Анализ смертности от болезней костно-мышечной системы по первоначальной и множественным причинам у жителей Тульской области

For reference: Vaysman DSh, Sorotskaya VN, Nikitina ES. Analysis of mortality from musculoskeletal diseases as underlying and multiple causes in the residents of the Tula Region. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2017;55(6):616-620 (In Russ.).

doi:

Болезни костно-мышечной системы (БКМС) являются актуальной медицинской, социальной и экономической проблемой. Они характеризуются хроническим течением, приводящим к потере трудоспособности и инвалидизации пациентов [1–4].

По данным 2015 г., в Российской Федерации БКМС в структуре первичной заболеваемости составили 3,9%, а в структуре смертности – 0,2%.

В настоящее время официальная статистика смертности формируется только по одной – первоначальной – причине смерти (ППС). Для анализа статистики смертности важна достоверность получаемой медико-статистической информации. При этом следует принимать во внимание не только первоначальную, но и множественные причины смерти (МПС) [5–7], что дает возможность понимания механизмов смерти, необходимости внесения изменений вта-ктику ведения пациентов и стандарты оказания медицинской помощи, а также возможность проведения корректировки планов снижения смертности от БКМС [1, 8, 9].

Для получения такой информации необходимо проведение обучения врачей и внедрение автоматизированной системы, освобождающей врачей от функции кодирования и выбора ППС с организацией долговременного мониторинга [9].

Цель исследования – изучить достоверность статистики смертности от БКМС и пути ее снижения на основе анализа смертности по первоначальной и множественным причинам.

Материал и методы

Для настоящего исследования использована база данных (БД) по смертности жителей Тульской области за 2015 г., полученная после проведения обучения врачей с помощью автоматизированной системы регистрации смертности, позволяющая автоматически кодировать все записанные множественные состояния и автоматически выбирать ППС в соответствии с правилами Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Расчеты показателей смертности производились обычными статистическими методами.

Показатели смертности по Российской Федерации, Тульской области взяты из сборника «Медико-демографические показатели Российской Федерации, 2015 год» Минздрава России и таблиц С52 Росстата.

Для международного сопоставления использованы европейские БД по смертности за период 2012–2014 гг. ; dmdb/.

Результаты и обсуждение

По данным Росстата, показатель смертности от БКМС в Тульской области в 2015 г. составил 5,96 на 100 тыс. населения (0,35% от всех случаев смерти). Этот показатель в 2,4 раза превысил среднероссийский (2,45 на 100 тыс. населения).

Для оценки достоверности информации о смерти из общей БД за 2015 г. была произведена выборка всех медицинских свидетельств о смерти (МСС), в которых были записаны БКМС (М00–М99). Структура смертности от БКМС по блокам и некоторым заболеваниям 13-го класса МКБ-10 представлена в табл. 1.

Анализ смертности по первоначальной причине. Анализ смертности проводился поэтапно. На первом этапе работы с БД была проведена верификация БД с выявлением ошибок оформления МСС и с исключением следующих записанных, но не рекомендованных МКБ-10 состояний: сердечная, дыхательная недостаточность и «банальные» состояния [10]. Следует обращать внимание на то, что в одном МСС не должно быть одинаковых кодов МКБ-10.

Далее была проведена экспертная оценка правильности кодирования и выбора ППС.

Общая характеристика баз данных. В БД содержится информация о 105 умерших, у которых в МСС в качестве любых причин смерти были указаны БКМС. Распределение по полу: мужчин – 25 (23,8%), женщин – 80 (76,2%).

Из 105 умерших первую группу составили 79 человек, у которых первоначальной причиной смерти были выбраны БКМС; во второй группе (n=26) в качестве пер-

Таблица 1 Случаи смерти жителей Тульской области с БКМС в 2015 г. и структура смертности по первоначальной и по множественным причинам смерти

Названия групп и отдельных болезней	Код по МКБ-10	Число умерших по ППС	Структура смертности по ППС, %	Число умерших по ППС после эксп. оценки	Структура смертности по ППС после эксп. оценки, %	Число МПС	Структура МПС, %
БКМС всего ,	М00–М99	79	100,0	89	100,0	106	100,0
в том числе:
Инфекционные артропатии	М00, М02	1	1,3	1	1,1	2	1,9
Воспалительные полиартропатии,	М05–М13	22	27,9	29	32,6	30	28,3
из них:
ревматоидные артриты	М05–М06, М08.0	18		25		26
артрозы	М15–М19	1	1,3	2	2,2	3	2,8
Системные поражения соединительной ткани,	М30–М35	9	11,4	9	10,1	10	9,4
из них:
системная красная волчанка	М32	4		4		4
деформирующие дорсопатии	М40–М43	1	1,3	1	1,1	1	0,9
спондилопатии	М45–М48	1	1,3	1	1,1	3	2,8
Нарушения плотности и структуры кости,	М80–М85	42	53,2	44	49,4	55	51,9
из них:
остеопорозы	М80–М81	42		44		55
другие остеопатии	М86–М90	2	2,5	2	2,2	2	1,9

воначальной причины смерти были выбраны другие заболевания. При экспертной оценке у 10 человек из второй группы ППС была выбрана неправильно. Таким образом, число умерших по ППС от БКМС составило 89 человек.

Проверка правильности оформления МСС выявила, что в части I свидетельства из 105 записей 19 содержали одну строку, 53 – две и 33 – три строки.

В части I на трех строках записано 224 состояния, или 2,1 состояния на одно МСС.

В части II записано 36 состояний (13,8%), что недостаточно; оптимально должно быть около 40% [1]. Кроме того, во многих МСС указаны логические последовательности, не отвечающие требованиям МКБ-10 [10] (неполные, неправильные или их отсутствие).

Анализ БД по ППС после экспертной оценки выявил занижение числа умерших от БКМС на 10 человек, что составило 9,5% от всех умерших.

Далее были определены блоки БКМС, которые внесли наибольший вклад в наступление смерти. Всего умерших от БКМС по ППС – 89 человек, в структуре смертности блоки БКМС по рангу распределились следующим образом:

• •    1-е место – нарушения плотности и структуры кости (М80–М85) – 44 человека (49,4%): мужчин – 7, женщин – 37; при этом 42 умершим был выставлен посмертный диагноз остеопороза (ОП; М80–М81), а в двух случаях первоначальная причина смерти была выбрана неправильно;

• •    2-е место – воспалительные полиартропатии (М05–М13) – 29 человек (32,6%): мужчин – 6, женщин – 23; у 25 из 29 – ревматоидный артрит (РА) иу4 – подагра; при этом в 7 случаях ППС была выбрана неправильно;

• •    3-е место – системные поражения соединительной ткани (М30–М36) – 9 человек (10,1%): мужчин – один, женщин – 8; у 4 из 9 – системная красная волчанка (СКВ), у двоих – системный склероз, у двоих – другие системные поражения и у одного – некротизирующая васкулопатия; в одном случае ППС была выбрана неправильно.

Таким образом, блоки БКМС, занявшие первые три места в структуре смертности, обусловили 92% всех смертей от БКМС.

Следует отметить, что в 2015 г. в структуре смертности от БКМС РА переместился на второе место, в то время как в 2014 г. он был на первом [1].

Анализ смертности по множественным причинам. Для проведения анализа по МПС из БД были исключены 36 причин (сердечная и дыхательная недостаточность, «банальные» состояния) и определен коэффициент кратности множественных причин смерти (ККМПС), который составил 2,5 (при рекомендуемом нормативе ≥2,6), что свидетельствует о недостаточном числе необходимых для анализа причин смерти [9, 11].

МПС – это все причины, записанные в МСС, которые подразделяются на первоначальные и конкурирующие. Анализ по БД показал, что в 105 МСС содержалось 260 множественных причин – 105 первоначальных и 155 конкурирующих.

Доля ППС составила 40,4% от всех МПС (при правильном оформлении МСС она должна быть в пределах 25–30%), а удельный вес конкурирующих причин –

• 59,6%). Как правило, анализируются только ППС; МПС не используются.

Конкурирующие причины распределились по рангу следующим образом:

• •    1-е место – болезни органов дыхания, 30 причин (24 – пневмонии, 5 – отек легкого, одна – хронический обструктивный бронхит);

• •    2-е место – симптомы, 24 причины (все 24 – интоксикации);

• •    3-е место – болезни системы кровообращения (БСК), 20 причин (8 – хроническая ишемическая болезнь сердца, 6 – легочная эмболия, две – гипертоническая болезнь, две – хроническое цереброваскулярное заболевание, одна – субарахноидальное кровоизлияние, одна – атеросклероз); из 20 причин острых было 7 (35%);

• •    4-е место – БКМС, 17 причин (11 – ОП, две – анкилозирующий спондилит, по одной причине – инфекционный артрит, артроз, РА, системный склероз);

• •    5-е место – болезни кожи, 14 причин (все 14 – пролежни);

• •    6-е место – болезни мочеполовой системы, 13 причин (12 – почечная недостаточность, одна – нефропатия).

Все 155 конкурирующих причин могут быть разделены на две группы: осложнения основного заболевания, или прямые причины, записанные в части I МСС, и сопутствующие заболевания, записанные в части II МСС.

Теоретически 105 первоначальных причин должны иметь по два осложнения, т. е. 210 прямых причин (105 непосредственных и 105 промежуточных причин), однако фактически число прямых причин составило 119.

В качестве непосредственной причины должна быть обязательно указана смертельная причина. Из 89 медицинских свидетельств о смерти, в которых первоначальной причиной смерти выбраны БКМС, в качестве смертельных осложнений указаны только 72 причины, что свидетельствует о неправильном построении логических последовательностей в МСС.

Из 105 умерших вскрытие было проведено в 34 случаях (32,4%), причем в 11 случаях была заполнена только одна строка и лишь в 23 случаях из 34 было указано смертельное осложнение.

Важным условием для понимания механизмов смерти является правильное построение логических последовательностей, или цепочек болезненных процессов, приведших к смерти.

Такой анализ представляется очень актуальным, поскольку «с точки зрения предотвращения смерти необходимо прервать цепь болезненных процессов или оказать на определенном этапе медицинскую помощь» (МКБ-10, т. 2, с. 34). При правильном указании механизмов смерти для предотвращения наступления смерти и прерывания цепи болезненных процессов необходимо менять тактику лечения пациентов, использовать методы патогенетической терапии, вносить изменения в стандарты оказания медицинской помощи.

Однако проведенный анализ логических последовательностей показал, что в МСС они указываются не во всех случаях и не всегда в соответствии с правилами МКБ-10. Это в большинстве случаев связано с неправильным построением посмертного диагноза [9, 12].

Остеопорозы (М80–М85)

Проанализированы логические последовательности при смерти от ОП, что дает возможность понимания механизмов смерти.

Полные последовательности:

ОП → пневмония → отек легкого;

ОП → пневмония → тромбоэмболия легочной артерии;

ОП → пролежни → интоксикация.

Неполные последовательности:

ОП → пневмония;

ОП → отек легкого;

ОП → интоксикация.

Из 60 конкурирующих причин наибольшую долю составляют: пневмонии – 20 (33,3%), интоксикации – 14 (23,3%), пролежни – 11 (18,3%). В 11 случаях отмечены сочетания двух причин (пневмония и интоксикация).

Ревматоидный артрит (М05–М06, М08.0)

РА занимает второе место в структуре смертности от БКМС, активно изучается и анализируется многими исследователями [2, 12–15].

Проанализированы логические последовательности при смерти от РА, что дает возможность понимания механизмов смерти.

Полные последовательности:

РА → язвенный колит → перитонит;

РА → амилоидоз → почечная недостаточность;

РА → нефропатия → почечная недостаточность;

РА → анемия → отек мозга;

РА → язва с кровотечением.

Неполные последовательности:

РА → почечная недостаточность;

РА → пневмония;

РА → амилоидоз;

РА → интоксикация.

Из 38 конкурирующих причин смерти от РА наибольшую долю составляют: патология почек – 9 случаев (23,7%), болезни органов кровообращения – 8 (21,1%), болезни органов пищеварения – 5 (13,2%), интоксикация – 4 (10,5%), пневмония – 3 (7,9%), амилоидоз – 2 (5,3%), прочие причины – 7 (18,3%).

Системная красная волчанка (М32)

Проанализированы логические последовательности при смерти от СКВ, что могло бы дать возможность пони- мания механизмов смерти, но полные последовательности во всех четырех МСС не указаны.

Неполные последовательности указаны в двух МСС:

СКВ → почечная недостаточность;

СКВ → тромбоэмболия легочной артерии.

Международные сопоставления показателей смертности от БКМС в Тульской области, Российской Федерации и в некоторых странах приведены в табл. 2.

Смертность от БКМС в Российской Федерации (2,45 на 100 тыс. населения) была выше, чем в Европе (2,2 на 100 тыс.), но удельный вес умерших от БКМС в России оказался ниже, чем в Европе (0,2 и 0,3% соответственно). При сопоставлении показателей смертности от РА и СКВ различий не выявлено.

Показатели смертности от БКМС, РА и СКВ в Тульской области превышают таковые в Российской Федерации и в целом по Европе.

Проведенный анализ смертности от БКМС по ППС и МПС показал, что обучение врачей и организация мониторинга с использованием автоматизированной системы, позволяющей автоматически кодировать МПС и выбирать ППС в соответствии с правилами МКБ-10, дают возможность получения достоверной информации о смерти, позволяющей понимать ее механизмы, вносить изменения в тактику ведения пациентов и стандарты оказания медицинской помощи для снижения показателей смертности от БКМС и улучшения качества жизни пациентов.

Выводы

1.    По данным БД Тульской области за 2015 г., показатели смертности от БКМС были занижены примерно на 11%, что подтверждается экспертной оценкой. 2.    Смертность от БКМС в Тульской области оказалась в 2,4 раза выше, чем в Российской Федерации, и в 2,7 раза выше, чем в Европе. 3.    После экспертной оценки и перевыбора ППС отмечено изменение только показателя смертности, а не ее структуры. 4.    Имеются дефекты оформления МСС, искажающие статистику смертности: неправильно записанные логические последовательности, отсутствие достаточного числа причин смерти для анализа по МПС (из 105 только 34 записи имеют три заполненные строки; смертельные осложнения указаны в 72 случаях из 105). Таблица 2 Некоторые показатели статистики смертности от БКМС в Российской Федерации, в Тульской области и в странах Западной Европы Страны, территории (год) Показатели смертности на 100 тыс. от: Доля БКМС от всех умерших, % БКМС РА СКВ Франция (2013) 3,0 0,3 0,05 0,7 Германия (2014) 2,0 0,2 0,05 0,4 Израиль (2013) 3,4 0,1 0,17 0,7 Италия (2012) 2,4 0,4 0,13 0,5 Испания (2014) 3,5 0,3 0,11 0,9 Великобритания (2013) 4,1 0,8 0,11 0,8 Европа (2013) 2,2 – – 0,3 Российская Федерация (2015) 2,45 0,6 0,17 0,2 Тульская область (2015) 5,96 1,3 0,3 0,35 5.    Достоверность статистики смертности зависит от организации ее мониторинга, включающей обучение врачей правильному оформлению МСС, внедрение автоматизированной системы и контроль за кодированием и выбором ППС. 6.    Удельный вес вскрытий недостаточный (32,4%), имеются ошибки в оформлении МСС врачами патологоанатомами, что снижает достоверность информации о смерти. 7.    Для снижения показателей смертности от БКМС наибольшее внимание следует уделять правильной организации медицинской помощи пациентам с ОП, РА и системными поражениями соединительной ткани, которые занимают ведущие места в статистике смертности от БКМС. 8.    При определении тактики лечения пациентов с БКМС необходимо обязательное назначение профилак- тических курсов для предотвращения развития наиболее часто встречающихся осложнений (пневмонии, интоксикации, пролежни), а также включение этих курсов в стандарты оказания медицинской помощи.