Анамнестические, клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики обструктивной и необструктивной форма холестаза

Автор: Нуриллоева Ш.Н.

Журнал: Теория и практика современной науки @modern-j

Рубрика: Основной раздел

Статья в выпуске: 3 (33), 2018 года.

Бесплатный доступ

В работе представлены результаты дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом холестаза, в поликлинической практике. Выявлено значительное преобладание необструктивного холестаза - 76,3%, в структуре которого ведущее место занимают гепатиты различной этиологии (87,8%). Анализ причин обструктивного холестаза показал, что в большинстве случаев - это желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром (83%). Причину холестаза установить не удалось в 6% случаев в связи с трудностью диагностики в амбулаторных условиях, что потребовало стационарного обследования.

Обструктивный холестаз, необструктивный холестаз

Короткий адрес: https://sciup.org/140272962

IDR: 140272962

Текст научной статьи Анамнестические, клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики обструктивной и необструктивной форма холестаза

Холестаз — тяжелый, плохо поддающийся лечению синдром, характеризующийся уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку. Холестаз может быть внепеченочным и внутрипеченочным. В первом случае речь идет о механической желтухе, то есть об обструкции и/или механическом повреждении внепеченочных желчных путей. При отсутствии таких обструкции и повреждения холестаз является внутрипеченочным; он обусловлен нарушением образования и транспорта желчи в гепатоцитах или повреждением внутрипеченочных желчных протоков (или сочетанием этих механизмов) [15]. В зависимости от степени холестаза может происходить «обратное поступление» в печень (а в большинстве случаев – и в кровь) веществ, которые должны поступать с желчью в кишечник. Функционально обструктивный холестаз означает снижение секреции, канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот). Морфологически холестаз характеризуется накоплением желчи в гепатоцитах (внутрипеченочный холестаз) или желчных путях (внепеченочный холестаз).

По механизму развития холестаз подразделяют на внутрипеченочный и внепеченочный, по срокам развития – на острый и хронический, клинически – на желтушный и безжелтушный [15]. Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции магистральных внепеченочных или внутрипеченочных протоков. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока.

Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков и является следствием нарушения метаболизма желчных кислот при таких заболеваниях, как гепатит, первичный билиарный цирроз и др. По данным ЦНИИ гастроэнтерологии, при хронических заболеваниях печени другой этиологии наибольшая частота развития внутрипеченочного холестаза выявляется при лекарственном гепатите – 78,1%, наименьшая – при неалкогольном стеатогепатите – 17,9% [4]. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что холестаз может встречаться при многих заболеваниях

(табл. 1). Дифференциальная диагностика холестаза (по W. Gerok, H.E. Blum, 2009; с изменениями)

Обструктивный холестаз

Необструктивный холестаз

Внепеченочная обструкция

  • •    Холелитиаз

  • •    Холангиокарцинома

  • •  Сдавление  желчных  путей

(лимфатические     узлы,     опухоли

поджелудочной железы)

  • •    Холангит, перихолангит

Первичные

холестатические поражения

  • •    Вирусные гепатиты

  • •    Лекарственные гепатиты

Более редкие

  • •       Панкреатит,       кисты

поджелудочной железы

  • •    Паразитарные инфекции

  • •    Кисты общего желчного протока

  • •    Дивертикулы двенадцатиперстной кишки

  • •    Атрезия желчных протоков

Более редкие

  • •    Идиопатический холестаз беременных

  • •    Наследственно обусловленные формы холестаза (синдром

Байлера, синдром Аладжиля, синдром

ТНСА,     синдром     Дабина-Джонсона,

синдромРотора)

Внутрипеченочная обструкция

  • •    Внутрипеченочные опухоли или метастазы

  • •    Гепатолитиаз

Вторичные

холестатические поражения

  • •    Первичный билиарный цирроз

  • •    Другие формы цирроза

Более редкие

  • •  Первичный  склерозирующий

холангит

  • •    Воспаление и фиброз в области портальных полей

Более редкие

  • •    Правожелудочковая    сердечная

недостаточность

  • •    Протопорфиринурия

  • •    Полное парентеральное питание

  • •    Сепсис

  • •    Болезни накопления

  • •    Инфильтративные поражения печени (саркоидоз, злокачественные опухоли

Любой патологический процесс в печени (с поражение гепатоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться холестазом

(гепатоцеллюлярным или канальцевым) и иметь различную степень выраженности [22].

Основными клиническими проявлениями холестаза являются зуд кожи, желтуха и нарушение пищеварения.

Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении функции гепатоцитов (≥80%) и не всегда являются ранними признаками. Маркерами хронического холестаза являются ксантомы (локализуются вокруг глаз, в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине). Туберозные ксантомы обнаруживаются на разгибательных поверхностях крупных суставов, ягодицах, местах, подвергающихся трению, в рубцах. Недостаточное содержание желчных кислот в просвете кишечника сопровождается нарушением всасывания жиров, развитием стеатореи, похуданием, дефицитом жирорастворимых витаминов (А, D, К, Е) и соответствующими клиническими симптомами [24].

Дефицит витамина D является одним из звеньев печеночной остеодистрофии (при хроническом холестазе) и проявляется остеопорозом, остеомаляцией, кифозами, переломами. Проявлением дефицита витамина К (необходимого для синтеза в печени факторов свертывания) служит геморрагический синдром. При недостатке витамина А возможно нарушение темновой адаптации.

Дефицит желчи приводит к нарушению пищеварения и абсорбции жиров. У больного появляется метеоризм, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи, тошнота, рвота. Стеаторея характеризуется значительным увеличением объема каловых масс (200 г) и увеличением экскреции жира (≥7 г/сут). Это состояние коррелирует с тяжестью холестаза. Стеаторея и диарея приводят к развитию мальабсорбции и последующему снижению массы тела [9].

Лабораторными маркерами холестаза являются: повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы. При хроническом холестазе может повышаться уровень липидов, в основном за счет фракции низкой плотности. Билирубин сыворотки (конъюгированный) повышается в течение первых 3 нед холестаза, затем колеблется, сохраняя тенденцию к увеличению. При разрешении холестаза уровень билирубина постепенно снижается. Инструментальная диагностика:

  •    ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной

полости - выявляет ряд признаков, объединенных в понятие эхографического синдрома «билиарной гипертензии». К ним относятся: расширение общего желчного протока (более 8 мм), расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых структур, «желчных озер» [16];

Анамнестические, клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики обструктивной и необструктивной форм холестаза (по W. Gerok, H.E. Blum, 2009; c изменениями)

Необструктивный холестаз

Обструктивный холестаз

Анамнез :

  • •    Прием алкоголя и лекарственных препаратов

  • •    Хроническое заболевание печени

  • •    Желтуха после поездок

  • •    Профессиональный контакт с инфекционными

агентами, экзотоксинами

  • •    Случаи желтухи в семье или среди окружающих

  • •    Возраст моложе 40 лет

Анамнез:

  • •    Боли по типу желчной колики

  • •    Потеря массы тела

  • •    Наличие желчных камней в анамнезе или их оперативное лечение

  • •    Опухоли желчных протоков в анамнезе или их

оперативное лечение

  • •    Возраст старше 40 лет

Данные обследования:

  • •    Кожные «печеночные знаки» (телеангиоэктазии)

  • •    Признаки портальной гипертензии

(спленомегалия, асцит)

Данные обследования:

  • •    Увеличение печени и ее бугристая поверхность

  • •    Пальпируемый желчный пузырь

  • •    Пальпируемая опухоль в верхней половине живота

  • •    Лимфома

Лабораторные данные:

• Значительное повышение уровней АСТ, АЛТ ( ≥300 ЕД/л)

Лабораторные данные:

•  Значительное  увеличение  уровня

билирубина

и активности ЩФ при незначительно повышенных уровнях АЛТ и АСТ( ≥200 ЕД/л)

Материалы и методы

В исследование включено 100 больных (47 мужчины, 53 женщин, в соотношении 1:1,12, средний возраст 58,9±9,3 года). Критериями включения в исследование были наличие маркеров холестаза по результатам био химического анализа крови (увеличение значений ГГТП и ЩФ в 1,5 раза и более по сравнению с нормой). Клиническое обследование включало: анализ жалоб и анамнеза, физикальные данные, общий и биохимический анализы крови (липидный профиль, протромбин, глюкоза, белок, электрофорез белков, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ и др.), общий анализ мочи, кала, пределение маркеров вирусных гепатитов А, В, С, D, ТТV, G, ЕВ, СМV методами иммуноферментного анализа и/или ПЦР; спектра аутоиммунных антител – антинуклеарных (АNA), к гладкой мускулатуре (SMA), антимитохондриальных     (АМА),     печеночно-почечных     (LKM)

микросомальных, онкомаркеров.

Из инструментальных методов использовались ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), фиброколоноскопия, эхокардиография (при наличии отягощенного кардиологического анамнеза), по показаниям - КТ или МРТ брюшной полости, МР-холангиография, рентгенологическое исследование желудочнокишечного тракта, пункционная биопсия печени и ЭРХПГ (в стационаре).

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования, как видно из представленных данных (рис. 1), у подавляющего большинства больных был диагностирован необструктивный холестаз - 76,3% (n=76), удельный вес обструктивного холестаза составил 17,7% (n=18). У 6% (n=6) больных на поликлиническом этапе причины холестаза установить не удалось, что обусловлено трудностью диагностики в амбулаторных условиях, отказом больных от госпитализации с целью проведения пункционной биопсии печени для уточнения диагноза. Независимо от причины, вызвавшей холестаз, клинические и биохимические проявления внутри- и внепеченочного холестаза во многом были идентичны. Однако имелись некоторые отличия. Так, клиническим признаком внутрипеченочного холестаза, помимо желтухи у 4,4% (n =10) больных, был кожный зуд, который возник у 10% (n=23) больных до появления желтухи и имел постоянный характер. При внепеченочном холестазе кожный зуд часто носил преходящий характер - у 13,2% (n=7),нередко вообще тсутствовал - у 81,1% (n=43), а если появлялся, то уже на фоне имеющейся желтухи - у 5,7% (n=3), а не предварял ее, как это имело место при внутрипеченочном холестазе. Биохимические исследования, направленные на выявление холестаза и повреждения паренхимы печени, проводились неоднократно, поскольку в начальных стадиях, в частности при механической желтухе, эти тесты были в пределах нормы в 9,4% (n=5), что не противоречит данным литературы [20].

Анализ причин возникновения обструктивного холестаза показал, что у подавляющего большинства преобладали желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).

ЖКБ - одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Распространенность среди взрослого населения в Европе составляет 15–18%. По эпидемиологическим данным, в России ЖКБ выявляется у 13–20 % населения, что соответствует распространенности заболевания в развитых странах мира [17, 18].

Выводы

  • 1.    Основным методом диагностики синдрома холестаза является биохимическое исследование крови при обязательном включении тестов холестаза (ЩФ, ГГТП, билирубина).

  • 2.    В структуре синдрома холестаза необструктивный вариант составил 76,3%, обструктивный – 23,7%.

  • 3.    Лабораторно-инструментальный    комплекс    обеспечивает

  • 4.    Установление этиологической причины холестаза позволяет адекватно составить программу лечения и наблюдения больных.

этиологическую и патогенетическую диагностику в 94% случаев; 6% больных подлежит стационарному обследованию для проведения пункционной биопсии с целью морфологического изучения биоптата.

Список литературы Анамнестические, клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики обструктивной и необструктивной форма холестаза

  • Внутрипеченочный холестаз - от патогенеза к лечению / Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко // Практ. врач. - 1998. - № 13. - С. 20-23.
  • Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. - М.: М-Вести, 2001. - 102 с.
  • Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В. Урсодезоксифолевая кислота. К 100-летию обнаружения // Consilium Medicum. - 2002. - Прил., Вып. 2. - С. 10-14.
  • Надинская М.Ю. Заболевания печени, протекающие с синдромом внутрипеченочного холестаза // Consilium Medicum. - 2001. - № 6. - С. 286-292.
  • Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: Медицина, 2005. - 768 с.
  • Подымова С.Д. Первичный билиарный цирроз // Болезни органов пищеварения. - 2002. - № 2. - С. 57-61.
  • Яковенко Э.П. Нарушения желчеобразования и методы их коррекции // Consilium Medicum. - 2002. - Экстра-выпуск. - С. 3-5.
  • Efficacy and safety of intravenous S-Adenosyl-L-Methionine therapy in the management of intrahepatic cholestasis of pregnancy / F. Catalino, S. Scarponi, F. Cesa et al. // Drug Invest. - 1992. -Vol. 4 (Suppl. 4). - P. 78-82.
  • Glutation kinetics in normal man and in patients with liver cirrhosis / G. Bianci, E. Bugianesi, M. Ronchi et al. // J. He-patol. - 1997. - Vol. 26, № 3. -P. 606-613.
  • Gores G.J. Mechanisms of cell injury and death in cholestasis and hepatoprotection by ursodeoxycholic acid // J. Hepatol. - 2000. - Vol. 32 (Suppl. 2). - P. 11-13.
  • Kaplan M.M. Primary biliary cirrhosis // N. Engl. J. Med. - 1996. -Vol. 355. - P. 1570-1580.
  • Абдурахманов Д.Т. Алкогольный гепатит: клиническая характеристика, течение и прогноз. // Фарматека. - 2008.- №2. - С.28- 29.
  • Буеверов А.О. Возможности патогенетической терапии внутрипеченочного холестаза при лекарственных поражениях печени //Российские медицинские вести. - 2010. - №4 Том ХV. - С.3 - 4.
  • Вольфган Герок, Хуберт Е. Блюм. Заболевания печени и желчевыделительной системы //Прак. рук.: пер. с нем., под общ. ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, проф. А.А. Шептулина. - М. МЕДпресс-информ. - 2009. - С.33 - 37.
  • Голованова Е.В. Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени. //Дисс.…д-ра мед. наук. - Москва - 2008. - С. 275.
  • Горшкова З.А. Внутрипеченочный холестаз беременны//Medicus Amicus. - 2008.- №5. - С.2 - 3.
  • Ильченко А. А. Тактика ведения больного с постхолецистэктомическим синдромом. //Гастроэнтерология, приложение consilium medicum -2009. - №2. - С. 17.
  • Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. //М.: Анахарсис, 2006.
  • Ильченко А.А., Орлова Ю.Н., Применение Гепабене у больных хроническим холециститом. //Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2001». Гастробюллетень. - 2001. - С.2 20. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. //М.: Медицина. - 2005.
  • Кан В.К. Диагностика и лечение больных с синдромом холестаза. //Русский медицинский журнал. - 1998. - №7.- С.460- 472.
  • Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Ковязина И.О., Шапошникова Н.А. Эссенциальные фосфолипиды в терапии неалкогольных стеатогепатитов. //Сonsilium Mеdicum. - 2007. - Том 09. - N 7. - С.24. И др. авторы.
Еще
Статья научная