Анатомические особенности строения и топографии щитовидной железы по данным аутопсии

Уртаев Б.М., Ярема В.И., Тотоева О.Н., Цибирова А.Э., Кравченко Е.В. Анатомические особенности строения и топографии щитовидной железы по данным аутопсии// Морфологические ведомости.- 2018.- Том 26.- № 3.- С. 27-30. (26).03.27-30

Urtaev BM, Yarema VI, Totoeva ON, Tsibirova AE, Kravchenko EV. Anatomical features of the structure and the topography of the thyroid gland according to data of the autopsy. Morfologicheskie Vedomosti – Morphological Newsletter. 2018 Oct 31;26(3):27-30. (26).03.27-30

Введение. Частота послеоперационных осложнений после оперативных вмешательств на щитовидной железе достигает до 15%. При стандартных операциях осложнения, в основном, связаны с повреждением возвратных гортанных нервов (до 13,5%) и околощитовидных желез (до 34,5%), реже с кровотечением из щитовидных артерий (до 5%) [1 -2]. При расширенных хирургических вмешательствах встречаются более специфические осложнения, такие как повреждение пищевода или грудного лимфатического протока [3-4]. В доступной литературе имеются противоречивые данные о топографии шейной части возвратных гортанных нервов. К тому же, многообразие уже описанных особенностей синтопии органов и тканей передней области шеи полностью не исчерпывает вариантов, которые могут встретиться хирургу при операции на увеличенной и деформированной патологическим процессом щитовидной железе [5-6]. Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с новообразованиями щитовидной железы путем снижения риска интраоперационного повреждения возвратных нервов и паращитовидных желез мы изучили индивидуальные анатомические и типовые особенности последних.

Цель исследования – изучить анатомические особенности щитовидной железы и паращитовидных желез, расположение возвратного гортанного нерва и шейной части грудного лимфатического протока для снижения риска их интра-операционного повреждения при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на аутопсийном материале 213 тел, умерших в возрасте от 32 до 87 лет, среди них 115 тел мужского и 98 женского полов. Нами выполнено макро- и микроскопическое исследование щитовидной железы, при этом в 128 случаях изменений структуры щитовидной железы не выявлено, в 77 наблюдениях выявлены доброкачественные узловые образования в паренхиме, у 8 тел в структуре железы выявлены злокачественные образования.

В ходе исследования нами учитывались:

• 1.    Размеры и расположение щитовидной железы.

• 2.    Количество и размеры на задней поверхности железы ретро-щитовидных отростков и бугорка Цукеркандля.

• 3.    Количество, формы, размеры и расположение паращитовидных желез.

• 4.    Расположение возвратного нерва, отношение его к трахеально-пищеводной борозде.

• 5.    Расположение шейной части грудного лимфатического протока и варианты его впадения в венозное русло.

Статистическая обработка данных включала вычисление среднеарифметического значения, его ошибки, оценки амплитуды вариационного ряда. О значимости различий судили по величине t-критерия Стьюдента и считали их значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение . При исследовании на 103 органо-комплексах из 213, то есть почти в половине всех наблюдений (48,36%), нами обнаружены ретро-щитовидные отростки на задней поверхности долей. Ретро-щитовидные отростки у всех, независимо от пола, в 89 случаях находились на уровне верхней трети доли щитовидной железы. В 33 случаях отростки располагались одновременно справа и слева, а в 16 наблюдениях они были на одном и том же уровне по отношению к боковым долям щитовидной железы. Бугорок Цукеркандля был обнаружен нами у мужчин в 43 случаях (37,4%) из 115, у женщин – в 15 случаях (15,3%) из 98, а сочетание данного анатомического образования и ретро-щитовидных отростков наблюдалось у мужчин в 11 случаях (9,57%) и у 6 женщин (6,12%). Наши исследования подтверждают данные литературы [4] о том, что бугорки Цукеркандля находятся на уровне средней трети высоты боковых долей, а их размеры меньше по сравнению с ретро-щитовидными отростками. Наличие злокачественной или доброкачественной опухоли почти в 90% случаев деформировало или полностью изменяло внешний вид данных образований.

Во время операций, особенно при раке щитовидной железы, хирурги иногда принимают паращитовидные железы за жировую ткань или лимфоузлы и по неосторожности могут их удалить (рис. 1) или травмировать, поскольку они близко подрастают к капсуле. При исследовании 213 органо-комплексов шеи нами была обнаружена 1001 паращитовидная железа. В 89,3% наблюдений выявлено от 2 до 6 желез. Чаще всего их было 5 или 6 (в 26,0% и 25,1% всех наблюдений, соответственно), в 15,8% случаев – 3 железы и в 22,7% – 4 железы. При этом за каждой боковой долей щитовидной железы выявлено по 2 или 3 данных образования. Нами не было выявлено половых различий в количестве паращитовидных желез и расположении их по отношению к срединной линии.

Паращитовидные железы имели разную форму, так

Рис. 1. Удаленная с препаратом паращитовидная железа округлая форма железы встретилась в 105 случаях (49,3%), (а), возвратный гортанный нерв (в).                          продолговатая – в 87 (40,9%), а плоская паращитовидная железа имелась в 21 случае (9,9%). Размеры желез статистически не отличались у лиц противоположного пола и варьировали в следующих пределах: длина – 0,87±0,015 см, ширина – 0,62±0,011 см и толщина – 0,36±0,01 см. Паращитовидные железы, находящиеся на одном горизонтальном уровне, имели идентичную форму и располагались на одинаковом удалении от срединной линии, и чем ниже они находились, тем это расстояние было больше. Их количество увеличивалось в направлении от верхнего полюса щитовидной железы к нижнему, с наибольшим количеством на уровне нижней трети доли. Паращитовидные железы в 6 случаях из 8 деформировались или подрастали к доле щитовидной железы при злокачественном генезе опухоли.

При исследовании расположения возрастного гортанного нерва в 121 случае (56,8%) справа и у 138 (64,8% случаев) слева лежал в трахеопищеводной щели. В 18 случаях (8,5%) справа и в 9 случаях (4,2%) слева нерв располагался спереди и кнаружи от трахеи, только кнаружи от трахеи нерв лежал справа в 72 случаях (33,8%) и слева в 64 случаях (30,0%) и очень редко (0,9%) нерв располагался кзади и кнаружи от пищевода. Промежуток между возвратным гортанным нервом и трахеопищеводной бороздой составлял у женщин справа – 0,62±0,017 см и слева – 0,27±0,02 см, а у мужчин спра-

Рис. 2. Возвратные гортанные нервы (стрелки).

Рис. 3. Возвратный гортанный нерв, расположенный за щитовидной железой (стрелка).

ва – 0,68±0,02 см, слева – 0,45±0,01 см. Отметим, что в 104 случаях (48,8%) нерв проходил в толще трахеально-ощитовидной связки (рис. 2-3), в 8-ми случаях злокачественных новообразований возвратный гортанный нерв был деформирован (в 2-х случаях интимно подрастал к опухоли), что определяет возможность травмы нерва во время операции. Нами отмечены три варианта расположения возвратного гортанного нерва: в трахеопищеводной борозде, вне трахеопищеводной борозды и под углом к борозде. Средние значения угла справа в 2 раза больше, чем слева, что может с большей вероятностью приводить к повреждению нерва с правой стороны во время операции, не зависимо от пола пациента.

При изучении топографии шейной части грудного лимфатического протока нами выявлены различные варианты впадения терминального отдела грудного лимфатического протока в венозный угол и образующих его вен. Индивидуальная анатомическая изменчивость распределена следующим образом: по месту впадения, по количеству впадающих стволов и по высоте положения дуги. В нашем исследовании грудной лимфатический проток впадал непосредственно в венозный угол в 134 наблюдениях (62,9%), в подключичную вену – в 54 случаях (25,4%) (рис. 4), и в 25 случаях (11,7%) впадал во внутреннюю яремную вену. Ductus thoracicus открывался одним стволом в 69,9% случаев (149 наблюдений), двумя стволами – в 17,8% (38 наблюдений), тремя стволами – в 9,9% (21 наблюдение), а также четырьмя стволами – в 5 случаях (2,3%). При разветвленном варианте его впадения лимфа поступает в сам венозный угол, она поступает и в вены, образующие это образование, что, конечно, имеет клиническое значение, поскольку есть вероятность повреждения протока выше и в таком случае возникает необходимость перевязки всех ветвей для предупреждения лимфорреи. Положение дуги протока в 63 случаях на 2 см была выше контура vena brahiocephalica sinistra, в 111 случаях (52,1%) дуга располагалась типично на расстоянии до 1 см к контуру vena brahiocephalica sinistra, в 39 наблюдениях (18,3%) выявлено низкое положение дуги – на уровне контура vena brahiocephalica sinistra. Низкое положение трудно для визуализации и идентификации.

Заключение . Таким образом, при изучении органокомплексов шеи установлено, что в 48% наблюдений на задней поверхности боковых долей щитовидной железы имеются ретро-щитовидные отростки различных размеров и чаще встречающиеся на уровне верхней трети высоты боковых долей. При исследовании паращитовидных желез в 89,3% наблюдений выявлено от 2 до 6 желез с каждой стороны. Чаще всего их было 5 или 6 (в 26,0%, и 25,1% всех наблюдений, соответственно).

По данным нашего исследования возвратный гортанный нерв лежал в трахеопищеводной щели лишь в 121 случае (56,8%) справа и в 138 (64,8% случаев) слева. Кнаружи от трахеи нерв лежал справа в 72 случаях (33,8%) и слева в 64 случаях (30,0%). В 18 случаях (8,5%) справа и в 9 случаях (4,2%) слева нерв располагался спереди и кнаружи от трахеи. Топография шейной части грудного лимфатического протока вариабельна, что необходимо

Рис. 4. Комплекс паращитовидная железа (а), нерв (в) и грудной лимфатический проток (б).

учесть во время хирургических вмешательствах на щитовидной железе при ее низком или загрудинном расположении.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что почти в половине случаев на задней поверхности боковых долей щитовидной железы имеются ретро-щитовидные отростки. Паращитовидные железы могут деформироваться или подрастать к доле при злокачественном генезе опухоли в щитовидной железе. В качестве постоянных ориентиров визуализации возвратного гортанного нерва рекомендуется использовать трахеопищеводные борозды и нижний край перстневидного хряща. При низком или загрудинном расположении щитовидной железы, необходимо учесть вариабельность анатомии шейной части ductus thoracicus. При опухолях, особенно злокачественных, данные анатомические структуры изменяют форму и деформируются.