Анестезиологическое обеспечение и особенности периоперационного ведения при нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены у пациентов с почечно-клеточным раком

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4 license

Почечно-клеточный рак занимает второе место по распространённости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы и входит в первую десятку (4,9%) среди наиболее часто диагностируемых злокачественных новообразований в России. В 2023 году впервые выявлены 21 548 случаев злокачественных новообразований почки, стандартизированный показатель заболеваемости почечно-клеточным раком составил 10,14 на 100 000 населения [1]. До 25–30% случаев почечноклеточного рака осложняется опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены, который в 1% случаев достигает правого предсердия [2].

Выбор хирургического вмешательства при лечении почечно-клеточного рака с опухолевым тромбозом нижней полой вены (ОТ НПВ) зависит прежде всего от уровня тромба и, как правило, включает радикальную нефрэктомию с тромбэктомией из нижней полой вены (НПВ) [3].

Согласно классификации клиники Мейо (Mayo Clinic), выделяют четыре уровня ОТ НПВ: уровень 0, при котором тромб ограничен почечной веной; уровень I — тромб распространяется в НПВ не более чем на 2 см выше уровня почечной вены; уровень II — тромб распространяется в НПВ более чем на 2 см выше уровня почечной вены, но не доходит до уровня печёночных вен; уровень III — тромб на уровне или выше печёночных вен, но ниже диафрагмы; уровень IV — тромб распространяется в наддиафрагмальную НПВ или правое предсердие.

Хирургические вмешательства, особенно при опухолевом тромбозе III и IV уровня по классификации Mayo, являются технически сложными и сопряжены с высоким риском осложнений на всех этапах обследования и лечения [4, 5]. В последние годы благодаря постоянному совершенствованию хирургических подходов и инструментального обеспечения, а также применению технологий искусственного интеллекта радикальные методы нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ становятся доступнее и безопаснее, однако уровень осложнений и госпитальная летальность остаются пока высокими [6–8].

В современной литературе опыт анестезиологического обеспечения и периоперационного ведения этой когорты пациентов представлен преимущественно отдельными или редкими сериями наблюдений. В настоящее время не существует единого общепринятого алгоритма ведения таких пациентов [5, 9–17]. Систематизация современных знаний об анестезиологических подходах, пери- и интраоперационных рисках, методах профилактики, своевременной диагностики и лечения почечно-клеточного рака с тромбозом НПВ необходима для повышения выживаемости и улучшения качества жизни пациентов [18].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕВОГО ТРОМБОЗА

Инвазия опухоли в венозный просвет происходит путём ферментативного расщепления компонентов стенки НПВ, опосредованного прежде всего металлопротеиназами, выделяемыми опухолевыми клетками, фибробластами и макрофагами, участвующими в иммунном ответе на опухоль. Основой активного роста опухолевого тромба является наличие собственного кровоснабжения интралюминальных опухолевых масс. Поверхность интралюминальной опухоли покрыта фибрином, что зачастую способствует образованию кровяных сгустков [19].

Как правило, заболевание манифестирует макрогематурией, болью в поясничной области. Зачастую опухолевый тромбоз длительно протекает бессимптомно, проявляясь иногда симптомами венозной гиперемии, такими как отёк нижних конечностей, варикоцеле, расширение вен передней брюшной стенки, синдром Бадда–Киари. Клиническая картина обструкции НПВ наблюдается достаточно редко в связи с развитием коллатерального кровотока. ОТ НПВ III–IV уровней может провоцировать кратковременную потерю сознания, одышку (при флотации в правом атриовентрикулярном отверстии) и нарушения сердечного ритма. У некоторых пациентов развиваются признаки хронической сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, застойные изменения в лёгких; отёчный синдром может иметь вид полостных отёков, пастозности и отёков мягких тканей. Относительно редким (0,9–2,4%) осложнением ОТ НПВ, обусловленным спонтанной фрагментацией верхушки тромба, является тромбоэмболия лёгочной артерии [20, 21].

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Предоперационная подготовка

Для выбора тактики лечения необходимы подробные сведения о распространённости опухолевого процесса и функциональных резервах организма. Для этого перед операцией проводится необходимый перечень обследований, требующий привлечения специалистов различного профиля. Пациенты с ОТ НПВ характеризуются особенно высоким риском кровотечения, нестабильности

Ш1ТАТ ж ГАТАТ гемодинамики с развитием гемодинамических осложнений у соматически скомпрометированных пациентов (III и IV класс по шкале Голдмана), у которых можно ожидать развития инфаркта миокарда 1-го и 2-го типа [22], при этом ожидаемо, что чем выше уровень тромбоза, тем выше эти риски. У пациентов данной когорты особенно часто диагностируется клинически значимая анемия, требующая предоперационной коррекции и подготовки резервов интраоперационного восполнения кровопотери (донорская эритроцитарная взвесь и свежезамороженная плазма, растворы альбумина, использование аппарата для интраоперационной реинфузии крови). Учитывая высокую вероятность интраоперационной ишемии миокарда, обусловленной нестабильностью гемодинамики и значимой кровопотерей в условиях возможной коронарной патологии, таким пациентам целесообразно проводить коронароангиографию (КАГ) с целью выявления или оценки динамики стенозов коронарных артерий. При выявлении значимых поражений коронарного русла выполняется реваскуляризация миокарда [6, 23].

Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с ОТ НПВ особенно высок не только ввиду фрагментации самого опухолевого тромба, но и вторичного по отношению к нему тромбоза системы глубоких вен нижних конечностей. Перед операцией при отсутствии противопоказаний назначают низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе. Ввиду высокого риска врастания тромба следует избегать рутинной установки кава-фильт-ра («ловушки» для тромбов): его установка может быть рассмотрена в случае продолжающихся эпизодов тромбоэмболии лёгочной артерии, несмотря на применение антикоагулянтов, или при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии. Выполняют ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с целью диагностики и оценки тромбоза глубоких вен [24–26].

Всем пациентам с «высоким» (III и IV уровня по классификации Mayo) тромбозом НПВ в рамках предоперационной подготовки в обязательном порядке выполняют эхокардиографию: такое обследование позволяет визуализировать головку тромба, в динамике определить её подвижность по отношению к стенкам наддиафрагмального отдела НПВ и эндокарду, распространение тромба из правого предсердия в желудочек, оценить структуру тромба, а также неинвазивно оценить давление в лёгочной артерии [27].

Следует помнить о паранеопластическом токсико-анемическом синдроме, обусловленном активным онкологическим процессом, гиповолемией, нарушением функции почек и печени. В частности, снижение почечной функции может быть вызвано уменьшением объёма функционирующей паренхимы при почечно-клеточном раке (протекать с явлениями тубулоинтерстициального нефрита, канальцевого некроза) или опухолевого блока вены контралатеральной почки. Опухолевые массы, блокирующие устья главных печёночных вен, приводят к повышению венозного давления в паренхиме печени, сдавлению и стазу во внутрипечёночных желчных протоках и, как следствие, нарушению функции гепатоцитов [6]. Повреждения гепатоцитов, обусловленные особенностями кровоснабжения печени, протекают по типу гепатита с явлениями интоксикации, снижением синтетической функции печени и коагулопатией, что усугубляет течение онкологического процесса у больных раком почки.

Согласно клиническим рекомендациям, пациентам с раком почки рекомендовано лабораторное обследование в объёме общеклинического анализа крови (развёрнутого), общетерапевтического биохимического анализа крови, развёрнутой коагулограммы, определения концентрации электролитов (следует обратить внимание на содержание ионизированного и общего кальция).

Пациентам, которым планируется интраоперационное применение искусственного кровообращения, рекомендуется магнитно-резонансная томография головного мозга с целью выявлению метастазов, которые могут привести к внутримозговому кровоизлиянию во время полной гепаринизации [27].

При наличии хронических заболеваний в предоперационном периоде должна быть проведена консультация профильного специалиста с определением дальнейшей тактики ведения пациента.

Интраоперационное ведение пациента

Комбинированная и сочетанная анестезия применяется при нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ вне зависимости от уровня расположения тромба. При тромбах I–III уровня применяют также эпидуральную анестезию на уровне Th7–Th8 в качестве компонента мультимодальной анальгезии как интра-, так и послеоперационного периода.

При тромбозах IV уровня целесообразность применения эпидуральной анестезии является спорной ввиду высокого риска образования эпи- дуральной гематомы из-за необходимости полной гепаринизации во время искусственного кровообращения. Роль и эффективность высокой эпидуральной анестезии (Th2–Th5) при подобных вмешательствах не раскрыты ни в отечественной, ни в зарубежной литературе и требуют дальнейшего изучения [28, 29], однако бесспорными остаются её положительные стороны в рамках улучшения коронарного кровотока, дыхательной функции и ранней реабилитации после выполнения стернотомии. Технически правильное выполнение этого компонента анестезиологического пособия считается безопасным [30, 31]. Обзоры научной литературы по проблеме высокой эпидуральной анестезии в условиях оперативных вмешательств с использованием искусственного кровообращения в доступной литературе отсутствуют.

Оптимальная температура тела пациента во время нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ остаётся дискутабельным вопросом и в настоящее время. Поддержание нормотермии необходимо для нормального физиологического функционирования органов, поддержания функции свёртывания крови. Доказано, что гипотермия и гипоперфузия увеличивают риск периопера-ционного кровотечения и переливания крови [17, 31] и наряду с высоким риском периопера-ционного кровотечения провоцируют развитие метаболического ацидоза, что усиливает коагулопатию и может стать причиной синдрома дис-семенированного внутрисосудистого свёртывания. Поддержание температуры тела в пределах 36,5–37,4°С как наиболее комфортной безопасно с точки зрения возможного развития осложнений, связанных с непреднамеренной гипотермией. Интраоперационная нормотермия обеспечивается применением систем конвекционного обогрева, проточных термостатов с постоянным контролем температуры тела пациента в проекции нижней трети пищевода [28, 32]. Отдельные авторы рекомендуют поддерживать температуру пациента в пределах лёгкой гипотермии, что, по их мнению, снижает риск развития коагулопатии, так как снижает агрегацию тромбоцитов и активность ферментов в каскадных реакциях свёртывания крови [33, 34].

В качестве интраоперационного мониторинга используют инвазивное/неинвазивное измерение артериального давления; электрокардиографию, пульс-оксиметрию, капнографию, термометрию; контроль газов артериальной крови и интраоперационную тромбоэластографию, чреспищеводную эхокардио- графию, интраоперационное ультразвуковое исследование, церебральную оксиметрию (технология INVOS), контроль темпа диуреза [6, 23, 28, 35].

В структуре осложнений доминирует массивная кровопотеря (до 60%), которая может спровоцировать геморрагический шок (0,9%) и острый коронарный синдром (0,3%) [6]. В случае массивной кровопотери сохраняется целесообразность аппаратной аутогемотрансфузии (аппарат Сell-Saver) с целью снижения трансфузионной нагрузки донорскими компонентами крови и связанных с этим осложнений. Тромбэктомии зачастую сопровождаются значимыми колебаниями гемодинамики, что требует активной вазопрессорной поддержки и инфузионной терапии [23].

Одним из способов проведения оперативного вмешательства в условиях полной сосудистой изоляции без нарушений гемодинамики является искусственное кровообращение, обеспечивающее гемодинамическую стабильность и бескровное операционное поле, а следовательно, б о льшие возможности для ревизии и безопасности хирургических манипуляций. Система искусственного кровообращения обеспечивает также возможность компенсации интраоперационной кровопотери, снижая потребность в аллогенной гемотрансфузии [36, 37]. Однако методика сопряжена с рисками: системная антикоагуляция, коагулопатия, неврологические осложнения и нарушение функции почек влияют на выживаемость, прогноз и расходы на госпитализацию [4].

Травматичность процедуры искусственного кровообращения заставляет крайне избирательно подходить к выбору кандидатов для её проведения. В настоящее время предложен ряд методик, позволяющих отказаться от искусственного кровообращения: техника вено-венозного шунтирования, milking (выдавливание), смещение тромба с помощью катетера Foley и др. [5, 9, 13, 38–40], однако фиксированные тромбы III-IV уровня, прогнозируемое массивное кровотечение, нестабильность гемодинамики, флотирующие тромбы с высоким риском фрагментации остаются, по мнению многих исследователей, показанием к проведению искусственного кровообращения [36, 37].

Для предотвращения образования тромбов в контуре аппарата искусственного кровообращения необходим постоянный контроль активного времени свёртывания крови, минимальное безопасное значение которого составляет 400 секунд. Другая «сторона медали» — массивное кровотечение,

обусловленное тотальной гепаринизацией организма, также является жизнеугрожающим осложнением искусственного кровообращения. Контакт крови с воздухом и тканями, вспенивание, поступление инородных частиц способствуют активации системного воспалительного ответа, каскада коагуляции и фибринолиза, что также затрудняет гемостаз [41].

Аспирация большого объёма крови из НПВ в контур аппарата искусственного кровообраще- ния и непреднамеренная гемодилюция создают предпосылки для развития органной дисфункции. Повреждение форменных элементов крови при аспирации и прохождении по контуру искусственного кровообращения может привести к постперфузионному гемолизу, который в свою очередь спровоцирует острое повреждение почек и острый респираторный дистресс-синдром. Доказано, что разрежение менее 80 мм рт.ст. менее травматично для клеток крови, следовательно, поддержание соответствующего уровня разрежения снижает вероятность повреждения форменных элементов крови [42]. Кроме того, возможно интраоперационное применение гемофильтрационной колонки и введение донорских эритроцитсодержащих препаратов в контур аппарата искусственного кровообращения с целью коррекции гиперволемии и тяжёлой анемии, обусловленных гемодилюцией [43, 44].

Для профилактики острого повреждения почек, связанного с использованием аппарата искусственного кровообращения, важно поддерживать адекватный сердечный выброс, подавлять спазм сосудов почек, снижать потребности в кислороде путём умеренного охлаждения, по показаниям применять диуретики [45, 46].

Следует также отметить важность интраоперационного ультразвукового исследования, которое даёт возможность не только оценить протяжённость и структуру тромба, но и зафиксировать изменения при пережатии почечной ножки, наличие/ отсутствие фиксации тромба к стенке вены, оценить неопухолевый сосудистый компонент тромба.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография сразу после индукции анестезии позволяет актуализировать данные о расположении опухолевого тромбоза; оценить его хрупкость и адгезию, степень сокращения; уточнить уровень пережатия НПВ, волемический статус пациента [35, 47]. Кроме того, метод позволяет проводить коррекцию тактики анестезиологического пособия, определять функциональное состояние миокарда, наличие патологии и степень перфузии в реальном времени, что особенно важно при критических состояниях у тяжёлых пациентов, а также помогает подобрать оптимальную волемическую нагрузку, оценить пред-и постнагрузку, состояние клапанного аппарата в режиме реального времени, «дозировать» анестетики и предсказать возможные осложнения [35, 47].

Послеоперационное ведение пациента

При адекватном гемостазе в первые часы пос- ле операции начинают антикоагуляцию низкомолекулярными гепаринами в терапевтической дозе с учётом скорости клубочковой фильтрации. Низкомолекулярные гепарины являются препаратом выбора с рекомендуемым постепенным переходом на пероральные антикоагулянты и длительностью антикоагулянтной терапии в течение 3–6 месяцев. Целесообразно использование нефракциониро-ванных гепаринов ввиду более удобного контроля терапевтической антикоагуляции с помощью активного времени свёртывания и активированного частичного тромбопластинового времени в раннем послеоперационном периоде с дальнейшим переходом на пероральные антикоагулянты [48].

Учитывая тяжесть перенесённой операции, в послеоперационном периоде проводится многокомпонентная интенсивная терапия основного заболевания и имеющихся осложнений, а также сопутствующей патологии: мультимодальная анальгезия (эпидуральная анестезия, блокады нервных стволов и сплетений, малые дозы наркотических анальгетиков в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами преимущественно центрального действия), рациональная антибактериальная терапия, коррекция анемического синдрома, симптоматическая терапия.

Необходимы эхокардиография (особенно в случае «высоких» опухолевых тромбозов), ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (с определением кровотока в контралатеральной почке и почечной вене, НПВ; оценкой свободной жидкости) не реже 1 раза в неделю после операции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Частота развития осложнений в раннем послеоперационном периоде после нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ достигает 93%. Хирургические осложнения I степени по классификации

Клавьена–Диндо (Clavien-Dindo) отмечены у 6,8–10% пациентов, II степени — у 10–75%, III–V степени — у 11–22,3%. Летальность в раннем послеоперационном периоде обусловлена, как правило, полиорганной недостаточностью, венозными тромбоэмболическими осложнениями, инфарктом миокарда, инфекционными осложнениями. Госпитальная летальность составляет, по данным разных авторов, 3,3–10% [6–8].

Значимыми предикторами периоперационных осложнений и послеоперационной летальности признаны возраст пациента, высокая степень коморбидности, предоперационный интоксикационный синдром, высокая распространённость опухолевого тромбоза [6, 8, 49, 50]. Объём операционной кровопотери, частота трансфузий, частота развития осложнений раннего послеоперационного периода, длительность госпитализации возрастают по мере увеличения протяжённости тромбов [49].

В структуре осложнений раннего послеоперационного периода преобладают коагулопатии и кровотечения (10,0–66,0%), осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (37,8–57,0%), функциональная органная недостаточность (0,7–53,9%), инфекционные осложнения (3,7–23,0%), тромбоэмболия лёгочной артерии (3,0–6,8%) [6, 49, 51–54].

Осложнения, обусловленные нарушением свёртываемости крови

Коагулопатии, гипокоагуляция или синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови развиваются, как правило, у пациентов, перенёсших массивную кровопотерю, и могут осложниться клинически значимой анемией, формированием гематом и их инфицированием, острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Контроль гемостаза и гемодинамики, показателей «красной крови», грамотное своевременное назначение антикоагулянтной терапии позволяют предотвратить развитие этих состояний. Зачастую неосложнённые коагулопатии могут разрешаться консервативным путём (гемостатической терапией), однако в ряде случаев (до 3%) требуется повторное хирургическое вмешательство. При остром нарушении мозгового кровообращения проводится интенсивная терапия, по показаниям — краниотомия с эвакуацией внутричерепной гематомы [6].

Венозные тромбоэмболические осложнения, в том числе флеботромбозы, ретромбоз НПВ, тромбоэмболия лёгочной артерии, могут быть обусловлены как локальными (например, неполным удалением опухолевых масс из НПВ, повреждением сосудистой стенки), так и системными (гиперкоагуляцией, ассоциированной с нарушениями реологических свойств крови, замедлением кровотока на фоне ограничения подвижности в раннем послеоперационном периоде) факторами. Доказанным фактором риска развития тромбоэмболии лёгочной артерии являются нарушения сердечного ритма, что подчёркивает значимость кардиологического мониторинга и коррекции аритмий.

Инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде после нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ более характерен для пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, что обусловливает необходимость проведения ко-ронароангиографии и по показаниям реваскуляризации миокарда в рамках предоперационной подготовки [45].

Органная недостаточность

Нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ, особенно при тромбозах III–IV уровня, несёт высокий риск развития функциональной недостаточности отдельных органов и систем, а также синдрома полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В структуре таких осложнений ожидаемо преобладает острое повреждение почек (до 53,9%), которое, как правило, в той или иной степени тяжести развивается в первые сутки после операции. Острое повреждение почек далеко не всегда становится показанием к заместительной почечной терапии (по данным разных авторов, лишь в 1,0–3,9% случаев). Патогенез этого осложнения, наиболее вероятно, основан на уменьшении объёма циркулирующей крови, изменении почечной гемодинамики и уменьшении объёма функционирующей паренхимы почек. Исходя из этого, интраоперационно и в послеоперационном периоде необходимо тщательно контролировать цвет мочи, диурез, уровень креатинина в сыворотке крови, мочевины и электролитов, а также своевременно и обоснованно принимать необходимые меры (увеличить объём циркулирующей крови, контролировать и нормализовать показатели гемодинамики, провести диуретическую терапию, по показаниям — заместительную почечную терапию) [6, 45, 52].

Сердечная недостаточность развивается в среднем у 7,1% пациентов, примерно через трое (0–12)

суток после операции. Как правило, сердечная недостаточность является составляющей синдрома полиорганной недостаточности, при этом до 1/4 пациентов, имевших этот компонент в составе синдрома полиорганной недостаточности, погибают в стационаре. Основной мерой профилактики данного осложнения являются контроль показателей гемодинамики, коррекция объёма циркулирующей крови, адекватная антикоагулянтная терапия [6].

Развитие дыхательной недостаточности, отмеченной у 4,7–10% пациентов, ассоциировано с послеоперационной пневмонией, сепсисом, прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью, в единичных случаях с фульминантным прогрессированием лёгочных метастазов [6].

Печёночная недостаточность диагностирована в среднем в 5,3% наблюдений. Нарушение функции печени может представлять собой остаточное явление, обусловленное длительным нарушением кровообращения печени. Лабораторные показатели печёночной дисфункции, обусловленной обструкцией НПВ, сохраняются до полугода после реканализации вен печени и НПВ [54, 55]. Отчасти нарушение функции печени может быть обусловлено интраоперационной ишемией. Кроме того, зачастую печёночная недостаточность ассоциирована с острым повреждением почек. Основным подходом к коррекции этого состояния является инфузионная терапия [6].

Нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ, являясь длительным сложным хирургическим вмешательством, нередко (до 10% случаев) характеризуется динамической острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде. Диагностика этого состояния требует исключения механических причин. При подтверждении функциональной этиологии динамической острой кишечной непроходимости достаточным положительным эффектом обладают ранняя активизация пациента, прокинетическая терапия, а также терапия, направленная на адекватную анальгезию, восстановление объёма циркулирующей крови и гемодинамического баланса, снижение воспаления, декомпрессия желудочно-кишечного тракта и зондовое питание [56].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ключевыми задачами анестезиолога-реаниматолога являются предоперационная оценка операционно-анестезиологических рисков, интра-и послеоперационного риска сердечно-сосудис- тых осложнений с привлечением смежных специалистов, терапия анемического синдрома с использованием различных методик коррекции, оценка и коррекция нутритивного статуса, подготовка пациентов, которым планируется хирургическое лечение, с минимизацией возможных осложнений для наиболее безопасного выполнения операции и максимально комфортной ранней реабилитации.

На данный момент критерии отбора пациентов для проведения крайне травматичного оперативного вмешательства — нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены — не сформированы, нет стандартизированных алгоритмов предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения пациентов с почечно-клеточным раком, осложнённым опухолевым тромбозом нижней полой вены. Обобщение опыта анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии с дальнейшей стандартизацией протоколов диагностики и наблюдения, консервативной терапии позволит повысить выживаемость и качество жизни этой сложной когорты пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. О.В. Струнин, А.А. Грицкевич, Т.П. Байт-ман, М.Б. Шаинян — разработка концепции и дизайна исследования; Т.П. Байтман, М.Б. Шаинян, В.В. Малик, Д.А. Пархоменко — сбор, анализ и интерпретация данных; М.Б. Шаинян, Т.П. Байтман, В.В. Малик, Д.А. Пархоменко, О.В. Струнин, Д.М. Монаков, А.А. Грицкевич — подготовка и редактирование текста; А.А. Грицкевич, О.В. Струнин, А.Ш. Ревишвили — утверждение опубликованной версии рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части .

Источники финансирования . Работа выполнена без привлечения внешнего финансирования.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с данной публикацией.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: O.V. Strunin, A.A. Gritskevich, T.P. Baitman, M.B. Shainyan, development of the study concept and design; T.P. Baitman, M.B. Shainyan, V.V. Malik, D.A. Parkhomenko, collection, analysis and interpretation of data; M.B. Shainyan, T.P. Baitman, V.V. Malik, D.A. Parkhomenko, O.V. Strunin, D.M. Monakov, A.A. Gritskevich, preparation and editing of the text; A.A. Gritskevich, O.V. Strunin, A.Sh. Revishvili, approval of the published version of the manuscript. Thereby, all authors provided эактика approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding sources: The article was prepared without attracting external funding.

Disclosure of interests: The authors declare no conflict of interests.

Statement of originality: The authors did not utilize previously published information (text, illustrations, data) in conducting the research and creating this paper.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.