Анализ терапии остеоартроза симптоматическими препаратами у пациентов пожилого возраста

Введение. Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которого лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовильной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц [8]. В 2000-х гг. в России было проведено многоцентровое изучение распространенности ОА, которое выявило, что среди лиц старше 15 лет заболевание встречается у 6,4% населения [2], в г. Иркутске среди лиц старше 18 лет распространенность ОА составляет 8% [6]. Частота выявления ОА увеличивается с возрастом – у людей старше 60 лет он диагностируется в 97% случаев. Прогнозируют, что к 2020 г. встречаемость ОА в популяции может достичь 57%. В Бурятии также отмечается рост этого заболевания. По данным обращаемости в поликлиники г. Улан-Удэ распространенность OA в с 2003 по 2011 г. увеличилась с 1558,1 до 2638,1 на 100 000 населения. Заболеваемость за тот же период возросла почти вдвое – с 188,8 до 474,0 на 100 000 населения [1].

ОА длительное время протекает бессимптомно, выявить заболевание можно только на основании инструментальных методов обследования (рентгенографии, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии суставов). Присоединяющиеся позже клинические проявления – боль, крепитация, нарушение функции пораженных суставов, имеют прогрессирующее течение, нередко требующее постоянной медикаментозной терапии.

Для симптоматического лечения ОА Ассоциация врачей общей практики РФ и Ассоциация ревматологов России [5] рекомендуют немедикаментозное и медикаментозное лечение. Немедикаментозные методы включают рекомендации по снижению избыточной массы тела, ограничение физических нагрузок, лечебную физкультуру, физиотерапевтические методы лечения, использование вспомогательных средств (трости, ортопедические стельки, фик- сирующие повязки, ортезы и др.). Перечисленные методы оказывают значимое положительное влияние на болевой синдром и функциональную активность больных ОА, в ряде случаев позволяют затормозить дальнейшее прогрессирование заболевания и предотвратить раннюю инвалидизацию.

Медикаментозная терапия предполагает использование лекарственных средств с обезболивающей и противовоспалительной активностью, а также препаратов, обладающих некоторым хондропротективным действием.

Нами проведено сравнительное исследование эффективности и переносимости ацеклофе-нака, мелоксикама, кетопрофена (в лекарственной форме капсул) и диклофенака при ОА у пациентов пожилого возраста. Работа проводилась в отделениях терапевтического профиля Бурятского республиканского госпиталя для ветеранов войн.

Цель исследования . Оценить эффективность и переносимость ацеклофенака, мелокси-кама и кетопрофена в форме капсул с замедленным высвобождением препарата с «золотым стандартом» НПВП диклофенаком.

Материалы и методы . В исследование были включены 89 пациентов с достоверным диагнозом остеоартроза, без явлений синовита, имеющих хронический болевой синдром «механического» ритма. Больные были рандомизированы на 4 группы, сопоставимые по полу и возрасту. В первой группе было 22 человека, из них 8 мужчин (средний возраст – 83,9 г.) и 14 женщин (средний возраст – 78,9 г.); во второй группе – 24 человека: 10 мужчин (средний возраст – 79,7 лет) и 14 женщин (средний возраст – 78,4 г.); в третьей группе – 23 пациента: 11 мужчин (средний возраст – 79,8 г.), 12 женщин (средний возраст – 79,3 г.), в четвертой группе – 20 человек: 9 мужчин (средний возраст – 81,8 г.) и 11 женщин (средний возраст – 80,1 г.).

Пациенты 1-й группы после обследования получали ацеклофенак по 100 мг 2 раза в день, 2-й группы – 7,5 мг мелоксикама в сутки, при необходимости доза препарата увеличивались до 15 мг в сутки, 3-й группы – диклофенак внутрь в дозе 75 мг в сутки, 4-й группы – кетопрофен в дозе 200 мг в сутки.

Продолжительность лечения составила 10 дней. Оценка интенсивности суставной боли и выраженности диспепсического синдрома проводились перед исследованием, на 3-5 сут. и на 10 сут. лечения. Лабораторное обследование проводилось до начала терапии НПВП и на 1011 сут.

Критериями включения в исследование были:

• -    возраст от 70 до 90 лет;

• -    остеоартроз коленных и/или тазобедренных суставов, диагностированный согласно критериям Altmann R. et al., 1986 г.;

• -    отсутствие реактивного воспаления синовиальной оболочки;

• -    II-III рентгенологическая стадия по Келлг-рену-Лоуренсу;

• -    хронический (более 3 месяцев) умеренный болевой синдром «механического» ритма;

• -    сопутствующие хронические заболевания в стадии компенсации или ремиссии.

Критерии исключения:

• -    возраст моложе 70 и старше 90 лет;

• -    ОА, осложненный синовитом;

• -    выраженный диспепсический синдром – более 2 симптомов;

• -    сопутствующие тяжелые хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации.

Оценка болевого синдрома проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с ценой деления – 1 балл, так как все пациенты имели нарушения зрения, связанные с возрастом, и использование традиционной миллиметровой шкалы было затруднено. 0 баллов соответствовал отсутствию боли, 10 баллов – максимально выраженной боли.

Оценка диспепсического синдрома проводилась по 6-балльной шкале. Оценивались следующие симптомы:

• -    боль в эпигастральной области;

• -    дискомфорт в эпигастральной области;

• -    чувство тяжести или переполнения в эпигастрии после еды;

• -    изжога;

• -    тошнота;

• -    кислая отрыжка.

• 0    баллов – отсутствие диспепсических симптомов, наличие каждого диспепсического симптома оценивалось по 1 баллу.

Лабораторные критерии безопасности лечения включали:

• -    общий анализ крови;

• -    общий анализ мочи;

• -    определение уровня креатинина псевдоки-нетическим методом на основе реакции Яффе без депротеинизации на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Stat-fax 1905+»;

• -    определение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) динитрофенилгидразиновым методом на фотоэлектроколориметре КФК-3.

Артериальное давление контролировалась ежедневно методом Короткова, при необходимости проводилась коррекция гипотензивной терапии.

Результаты. Всего участие в исследовании приняли 89 человек. 69 участников, вошедших в первые три группы, удовлетворительно перенесли лечение. Отмены НПВП вследствие появле-ния/усиления выраженности диспепсического синдрома или неконтролируемого повышения артериального давления, появления отеков не было. Из 20 человек, составлявших 4-ю группу, трое выбыли из исследования на 3-5 сутки после начала приема кетопрофена в связи с нарастанием симптоматики хронической сердечной недостаточности, отечного синдрома.

Выраженность болевого синдрома в суставах, измеренная с помощью ВАШ, до лечения составляла: в 1-й группе в среднем 6,7±0,2 бал- ла, во 2-й группе 6,3±0,2 балла, в 3-й – 6,7±0,2 балла, в 4-й – 6,8±0,3 балла. На третьи сутки отмечено умеренное уменьшение боли у пациентов всех групп: до 5,0±0,3 балла в 1-й группе, 3,8±0,4 балла во 2-й группе, до 3,3±0,2 балла в 3-й группе и до 5,5±0,5 балла в 4-й группе. К концу лечения зафиксировано достоверное уменьшение болевого синдрома во всех группах (табл. 1).

Динамика болевого синдрома

Таблица 1

Интенсивность боли в суставах	До лечения М±SD	3-и сутки лечения М±SD	10-е сутки лечения М±SD	Достоверность изменений в группе
1 группа (n=22)	6,7±0,2	5,0±0,3	3,4±0,4	р≤0,002
2 группа (n=24)	6,3±0,2	3,8±0,4	2,1± 0,3	р≤0,002
3 группа (n=23)	6,7±0,2	3,3±0,2	1,1±0,2	р≤0,002
4 группа (n=17)	6,8±0,3	5,5±0,5	3,9±0,4	р≤0,002

В группе лиц, получавших ацеклофенак, до лечения отсутствие диспепсии отметили 68,2% человек, 1 симптом выявлен у 18,2% пациентов, 2 симптома у 13,6% больных. После 10дневного курса лечения усугубления симптоматики диспепсического синдрома в группе не отмечено.

В группе пациентов, принимавших мелокси-кам, до лечения отсутствие диспепсии отметили 45,8% пациентов, 1 диспепсический симптом выявлен у 54,2% обследованных. После 10дневного приема препарата выраженность диспепсического синдрома у пациентов этой группы несколько изменилась. 45,8% пациентов по-прежнему не испытывали дискомфорта в животе, но у 16,7% больных появился дополнительный диспепсический симптом (на 2 балла), у 37,5% пациентов сохранялся 1 диспепсический симптом.

У больных, лечившихся диклофенаком, отмечено усиление субъективных диспепсических симптомов на фоне лечения. До начала терапии диспепсические симптомы отсутствовали у 60,9% пациентов, 1 симптом отметили 39,1% больных. После курса лечения жалобы на возникновение или усиление боли, дискомфорта в эпигастральной области, чувства тяжести, переполнения в эпигастрии после еды, изжогу предъявили все пациенты: 1 симптом отметили 65,2% пациентов, 2 симптома – 26,1% больных, 3 симптома – 8,7% обследованных.

В 4-й группе пациентов, получавших кетопрофен, до начала приема препарата диспепсия отсутствовала у 70,6% больных, 1 симптом отмечен у 23,5% и 2 симптома – у 5,9% пациентов. После проведенного курса лечения кетопрофеном лишь у одного пациента, имевшего до приема препарата 1 симптом, добавился второй симптом диспепсии. Таким образом, все 70,6% больных, не предъявлявших жалоб на диспепсию до лечения, после курса приема препарата, по-прежнему, не испытывали симптоматики желудочной диспепсии, 1 симптом сохранялся у 17,6% обследованных, 2 симптома отметили 11,8% пациентов.

Согласно полученным результатам, лучшая переносимость по диспепсии отмечена в группе ацеклофенака. В группе больных, получавших диклофенак, переносимость лечения оказалась хуже, однако изменения были статистически недостоверными, возможно в связи с малочисленностью группы.

Патологических изменений в общих анализах крови, общих анализах мочи, показателей АСТ, АЛТ, креатинина у больных всех четырех групп до назначения НПВП не выявлено. По окончании 10-дневного курса лечения значимых изменений перечисленных показателей в 1-й, 2й и 4-й группах не произошло. В группе больных, получавших диклофенак, отмечено небольшое (на 7,5%), но достоверное увеличение азотемии. Среди пациентов, получавших кетопрофен, также зарегистрировано нарастание азотемии, однако изменения были статистически недостоверными.

Динамика биохимических показателей

Таблица 2

	АЛТ (ммоль/л)		АСТ (ммоль/л)		Креатинин (мкмоль/л)
группы	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
1 группа (n=22)	0,58±0,05	0,67±0,07	0,52±0,05	0,55±0,05	80,3±3,0	77,7±2,5
2 группа (n=24)	0,83±0,05	0,8±0,06	0,65±0,04	0,69±0,05	92,0±2,6	93,4±2,4
3 группа (n=23)	0,84±0,04	0,83±0,04	0,67±0,04	0,68±0,03	87,1±1,7	93,6±2,0*
4 группа (n=17)	0,51±0,10	0,57±0,11	0,52±0,10	0,62±0,12	89,0±4,0	95,4±4,6

* – р ≤ 0,05

Выводы

• 1.    Ацеклофенак, мелоксикам и кетопрофен показали сравнимую с классическим НПВП диклофенаком эффективность при симптоматическом лечении ОА у пациентов старше 70 лет.

• 2.    Субъективно переносимость ацеклофенака оказалась лучшей в сравнении с кетопрофеном, мелоксикамом и диклофенаком, в свою очередь, выявлена лучшая сравнительная переносимость кетопрофена и мелоксикама, чем диклофенака.

• 3.    Число субъективных симптомов диспепсии у лиц, получавших диклофенак, статистически недостоверно увеличилось.

• 4.    Выявлено достоверное нарастание уровня креатинина в сыворотке крови у пациентов, получавших диклофенак.

• 5.    Кетопрофен в новой форме (Быструмкапс) показал хорошую переносимость со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, однако у части больных (15%) вызвал нарастание отеков в связи с усугублением симптомов сердечной недостаточности.

• 6.    При назначении кетопрофена в форме капсул с замедленным высвобождением препарата пациентам пожилого возраста необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы и с осторожностью назначать препарат при наличии признаков хронической сердечной недостаточности.