Анализ взаимосвязи дооперационных характеристик поясничных сегментов с отдаленным послеоперационным клиническим исходом при проведении поясничной тотальной артропластики и трансфораминального межтелового спондилодеза у работников железнодорожного транспорта

Болевой синдром в спине и нижних конечностях является одним из самых распространенных расстройств здоровья среди взрослого населения индустриально развитых стран [1]. Основной причиной этого состояния являются дегенеративные процессы в его опорных элементах, — межпозвонковых дисках (МПД) и дугоотростчатых суставах (ДС) [2]. В связи с асимметричными изменениями в МПД и ДС существует многообразие клинических и морфологических форм данной патологии [3]. Разрабатываются различные хирургические технологии, направленные на улучшение качества жизни и восстановление дооперационного функционального состояния [4]. Наряду с ежегодным увеличением количества спинальных вмешательств отмечается рост неудовлетворительных результатов оперативного лечения, связанных, с одной стороны, с их осложнениями, с другой стороны, — с отсутствием унифицированных хирургических алгоритмов для схожих по морфологическим и радиологическим критериям групп [5].

Все вышеперечисленное отражает высокую социальную значимость проблемы, особенно в профессионально активной когорте пациентов, к которым относятся работники железнодорожного транспорта [6]. Среди таких пациентов анамнестически регистрируют высокие осевые нагрузки на позвоночный столб, скручивающие движения, вибрацию и психоэмоциональный стресс [5, 6]. Профессиональная медицина с учетом специфики производственного процесса создает предпосылки для разработки оптимальной стратегии специализированной нейрохирургической помощи [7]. Углубленное изучение механизмов дегенерации на уровне микроструктурных изменений опорных элементов позвоночника необходимо для объективной оценки выраженности степени патологических изменений и выбора объема оперативного вмешательства для оптимизации отдаленных клинических исходов [8].

При анализе специализированных баз данных Scopus, Pubmed, Elibrary мы не обнаружили исследований, анализирующих взаимосвязь дооперационных морфологических и радиологических изменений с отдаленным клиническим исходом, в том числе у работников железнодорожного транспорта. Это обстоятельство явилось побудительным моментом к выполнению данного исследования.

Цель работы — оценить взаимосвязь дооперационных возрастных, поведенческих, физиологических, профессиональных характеристик пациентов, морфологических и радиологических параметров поясничных сегментов с отдаленными клиническими исходами хирургического лечения работников железнодорожного транспорта с дегенеративными заболеваниями позвоночника при проведении поясничной тотальной артропластики и трансфораминального межтелового спондилодеза для объективизации показаний к их использованию.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методология

Ретроспективно изучены периоперационные данные 588 работников железнодорожного транспорта, включенных в единую пополняемую базу пациентов [9], которым с сентября 2015 г. по сентябрь 2018 г. в рамках гранта Российского Научного Фонда «Молекулярные сигнальные каскады и их влияние на нутритивный транспорт через межклеточный матрикс для регенерации межпозвонкового диска» (руководитель НИР: В.А. Бывальцев, проект № 15-15-30037) осуществлены оперативные вмешательства на поясничном отделе позвоночника (рис. 1).

Оперативные вмешательства с использованием тотальной артропластики ( англ .: total disk replacement, TDR) и трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза ( англ .: transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF) проведены в 252 (42,9 %) случаях. В катамнезе от пяти до семи лет после операции к комплексному анализу были доступны 223 (88,5 %) пациента.

Критерии включения : пациенты, являющиеся работниками железнодорожного транспорта с односегментарными дегенеративными заболеваниями, оперированные по методикам TDR и TLIF.

Критерии исключения : ранее перенесенные операции в поясничном отделе, необходимость в многоуровневых вмешательствах, наличие конкурирующей патологии на поясничном уровне травматического, воспалительного и опухолевого генеза.

Общие данные о пациентах анализируемых групп представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сведения о пациентах изучаемых групп

Показатель		TDR ( n = 78)	TLIF ( n = 184)
Возраст, годы, Me (Q 25 ;Q 75 )		35 (29;45)	43 (37;55)
Индекс массы тела, кг/м2, Me (Q 25 ;Q 75 )		24,5 (22,5;27,6)	26,7 (23,9;29,3)
Пол	мужчины, n (%)	49 (62,8)	113 (61,4)
	женщины, n (%)	29 (37,2)	71 (38,6)
Курение, n , %		26 (33,3)	59 (32,1)
Категории работ по уровню энергозатрат	Iа, n (%)	7 (8,9)	16 (8,7)
	Iб, n (%)	13 (16,7)	31 (16,8)
	IIа, n (%)	18 (23,1)	43 (23,4)
	IIб, n (%)	21 (26,9)	59 (32,1)
	III, n (%)	19 (24,4)	35 (19)
Катамнез наблюдения, мес., Me (Q 25 ;Q 75 )		71 (65;83)	74 (67;85)

Условия проведения . Все пациенты имели ведомственную принадлежность к системе АО «РЖД», проходили нейрохирургическое лечение и последующее наблюдение специалистами Клинической больницы «РЖД-Медицина» (Иркутск).

Описание медицинского вмешательства . В группе TDR применяли тотальную дискэктомию с двусторонней фораминотомией и обязательной резекцией задней продольной связки из левостороннего параректального ретроперитонеального доступа. Использовали протез М6-L (Spinal Kinetics, Швейцария), состоящий из волокон сверхвысокомолекулярного полиэтилена, расположенных в несколько слоев вокруг сердечника из поликарбонатного уретанового полимера и через замыкательные пластины из титанового сплава с килями для обеспечения фиксации к телам верхних и нижних позвонков.

В группе TLIF использовали реконструкцию позвоночного канала из минимально инвазивного межмышечного доступа или открытого срединного доступа с последующими трансфораминальным межтеловым спондилодезом и транспедикулярной фиксацией.

Исходы исследования . Исследованы факторы, потенциально влияющие на формирование отдаленного неудовлетворительного клинического результата. Данные параметры включены в однофакторный статистический анализ с целью выявления достоверных факторов риска развития неудовлетворительных результатов у пациентов, перенесших методики TDR и TLIF по поводу односегментарных дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника:

• (1)    возраст пациентов;

• (2)    индекс массы тела;

• (3)    курение;

• (4)    категория работ по уровню энергозатрат;

• (5)    наличие задних остеофитов;

• (6)    сагиттальный угол (°);

• (7)    линейное смещение в сегменте (мм) [10];

• (8)    размер межтелового пространства (мм) [11];

• (9)    дегенерация МПД по C. Pfirrmann [12];

• (10)    дегенерация ДС по A. Fujiwara [13];

• (11)    величина измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) (мм²/сек) [14];

• (12)    величина фасеточного угла (град);

• (13)    наличие тропизма ДС [15];

• (14)    клеточная плотность МПД (кл/мм³);

• (15)    иммуногистохимические изменения в ткани МПД (внеклеточный матрикс и ядра клеток) [16].

В катамнезе послеоперационного наблюдения изучали неврологический статус, уровень боли в спине и нижних конечностях, функциональный статус по ODI, качество жизни по SF-36, результат лечения по шкале Macnab.

Отдаленный послеоперационный результат считали неудовлетворительным (TDR — 12 случаев, TLIF — 27) в случае одновременного верифицирования уровня болевого синдрома по ВАШ > 20 мм, ODI > 20 %, SF-36 < 30 баллов и неудовлетворительного исхода по шкале Macnab.

Методы регистрации исходов. Радиологические данные получены на цифровой рентген-установке DuoDiagnost (Philips, США), 80-срезовом МСКТ-томографе Aquilion Prime (Toshiba, Япония) и МРТ-томографе Magnetom Essenza 1,5Т (Siemens, Германия). Карты измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) созданы на основе последовательности изображений, полученных с помощью диффузионно-взвешенной МРТ (DWI) с применением плагина ADCmap в программном обеспечении Osyrix (R).

Для морфологического анализа использовали фрагменты ткани МПД (область пульпозного ядра), которые фиксировали в 10 % растворе формальдегида, декальцинировали в растворе муравьиной кислоты, окрашивали гематоксилин-эозином и сафранином-О (Sigma-Aldrich, CША). Гистологические препараты исследовали с помощью микроскопа Zeiss AxioVert A1, Axiocam 506 color, а количественную оценку проводили в программе Fiji (NIH) с использованием модуля Automatic Cell Counting. Плотность клеток выражалась в количестве клеток на мм3.

Исследования трехмерной структуры аггрекана и коллагенов во внеклеточном матриксе МПД выполнены в центре коллективного пользования «Ультрамикроанализ» ЛИН СО РАН . Для проведения иммуногистохимического анализа фрагменты ткани были зафиксированы в 4 % растворе параформальдегида (Sigma-Aldrich, США). Для определения ключевых компонентов внеклеточного матрикса межпозвоночного диска использовали панель первичных IgG антител от компании Abcam (США).

В работе применены следующие антитела: мышиные антитела к коллагену I (ab90395) в разведении 1:200; кроличьи антитела к коллагену II (ab34712) в разведении 1:200; мышиные антитела к коллагену X (ab49945) в разведении 1:200; кроличьи антитела к коллагену XI alpha 2 (ab196613) в разведении 1:200; кроличьи антитела к аггрекану (ab186414) в разведении 1:200.

Для визуализации использовали вторичные IgG антитела, меченые Alexa Fluor® 594 (Abcam, США), которые были направлены как на кроличьи (ab150080), так и на мышиные (ab150116) антитела. Ядра клеток окрашены с помощью Hoechst 33342 (Life Sciences, США). Подготовленные препараты заключены в Prolong Gold (Life Sciences, США) и сканированы с использованием лазерного конфокального микроскопа LSM-710 (Carl Zeiss, Германия). Анализ полученных Z-стеков проводили с помощью программ Imaris 7.2.3 (Bitplane AG, Швейцария) и ZEN (Carl Zeiss, Германия).

Статистическая обработка данных

Для статистического анализа применяли программное обеспечение Statistica for Windows (версия 13.5). Общие сведения о включенных пациентах и послеоперационные результаты представлены в виде медианы, значения первого и третьего квартилей — Me (Q25;Q75). Для выявления нескорректированной связи факторов риска развития неудовлетворительных клинических послеоперационных результатов c различными анализируемыми дооперационными параметрами респондентов использован одномерный логистический регрессионный анализ. Межгрупповое сравнение категориальных переменных выполнено с помощью точного критерия Фишера, непрерывных переменных — с помощью t-критерия Стьюдента. Коллинеарность ковариат анализировали с применением коэффициента корреляции Пирсона. Значительное влияние имели факторы риска со значением p < 0,05.

Исследование одобрено комитетом по этике Иркутского научного центра хирургии и травматологии (протокол от 31.08.2015 № 10).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе исследования проанализированы T1- (рис. 2, а) и T2- (рис. 2, б) взвешенные изображения, а также сагиттальные карты ADC (рис. 2, в). В результате этого анализа выявлены характерные визуальные паттерны, которые могут оказаться значимыми для диагностики дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. ИКД представлены в полной динамической цветовой шкале, используя палитру Jet, что позволило создать яркое и информативное изображение. Дополнительно 65 % прозрачные карты ИКД были наложены на соответствующие T2-ВИ (рис. 2, г), что улучшило восприятие анатомической локализации и сделало данные более доступными для анализа.

Рис. 2. Клинический пример пациента 39 лет (Группа TLIF), построение карт измеряемого коэффициента диффузии: а — T1-ВИ показывает гипоинтенсивный сигнал; б — T2-ВИ показывает гиперинтенсивный сигнал; в — карта ИКД показывает гиперинтенсивный сигнал; г — наложение карты ИКД на изображение T2 показывает анатомическое расположение областей с повышенной диффузией, соответствующее границе изменений Modic 1

Во всех случаях область пульпозного ядра оценивали на клеточную плотность. При анализе установлена закономерность регистрации низкой клеточной плотности при наиболее высоком показателе ИКД. Так, на рис. 3 представлены морфологические данные пациента группы TDR, имеющего клеточную плотность пульпозного ядра 1562 кл/мм3 (рис. 3, а) и показатель ИКД 1377 мм2/сек. В данном случае использование окраски Сафранином-О на гликозаминогликаны (рис. 3, б) подтвердило невыраженную степень дегенерации ткани МПД, что коррелировало с показателями клеточной плотности пульпозно-го ядра ИКД.

Рис. 3. Клинический пример пациента 33 лет (Группа TDR): а — микрофотография гистологического исследования области пульпозного ядра, окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×200; б — микрофотография гистологического исследования области пульпозного ядра, окраска сафранином-О на гликозаминогликаны, ядра окрашены гематоксилином и эозином, увеличение ×200

Все пациенты характеризовались дегенеративными изменениями структуры внеклеточного матрикса (рис. 4 и 5) — формированием зон глыбчатого распада и лизиса его компонентов (аггрекана, коллагена I и II), а в случаях с более интенсивными деструктивными изменениями — появлением в составе межклеточного вещества коллагенов, не характерных для состава межпозвоночного диска (коллаген X и XI).

Отдаленные клинические параметры оказались доступны у 82,1 % (64/78) пациентов подгруппы I и у 86,4 % (159/184) пациентов подгруппы II (табл. 2).

Рис. 4. Клинический пример пациента 39 лет (Группа TDR). Лазерная конфокальная микроскопия ткани МПД. Трехмерная реконструкция Z-стеков, режим визуализации — проекция тени (shadow projection). Иммуногистохимическое окрашивание пульпозного ядра (выявляемый компонент МПД — Alexa Fluor® 594, красный; ядра клеток — Hoechst 33342, синий) на аггрекан (а), коллаген I типа (б) и коллаген II типа (в), коллагены X (г) и XI (д) типа не выявлены

Рис. 5. Клинический пример пациента 46 лет (Группа TLIF). Лазерная конфокальная микроскопия ткани МПД. Трехмерная реконструкция Z-стеков, режим визуализации — проекция тени (shadow projection). Иммуногистохимическое окрашивание пульпозного ядра (выявляемый компонент МПД — Alexa Fluor® 594, красный; ядра клеток — Hoechst 33342, синий) на аггрекан (а), коллаген I типа (б) и коллаген II типа (в), коллагены X (г) и XI (д) типа в ткани обнаружены

Таблица 2

Результаты отдаленных послеоперационных клинических данных, включенных в исследование пациентов

Критерии		TDR ( n = 64)	TLIF ( n = 159)
Болевой синдром по ВАШ, мм, Me (25;75)	Нижние конечности	14 (8;21)	17 (9;22)
	Поясничный отдел	29 (19;44)	30 (18;46)
Функциональный статус по ODI, %, Me (25;75)		28 (18;40)	30 (16;42)
Качество жизни по SF-36, баллы, Me (25;75)	Physical component score	35,23 (33,38;42,19)	32,17 (30,23;36,55)
	Mental component score	34,54 (30,66;39,93)	33,89 (29,93;37,19)
Результат операции по шкале Macnab, n , %	Отличный	20 (31,25)	15 (9,4)
	Хороший	19 (29,7)	58 (36,5)
	Удовлетворительный	13 (20,3)	47 (29,6)
	Неудовлетворительный	12 (18,75)	39 (24,5)
Нарушение мышечной силы, n (%)		2 (3,125)	9 (5,7)
Чувствительные расстройства, n (%)		19 (29,7)	52 (32,7)
Осложнения по классификации Dindo – Clavien	Незначительные осложнения (Grade I, II, IIIA), n (%)	7 (10,9)	21 (13,2)
	Серьезные осложнения (Grade IIIB, IV и V), n (%)	2 (3,125)	9 (5,7)

Пациенты с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, имеющие неудовлетворительный исход, из доступных к анализу в отдаленном послеоперационном периоде составили 18,75 % (12/64) в подгруппе I и 24,5 % (39/159) в подгруппе II.

При использовании однофакторного логистического регрессионного анализа выявлены факторы, ассоциированные с риском формирования неудовлетворенного послеоперационного результата (табл. 3).

Таблица 3

Факторы риска, влияющие на неудовлетворительный отдаленный исход у анализируемых пациентов

Факторы	TDR ( n = 64)			TLIF ( n = 159)
	Неудовл. исход ( n = 12)	Удовл. исход ( n = 52)	p	Неудовл. исход ( n = 39)	Удовл. исход ( n = 120)	p
	ОШ (95 % ДИ)	СО		ОШ (95 % ДИ)	СО
Возраст старше 40 лет	11,2 (2,2–57,3)	0,8	0,031	0,9 (0,4–1,8)	0,3	0,216
Индекс массы тела более 28 кг/м2	15 (1,8–124,9)	1,1	0,015	3,3 (1,4–7,6)	0,4	0,031
Курение	36,6 (4,2–313,6)	1,1	0,013	5,0 (2,1–12,2)	0,4	0,018
Категория работ по уровню энергозатрат III	0,4 (0,09–2,5)	0,8	0,427	11,0 (4,7–25,6)	0,4	0,005
Наличие задних остеофитов	41 (4,7–352,9)	1,1	0,024	0,9 (0,4–1,9)	0,3	0,439
Динамический сагиттальный угол более 10°	32,1 (5,7–178,4)	0,8	0,019	1 (0,5–2,1)	0,3	0,549
Динамическая линейная трансляция менее 4 мм	1,2 (0,2–7,1)	0,8	0,622	14,5 (6,1–34,4)	0,4	0,009
Снижение высоты междискового пространства более ½ от вышележащего	11,1 (2,5–48,4)	0,7	0,007	1,4 (0,7–3,0)	0,3	0,148
МПД по C. Pfirrmann более III ст.	47 (7,9–277,6)	0,9	0,009	0,9 (0,4–1,9)	0,3	0,513
ДС по A. Fujiwara более II ст.	46,2 (5,3–400,6)	1,1	0,002	1,2 (0,6–2,5)	0,3	0,318
ИКД менее 1200 мм2/сек	275 (22,8–3309,1)	1,2	0,001	1,3 (0,6–2,7)	0,3	0,245
Угол ДС 60° и более	60 (9,6–373,6)	0,9	0,018	0,8 (0,4–1,8)	0,3	0,812
Угол ДС менее 60°	1,5 (0,3–7,0)	0,7	0,629	8,7 (3,7–19,9)	0,4	0,014
Верифицированный тропизм ДС	21 (3,9–111,2)	0,8	0,004	0,9 (0,4–1,9)	0,3	0,791
Клеточная плотность ПЯ менее 1500 кл/мм3	10 (2,3–42,9)	0,7	0,021	1,2 (0,5–2,4)	0,3	0,772
Наличие коллагена X и XI типов, выявленных при ИГХ исследовании	10,2 (2,0–52,2)	0,8	0,011	0,8 (0,4–1,8)	0,3	0,829

Примечание : ОШ — отношение шансов; 95 % ДИ — 95 %-й доверительный интервал; СО — стандартная ошибка отношения шансов; МПД — межпозвонковый диск; ДС — дугоотростчатый сустав; ИКД — измеряемый коэффициент диффузии; ПЯ — пульпоз-ное ядро; ИГХ — иммуногистохимическое исследование.

Однофакторный анализ влияния различных факторов на риск развития неудовлетворительных отдаленных клинических исходов у пациентов с одноуровневым дегенеративным заболеванием поясничного отдела позвоночника после выполнения TDR и TLIF показал следующие результаты.

У пациентов после TDR с развитием неудовлетворительных отдаленных клинических результатов достоверно ассоциируются:

• —    возраст старше 40 лет ( p = 0,031);

• —    индекс массы тела больше 28 кг/м² ( p = 0,015);

• —    курение ( p = 0,013);

• —    наличие задних остеофитов ( p = 0,024);

• —    динамический сагиттальный угол более 10° ( p = 0,019);

• —    снижение высоты междискового пространства более ½ от вышележащего ( p = 0,007);

• —    степень дегенерации МПД по C. Pfirrmann более III ст. ( p = 0,009);

• —    степень дегенерации ДС по A. Fujiwara более II ст. ( p = 0,002), величина ИКД < 1200 мм²/ сек ( p = 0,001);

• —    угол ДС 60° и более ( p = 0,018);

• —    наличие тропизма ДС ( p = 0,004);

• —    клеточная плотность ПЯ менее 1500 кл/ мм³ ( p = 0,021);

• —    наличие коллагена X и XI типов, выявленных при ИГХ ( p = 0,011).

На риск развития неудовлетворительных отдаленных клинических результатов у пациентов после TLIF достоверно влияют:

• —    индекс массы тела больше 28 кг/м² ( p = 0,031);

• —    курение ( p = 0,018);

• —    категория работ по уровню энергозатрат III ( p = 0,005);

• —    динамическая линейная трансляция менее 4 мм ( p = 0,009);

• —    угол ДС менее 60° ( p = 0,014).

Таким образом, при одноуровневом дегенеративном заболевании поясничного отдела позвоночника критериями неудовлетворительного клинического исхода в катамнезе являются:

• —    TDR: возраст старше 40 лет, ИМТ > 28 кг/м², курение, наличие задних остеофитов, динамический сагиттальный угол > 10°, уменьшение междискового пространства более ½ от вышележащего, степень дегенерации МПД по C. Pfirrmann более III ст., степень дегенерации ДС по A. Fujiwara более II ст., величина ИКД < 1200 мм²/сек, величина фасеточного угла > 60°, наличие тропизма ДС, клеточная плотность ПЯ < 1500 кл/мм³, наличие коллагена X и XI типов, выявленные по ИГХ;

• —    TLIF: ИМТ > 28 кг/м², курение, категория работ по уровню энергозатрат III, динамическая линейная трансляция менее 4 мм, величина фасеточного угла < 60°.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование впервые продемонстрировало взаимосвязь комплексной оценки до-операционных возрастных, поведенческих (курение), физиологических (ИМТ), профессиональных (уровень энергозатрат) характеристик пациентов, а также морфологических и радиологических параметров поясничных сегментов с отдаленными клиническими исходами после поясничной TDR и TLIF. Полученные результаты способствуют систематизации пациентов с учетом выраженности дооперационных дегенеративных изменений в поясничных сегментах и обеспечивают оптимальный выбор хирургической стратегии с учетом прогнозирования катамнестического послеоперационного результата.

МПД и ДС, как опорные элементы позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), являются специфическими и уязвимыми анатомическими структурами, подверженными инволютивным процессам и дегенеративным изменениям, усугубляющимся при повышенной физической нагрузке и микротравмах [17, 18]. При этом развивающееся симптоматичное дегенеративное заболевание ПДС является основной причиной стойкой неврологической симптоматики и ассоциируется с высокой частотой инвалидности [19].

Морфологические исследования тканей МПД и ДС дают ценную информацию о патофизиологических механизмах и гистопатологических изменениях, которые трудно диагностировать нейровизуализаци-онными методами при незначительных и умеренных изменениях [20, 21].

Оценка прогностического значения микроструктурных дегенеративных трансформаций в тканях ПДС имеет потенциал для разработки унифицированных хирургических подходов, направленных на подбор хирургических технологий с учетом группированных морфологических и радиологических признаков [22, 23].

В литературе опубликованы исследования, посвященные анализу взаимосвязи разных признаков дегенерации ПДС без учета оценки взаимосвязи с отдаленным клиническим исходом и с выбором хирургической тактики. Так, A. Kilitci et al. установили высокую корреляцию между степенью дегенерации МПД по данным МРТ и выраженностью гистологических дегенеративных изменений в задней продольной связке [20]. При этом, по данным J.M. Middendorf et al., взаимосвязь между степенью дегенерации ДС по МРТ и выраженностью гистологических дегенеративных изменений в нем не подтверждена [24]. Возможность корреляции радиологических и ранних клинических послеоперационных данных рассмотрена в исследовании H. Bečulić et al. [8]. Авторами подтверждена статистически значимая корреляция гистологических признаков дегенеративных изменений в МПД с двигательными и чувствительными нарушениями, уровнем боли и степенью инвалидности у пациентов, прошедших микрохирургическое удаление грыжи диска в течение шести месяцев.

Проведенное нами исследование обобщает и в значительной степени дополняет результаты перечисленных исследований. Согласно результатам настоящего наблюдательного исследования, на результаты выполнения процедур TDR и TLIF у пациентов с одноуровневым дегенеративным заболеванием поясничного отдела позвоночника достоверно влияют дооперационные возрастные, поведенческие (курение), физиологические (ИМТ), профессиональные (уровень энергозатрат) характеристики пациентов, а также инструментальные параметры и морфо-структурные изменения в поясничных сегментах.

Требуется проведение проспективных исследований, в том числе рандомизированных мультицентровых, для подтверждения полученных результатов. Возможно, выявленные закономерности не являются строго специфичными для работников железнодорожного транспорта, что требует дополнительной объективизации.

Ограничения исследования:

• 1)    ретроспективный одноцентровой характер исследования;

• 2)    изучение результатов вмешательств у работников железнодорожного транспорта с особыми условиями труда;

• 3)    отсутствие анализа взаимосвязи морфологических и радиологических данных на результат лечения в раннем периоде;

• 4)    исследование результатов исключительно односегментарных оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника;

• 5)    отсутствие проведения анализа других факторов риска (психосоматический статус, сопутствующая патология, продолжительность заболевания, прием опиодидов, изменения в смежных поясничных сегментах и другое);

• 6)    отсутствие оценки взаимосвязи производственных факторов на развитие дегенеративных заболеваний позвоночника, а также на отдаленные клинический и радиологический исходы;

• 7)    отсутствие экономического анализа финансовых затрат на проведение поясничной TDR и TLIF.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Работникам железнодорожного транспорта с симптоматичным односегментарным дегенеративным заболеванием поясничного отдела позвоночника необходимо всесторонне оценить выраженность его дегенеративных изменений (МПД, ДС) и степень нагрузок в трудовой деятельности.

Выполнение поясничной тотальной артропластики возможно при умеренной выраженности дегенерации МПД (III ст. и менее по C. Pfirrmann, ИКД > 1200 мм2/сек, что соответствует клеточной плотности ПЯ < 1500 кл/мм3, отсутствие коллагена X и XI типов по ИГХ) и изменений ДС (II ст. и менее по A. Fujiwara, угол ДС < 60°, отсутствие тропизма), при отсутствии задних остеофитов, динамическом сагиттальном угле < 10°, сохранности высоты межтелового промежутка более ½ от вышележащего.

В остальных случаях (ИМТ < 28 кг/м2, динамическая линейная трансляция > 4 мм, величина фасеточного угла > 60°) при одноуровневом дегенеративном заболевании поясничного отдела позвоночника предпочтительным является выполнение одноуровневого трансфораминального поясничного спондилодеза.