Рис. 2. Динамика количественных показателей смертельных случаев отравления наркотическими веществами в 2005-2009 гг.

В 41-45 лет □ 4660 лет

Рис. 3. Распределение погибших по возрастным группам

характером васкуляризации тканей, проницаемости барьеров, функциями нервной, гуморальной и эндокринной систем.14

Особую тревогу вызывают факты роста смертей женщин в возрастной группе 31-35 лет - 17,6% от всех погибших женщин в 2006 г., 39,1% - в 2008 г., стабильно высокий уровень смертности в возрастной группе 26-30 лет -29,3% - 37,1% смертей, а также отдельные случаи смертельных отравлений в группе 46-50 лет у мужчин и женщин -соответственно 3 и 1 случай.

Частота смертельных отравлений по г. Красноярску в 2008 г. составила от 14,7 до 27,4 случаев на 100 тыс. человек. По Красноярскому краю аналогичный показатель в 2006 г. составлял от 13 до 13,1 случая на 100 тыс. человек.15 Подобная ситуация объясняется более высоким уровнем доходов населения г. Красноярска по сравнению с районами края, концентрацией наиболее трудоспособного населения (активные потребители наркотиков) в городе, наличием множества транспортных схем доставки наркотиков в г. Красноярске и другими причинами.

В последние годы возросло количество отравлений опиатами на фоне приема алкоголя. По нашим данным, в 57,6% наблюдений погибшие от отравления опиатами на момент смерти находились в состоянии алкогольной интоксикации. В крови погибших было установлено от 0,3% до 4,0% этилового алкоголя, но в большинстве случаев обнаруженная концентрация этанола редко превышала концентрацию, соответствующую опьянению средней степени. В 1997-1998 гг. этиловый алкоголь обнаружен у 20% умерших.16

Комбинированные отравления наркотическими средствами и другими лекарственными веществами составили 25 случаев (2,72%) от всех зарегистрированных случаев смерти. Среди веществ, обнаруженных одновременно с опиатами, преобладают производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал), дифенгидрамин, а также хлорохин (может входить в состав «уличного» героина). В 1997-1998 гг. комбинированные отравления опиатами и лекарственными веществами составляли 76%, чаще других обнаружены дифенгидрамин, производные барбитуровой кислоты, 1,4-бензодиазепина.17

Таким образом, в ходе исследования мы пришли к следующим выводам.

• 1.    Подавляющее количество погибших от острого отравления опиатами в г. Красноярске в 2005-2009 гг. составляют молодые люди в возрасте 21-35 лет.

• 2.    Погибших от острого отравления опиатами мужчин в 7,3 раза больше, чем женщин.

• 3.    Частота смертельных отравлений опиатами в г. Красноярске в 1,5-2 раза выше, чем по Красноярскому краю, что может быть обусловлено социальными, экономическими, коммуникативными факторами.

• 4.    Темп прироста смертельных отравлений опиатами в 2009 г. по сравнению с 2005 г. составил 6,6%.

• 5.    Более половины погибших от острого отравления опиатами (57,6%) находились в состоянии алкогольного опьянения.

• 6.    В незначительном количестве случаев (2,72%) обнаружено одновременное присутствие наркотических средств и лекарственных веществ.

• 7.    За прошедшее десятилетие изменилась структура потребителей наркотических средств: возросло количество женщин, употребляющих опиаты; изменилась структура веществ, применяемых совместно с опиатами: возросло количество случаев одновременного приема этилового алкоголя и опиатов, несколько снизилось число одновременно принимаемых лекарственных веществ.

• 8.    Опий, применявшийся в подавляющем большинстве смертельных случаев отравлений в 1997-1998 гг., вытеснен дианетилморфином (героином), об этом свидетельствуют многочисленные факты обнаружения в моче погибших маркера дианетилморфина - 6-моноанетилморфина.

• 1    Наркотики: методы анализа на коже, в ее придатках и выделениях / Е.А.Симонов [и др.]. М.: Анахарсис, 2000. C.4.

• 2    Российская газета (Восточная Сибирь). 2008. 21 ноября.

• 3    Там же.

• 4    Зобнин Ю.В. Острые отравления наркотическими веществами: суррогатами опия, наркотическими анальгетиками: методические рекоменда-нии для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и практических врачей. Иркутск: Иркутский гос. мед. университет, 2003.

• 5    Шигеев С.В. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2007.

• 6    Обнаружение морфина, кодеина и дианетилморфина (героина) при судебно-химическом исследовании трупной крови: пособие для врачей судебно-медининских экспертов-химиков / Е.М.Саломатин [и др.]. С.8.

• 7    Зобнин Ю.В. Указ. соч.

• 8    Обнаружение морфина, кодеина и дианетилморфина (героина) при судебно-химическом исследовании трупной крови: пособие для врачей судебно-медининских экспертов-химиков / Е.М.Саломатин [и др.]. С.8; Об обнаружении морфина, кодеина и дианетилморфина (героина) при судебно-химическом исследовании трупной желчи: инф. письмо / Е.М.Саломатин [и др.]. 2008.

• 9    Швальб А.И., Тяжлов И.А. // Судебно-медининский эксперт. 2009. №3. С.9-12.

• 10    Анализ наркотических средств / С.К.Ере-мин [и др.]; под ред. Б.И.Изотова. М.: Мысль, 1993. С.29.

• 11    Величко С.А., Суворова Е.В. Современные проблемы химико-токсикологического анализа наркотических средств: материалы Всероссийской научно-практической конференнии 23-24 сентября 1999 г. СИб.: НИИХ СИбГУ, 1999. С.51-53.

• 12    Кошкина Е.А. НИЦ наркологии, г. Москва, Распространенность употребления наркотиков в Российской Федерании на современном этапе. М.-В.Новгород, 2009.

• 13    Кошкина Е.А. НИЦ наркологии, г. Москва, Распространенность употребления наркотиков в Российской Федерании на современном этапе. М.-В.Новгород, 2009.

• 14    Стрельнова М.В. Ироблемы экспертизы в мединине. 2008. №2 (30). Т.8. С.20-22.

• 15    Кошкина Е.А. Указ. соч.

• 16    Величко С.А., Суворова Е.В. Указ. соч. С.51-53.

1 7 Там же .