Анализ структуры поздних постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства

¹Введение. Современный период медицины характеризуется ростом числа хирургической инфекции и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Данное явление зарегистрировано повсеместно на протяжении последнего десятилетия. В основе этого лежат как общебиологические причины в виде глобального роста резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам и иммунологической изменчивости организма человека, так и причины, связанные с научно-техническим прогрессом, выполнением более инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, расширением контингента ранее не оперируемых больных. Увеличивается возможность инвазии возбудителей хирургической инфекции за счет роста травматизма, объема и длительности оперативных вмешательств, а также широкого применения синтетических имплантантов, металлоконструкций, внутрисосудистых катетеров и т.д. Определенное значение имеет и ослабление дисциплины хирургов в вопросах строгого соблюдения принципов асептики в связи с надеждами, возлагаемыми на использование антибиотиков [1-5].

В общей структуре хирургических заболеваний послеоперационная хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных, возникая примерно у 5-35 из 100 оперированных [4-6]. Частота воспалительных осложнений после различных хирургических вмешательств в отделениях абдоминальной хирургии рос сийских стационаров, по данных многих авторов,

Адрес: 410002, Саратов, ул. Чернышевского, 141.

Тел.: 8-845-2-20-25-68.

to be visible during retrospective analysis and had practical of abdomen and retroperitoneum, purulent inflammatory processes in the находится в пределах от 9,0 до 37,8% и не имеет тенденции к снижению [3].

В последние годы по проблемам хирургических инфекций опубликовано много работ, при анализе которых обращают на себя внимание изменения в терминологии.

В настоящее время все послеоперационные осложнения по локализации воспалительного процесса, вне зависимости от характера операции, классифицируются как инфекции области хирургического вмешательства, которые включают в себя: осложнения, ассоциированные с покровами тела, или раневые, а также органные и полостные или вну-трибрюшные, но в конечном итоге дренирующиеся через разрез. Традиционное деление осложнений по времени их возникновения на госпитальные и постгоспитальные осталось прежним [2, 5, 7].

Несмотря на многочисленность работ по данному вопросу, почти все они посвящены послеоперационным гнойным осложнениям, возникающим в период лечения больных в стационаре. Осложнения, диагностируемые после выписки пациента из стационара, не имеют должного отражения на страницах периодической печати и в монографической литературе. Поздним послеоперационным осложнениям посвящены единичные сообщения некоторых авторов без попытки анализа и обобщения данных. Может быть, этот вопрос кажется хирургам «старым» и давно «решенным», а осложнения позднего постгоспитального периода отнесены к разряду «легких» и не заслуживающих внимания. Но, как известно, «легких» послеоперационных осложнений не бывает.

Даже, казалось бы, самые безобидные из них, такие, как нагноения ран или лигатурные свищи, таят в себе множество опасностей, являясь к тому же причиной дополнительных страданий и глубоких психических переживаний больного.

Среди больных с поздними инфекционными осложнениями раневого процесса особую группу составляют многократно госпитализируемые пациенты с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями, возникающими через значительные промежутки времени – от нескольких месяцев до десятка лет после перенесенной операции. Сведения о них не систематизированы, структура мало изучена, анализ причин возникновения и результатов лечения не проводился.

Рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы области оперативного доступа в отдаленном постгоспитальном периоде воспринимаются хирургами как амбулаторного, так и стационарного звена как нечто рутинное, не требующее углубленных обследований и морфологической верификации. Диагнозы ставятся по внешним клиническим признакам и классифицируются в медицинской документации как «лигатурные» свищи, инфильтраты, абсцессы [5, 8].

В практической работе подобные осложнения встречаются в 1,4–14,3% наблюдений, значительно ухудшают функциональные и косметические результаты перенесенных хирургических вмешательств, удлиняют сроки временной нетрудоспособности, а иногда создают угрозу для жизни больного [8].

Пациенты страдают в течение многих месяцев и лет, подвергаясь многочисленным повторным госпитализациям и оперативным вмешательствам. Один и тот же пациент может госпитализироваться несколько раз за год, что приводит к существенным экономическим затратам [8-10]. Количество же повторных операций является одним из важнейших показателей качества лечения хирургических больных, поэтому глубокий анализ их причин важен для любого лечебного учреждения [9].

Целью настоящего исследования явился анализ этиологической структуры, количества и характера постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Методы. За период с 2001 по 2005 г. в отделение гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, в различные сроки после выписки из стационара с гнойно-воспалительными осложнениями области оперативного доступа повторно поступили 906 пациентов.

В соответствии с классификацией постгоспитальных послеоперационных раневых осложнений (Баулин Н.А. и соавт., 1988) все больные были разделены на три группы.

К первой группе были отнесены 305 (33,7%) пациентов повторно госпитализированных в сроки до пяти дней после выписки из стационара с ранними гнойными осложнениями.

Во вторую группу вошли 206 (22,7%) больных с поздними послеоперационными раневыми осложнениями, возникшими в сроки от шести дней до двух месяцев после выписки из стационара.

Третью группу составили 395 (43,6%) пациентов, обратившиеся за медицинской помощью в сроки позже двух месяцев после выписки из стационара с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями. Клинически воспалительные процессы у поступивших пациентов определялись в виде рецидивирующих инфильтратов – 76 (19,2%) больных; абсцессов – 110 (27,8%) больных; единичных и множественных свищей в проекции послеоперационного лапаротомного рубца – 137 (34,7%) случаев; флегмон брюшной стенки – 37 (9,4%) и их сочетаний – 35 (8,9%) больных, носили характер неспецифического гнойного воспаления и классифицировались в истории болезни как «лигатурные».

Критериям включения в проводимое исследование соответствовали пациенты третьей группы, госпитализированные повторно, с рецидивами гнойновоспалительных процессов области хирургического доступа после ранее проведенного лечения в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, в сроки от 2 месяцев до 38 лет после первично перенесенной операции.

Пациенты первых двух групп, больные третьей группы с кишечными свищами и поступившие впервые из данного исследования были исключены.

Среди исследуемых были 171 (43,3%) мужчина и 224 (56,7%) женщины, средний возраст которых составил 42±7,5 года. Образованию гнойно-воспалительных процессов у этих пациентов предшествовали разнообразные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненные в различных стационарах города и области (таблица). Первичные хирургические вмешательства были выполнены 229 (58%) больным в экстренном порядке; 166 (42%) – в плановом; 87 (22%) пациентов были оперированы по поводу разлитого перитонита; у 156 (39,5%) больных хирургические вмешательства выполнялись от 2 до 9 раз.

До поступления в наше отделение все больные лечились консервативно, 290 (73,4%) – были ранее неоднократно оперированы, что подтверждалось выписками из историй болезни и амбулаторных карт, частота повторных госпитализаций при этом составила 3,03 на одного больного.

Все пациенты в ходе исследования были подвергнуты тщательному комплексному клинико-инструментальному обследованию с обязательным использованием цитоморфологических методов диагностики. При наличии свищей выполняли фи-стулографию с целью исключения связи фистулы с органами брюшной полости, определения локализации внутреннего свищевого отверстия, обнаружения гнойных затеков. Исследования выполнялись по общепринятым методикам на рентгеновском аппарате «EDR-750B» (Венгрия).

При бессвищевой форме воспалительного процесса с целью дифференциальной диагностики выполнялась диагностическая биопсия.

При вскрытии абсцесса, иссечении свища, инфильтрата послеоперационного рубца брюшной стенки брали фрагменты из разных участков воспалительного очага и размерами не более 0,5×0,5 см. Образец тканей отправлялся в цитоморфологиче-скую лабораторию для проведения гистологического исследования. Полученные при этом препараты фиксировали в 10%-ном растворе формалина, затем проводили через батарею восходящих спиртов и заливали парафином. Парафиновые и замороженные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофук-сином, на эластические волокна, на фибрин, на липиды, импрегнировали на аргирофильные волокна, окрашивали толуидиновым синим.

Структура хирургических заболеваний и первично перенесенных оперативных вмешательств у обследуемых больных

Изучение микроструктуры окрашенных гистологических препаратов проводили на светооптическом уровне при увеличении × 56 в микроскопе «Биолам». Исследование проводилось на кафедре патологической анатомии СГМУ. Было изучено 500 гистологических препаратов от 395 больных. При этом фиксировались все случаи расхождения предполагаемого и окончательного диагноза, подтверждаемые инструментально, морфологически или устанавливаемые интраоперационно.

Результаты. При анализе клинических данных, операционного и биопсийного материала и с учетом операционных находок, полученных в ходе обследования и лечения исследуемой группы пациентов, клинико-морфологическая структура постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений, традиционно характеризуемая как «лигатурные осложнения», была неоднородной и включала 4 группы гнойно-воспалительных процессов области оперативного доступа, имеющих разный этиопатогенетический механизм и морфологический субстрат: I – «лигатурные» осложнения – 107 (27,1%); II – осложнения нелигатурного генеза, в том числе редкие причины трансформаций рубца, – 64 (16,2%); III – осложнения, не связанные с перенесенной операцией, 25 (6,3%); IV – сочетанные осложнения – 199 (50,4%).

Первую группу рецидивирующих «лигатурных» осложнений составили «лигатурные» абсцессы, инфильтраты, свищи и флегмоны послеоперационного рубца с доказанной причиной их возникновения в виде лигатурно-шовного материала, которые встречались в 47 (11,9%) наблюдений; гнойно-воспали- тельные процессы вследствие инородных тел в виде дренажей, инструментов, салфеток были диагностированы в 32 (8,1%) случаев; в отдельную группу нами были выделены хронические рецидивирующие инфильтраты без склонности к абсцедированию, когда при морфологическом исследовании биопсийного и операционного материала выявлена реакция тканей на инородное тело, но природу хронического раздражителя установить не представлялось возможным, что установлено у 28 (7,1%) больных.

Вторая группа постгоспитальных послеоперационных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений «нелигатурного» происхождения была представлена гнойно-воспалительными процессами в виде абсцессов, свищей, инфильтратов области оперативного доступа, являющихся проявлениями: эндометриоза послеоперационного рубца – 5 (1,3%), абдоминального актиномикоза – 1 (0,3%), эхинококкоза брюшной полости – 1 (0,3%), внелегоч-ного туберкулеза – 1 (0,3%), терминального илеита – 3 (0,8%), первичных и рецидивных опухолей органов брюшной полости с прорастанием рубца брюшной стенки, распадом и нагноением – 9 (2,3%), имплантационных метастазов опухолей в рубец – 8 (2,1%), свищей рубца вследствие самопроизвольного вскрытия абсцессов брюшной полости – 8 2,1%), послеоперационных свищей органов брюшной полости и забрюшинного пространства – тонкокишечные – 6 (1.5%), толстокишечные – 6 (1.5%), панкреатические – 3 (0,8%), желчные – 2 (0,5%), печеночные – 1 (0,3%), мочевые – 2 (0,5%), гинекологические – 5 (1,3%). Атерома послеоперационного рубца и пептическая язва анастомоза, диагностированные в рамках про- водимого исследования, в двух (0,5%) и одном (0,3%) наблюденях были отнесены нами к редким причинам трансформации рубца.

В третью группу раневых осложнений нами были включены гнойно-воспалительные процессы, не связанные с перенесенной операцией, но симулирующие рецидивирующие гнойные раневые осложнения. Десмоид заподозрен в одном (0,3%) клиническом случае, отдаленные метастазы в рубец диагностированы нами в 13 (3,3%) наблюдениях, инфильтраты, абсцессы и свищи зоны оперативного доступа, являющиеся проявлением гнойно-мешотчатых опухолей гениталий с абсцедированием и самопроизвольным вскрытием через рубец после аппендэктомии, кесарева сечения – 5 (1%), окологрыжевых абцессов и абсцессов одной из камер многокамерных грыж – 6 (1,5%). Случаев оссификации послеоперационного рубца в нашем исследовании не встречалось, но в литературе подобное осложнение описывается.

В четвертую группу осложнений отнесены осложнения, вызванные сочетанием причин в различной комбинации. Чаще встречались нераспознанные осложнения нелигатурного характера с патологическими изменениями лигатурного генеза, также имелись комбинации трех причин, которые, наслаиваясь, приводили к ошибкам диагностического и тактического плана. Установить первопричину комбинированного осложнения в данной группе не всегда представлялось возможным даже во время выполняемого оперативного вмешательства.

Обсуждение. Несмотря на кажущуюся на первый взгляд простоту клинической симптоматики, диагностика рубцовых трансформаций не всегда оказывается простой, а лечение затягивается на многие месяцы и годы. При обследовании пациентов после оперативного вмешательства нередко возникают трудности с определением характера патологических изменений в зоне послеоперационного рубца, будь то свищ или пальпируемое уплотнение. Традиционные методы оценки таких изменений – визуальный осмотр и пальпация – субъективны и далеко не всегда позволяют дифференцировать клинико-морфологическую форму рецидивирующего гнойно-воспалительного процесса области оперативного доступа.

До поступления в клинику, основным методом диагностики и верификации диагноза у изучаемой группы пациентов было клиническое обследование. Последнее ограничивалось выполнением общего анализа крови, мочи, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и грудной клетки, при наличии свища, фистулографии. В 100 случаях (76,2%) наблюдений при фистулографии связь свища с брюшной полостью исключалась. Другие методы исследования в диагностике лигатурных осложнений применялись крайне редко. Морфологическое исследование не выполнялось ни в одном случае, так как не входит в стандарты обследования пациентов с изучаемой патологией.

В 265 случаях (67,1%) наблюдений из свищей рубца брюшной стенки извлекались лигатуры, при вскрытии абсцессов в ране находили фрагменты шовного материала, инородные тела, что расценивалось как первопричина хронического рецидивирующего воспаления и служило основанием классифицировать их как «лигатурные». Однако в 130 (32,9%) случаях имплантированного материала и других инородных тел не находили и причины рецидивов оставались неизвестными, теоретически объясняясь наличием в послеоперационном рубце очагов дремлющей инфекции.

В литературе спектр заболеваний, протекающих под маской «лигатурных» осложнений, не очерчен, отсутствует обязательный объем обследования, а имеющиеся сведения разрознены, схематичны и дают мало возможностей для применения их на практике, значительно чаще встречается узкоспециализированный подход к проблеме.

Как показали исследования, из 195 (50%) наблюдений, которые ранее структурно были отнесены в первую группу постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений, в 112 (57,4%) случаях выявлены расхождения клинического диагноза с результатами операционных находок и заключением морфолога о субстрате гнойного воспаления тканей рубца, вследствие чего был допущен ряд ошибок в ходе лечения данных больных, что привело к рецидиву заболевания и повторным госпитализациям.

Определенные затруднения вызывала дифференциальная диагностика истинных лигатурных свищей и кишечных свищей, свищей после самопроизвольного вскрытия внутрибрюшных абсцессов, которые расценивались как лигатурные.

С диагнозом «лигатурный абсцесс, свищ» длительно получали противовоспалительную терапию пациенты с метастазами и рецидивами опухолей, расцениваемыми как лигатурные инфильтраты. В результате истинная опухолевая природа заболевания выявлялась поздно, когда возможности адекватного лечения были резко ограничены.

В 13,3% случаев лигатурный абсцесс ошибочно принимался за ущемленную послеоперационную грыжу, а следовательно, определялась ошибочная лечебная тактика.

Таким образом, тщательное комплексное обследование пациентов с обязательным морфологическим исследованием субстрата во многом изменило представления о структуре послеоперационных рецидивирующих гнойных раневых осложнений, а частота принципиальных изменений тактики лечения при этом составила 43%. Для улучшения результатов хирургического лечения постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений рекомендуется проводить комплексное обследование пациентов с целью дифференциальной диагностики вида раневого осложнения.

При ограниченной возможности клинической верификации нозологической природы патологического процесса – более двух рецидивов в анамнезе – показана операция с интра- и послеоперационной морфологической диагностикой иссеченных тканей. Во многих случаях целесообразно метод гистологического исследования рубцов, уточняющего и подтверждающего диагноз после оперативного вмешательства, превратить в диагностический метод до операции и тем самым оказать влияние на выбор тактики лечения.

Заключение. Каждая клинико-морфологическая форма гнойно-воспалительного процесса области оперативного доступа в структуре постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений имеет свои нюансы клинического течения, лечения и прогноза, которые, как правило, не проявляются при рутинных методах диагностики, рецидивируют на фоне консервативного лечения, нивелируются по мере прогрессирования процесса, но видны при групповом ретроспективном анализе, весьма интересны в исследовательском плане и в целом имеют практическое значение, влияя на правильный выбор тактики хирургического лечения.