Антипсихотик-индуцированная гиперпролактинемия: фармакогенетические аспекты

Основным методом лечения шизофрении является антипсихотическая терапия, которая улучшает долгосрочный прогноз заболевания и способствует переходу в состояние ремиссии [1]. Кроме основного клинического действия антипсихотики обладают широким спектром побочных эффектов, осложняющих течение основного заболевания, усиливая выраженность негативных и когнитивных расстройств, приводя к дополнительной социальной стигматизации больных, ухудшая качество жизни и являясь причиной отказа пациентов от терапии [2, 3, 4, 5].

Одним из распространенных нежелательных явлений антипсихотической терапии является гиперпролактинемия (ГП) [6, 7]. Повышение уровня пролактина, секреция которого, как известно, должна постоянно находиться под ингибирующим контролем дофамина, закономерно возникающее при назначении антипсихотических (антидофаминовых) лекарственных средств, является нежелательным последствием [8, 9]. Преходящие побочные клинические эффекты сводятся к возникновению лактации, нарушениям менструального цикла у женщин, кожным проявлениям, психопатологическим состояниям ан-гедонии. Риском возникновения отдаленных побочных эффектов является возможный остеопороз и значимый рост вероятности онкологической патологии [9].

Особая роль в патогенезе развития антипсихо-тик-индуцированной гиперпролактинемии принадлежит генетическим факторам, которые могут быть основой чувствительности развития осложнений у многих пациентов [1, 4, 10, 11, 12, 13].

По результатам фармакогенетических исследований наибольшее клиническое значение имеет полиморфизм генов, контролирующих синтез и работу ферментов биотрансформации лекарственных средств [14, 15, 16, 17]. Экспрессия различных аллельных вариантов генов, кодирующих изоферменты системы цитохромов Р450, приводит к синтезу форм с измененной активностью, что может быть причиной как замедления, так и ускорения метабо- лизма лекарственных соединений [15].

Идентификация у больных соответствующего аллельного варианта, приводящего к изменениям фармакокинетики лекарственного препарата, позволяет прогнозировать фармакологический ответ на данный препарат и корректировать схему лечения, значительно повышая его эффективность и безопасность.

Генами-мишенями действия психотропных препаратов являются гены нейротрансмиттерных рецепторов. Так, например, развитие тех или иных клинических эффектов блокады D 2 -рецепторов зависит от воздействия на различные дофаминергические пути в центральной нервной системе (ЦНС). Угнетение дофаминергической нейротрансмиссии в мезолимбической системе ответственно за развитие собственно антипсихотического эффекта, в нигростриальной области – за экстрапирамидные побочные эффекты, в туберо-инфундибулярном тракте – за гиперпролактинемию [18].

Внедрение фармакогенетических тестов в клиническую практику позволит индивидуализирован-но подойти к выбору лекарственных средств и режима их дозирования, а в некоторых случаях и к тактике ведения пациентов. Подобные подходы лежат в основе персонализированной медицины [19]. Учитывая вышесказанное, проблема диагностики и коррекции нежелательных эффектов является крайне актуальной как на этапе купирования продуктивной симптоматики, так и в процессе длительного применения психотропных препаратов. Разработка методов, позволяющих индивидуализировать психофармакотерапию, является одной из важнейших задач фундаментальной медицины на современном этапе [20, 21, 22].

Цель исследования – изучение ассоциаций полиморфных вариантов генов нейромедиаторных рецепторов и системы цитохромов с развитием лекарственно-индуцированной гиперпролактинемии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 446 больных шизофренией (224 женщины и 222 мужчины), проходивших курс лечения в клиниках НИИ психического здоровья. Диагностическая оценка и клиническая верификация проводилась врачами-психиатрами, пациентам установлен диагноз шизофрения (F20) согласно МКБ-10. Средний возраст пациентов составил 41,5±13,4 года (возрастной диапазон – от 18 до 65 лет). Средний возраст мужчин составил 37,8±11,9 года, женщин – 45,2±13,9 года. Длительность заболевания в общей группе больных шизофренией была 15,4±1,5 года, в группе мужчин – 13,1±10,0 года, в группе женщин – 17,6±12,5 года.

Клиническая симптоматика оценивалась по шкале позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS), шкале общего клинического впечатления (Clinical Global Impression – CGI), шкале оценки побочного действия (Udvalg for Kliniske Undersogelser Scale – UKU).

На всех пациентов заполнялся модифицированный вариант карты стандартизированного описания больного шизофренией.

Для оценки побочного эффекта гиперпролактинемии у больных шизофренией на фоне нейролептической терапии проведено определение концентрации пролактина в сыворотке крови, взятой утром натощак, методом твердофазного иммунофермент-ного анализа с использованием набора реагентов PRL TestSystem (Monobind Inc., США). Гиперпролактинемия диагностируется при концентрации пролактина в сыворотке крови выше 20 нг/мл у мужчин и выше 25 нг/мл у женщин [23].

ДНК выделяли из периферической крови стандартным фенол-хлороформным методом. Проведено генотипирование 57 полиморфизмов генов группы «фармакодинамических полиморфизмов» (нейромедиаторных рецепторов серотонина ( HTR2C, HTR3A, HTR3B, HTR6, HTR2A, HTR1A, HTR1B ) и дофамина ( DRD1, DRD2, DRD2/ANKK1, DRD3, DRD4 ) и 9 полиморфных вариантов генов ферментов биотрансформации, участвующих в метаболизме лекарственных средств – гены систем детоксикации ксенобиотиков первой системы цитохромов Р450 ( CYP1A2*1F, CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*6, CYP2C19*3, CYP2C19*17, CYP2C19*2) и второй системы глутатион-S-трансферазы (GSTP1 ) фаз реакций с использованием генетических анализаторов StepOnePlus (Applied Biosystems, США) и The Mass ARRAY® System (Agena Bioscience, США).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы SPSS 20.0 и программы R, используя пакет SNPassoc [24]. Распределение частот генотипов по исследованным полиморфным локусам проверяли на соответствие равновесию Харди– Вайнберга с помощью критерия χ2. Сравнение частот генотипов и аллелей в исследуемых группах проводили по критерию χ2. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Об ассоциации разных генотипов с развитием заболевания судили по величине отношения шансов («odds ratio» – OR). Выборки проверялись на нормальность распределения по критерию Шапиро–Уилка. Значимость различий определяли по t-критерию Стьюдента при нормальном распределении для независимых выборок с вычислением среднего и стандартного отклонения (M±SD). Для независимых выборок при распределении, отличающемся от нормального, достоверность различий определяли по U-критерию Манна-Уитни с вычислением медианы и квартилей (Me (Q1 – Q3). Проведен анализ с помощью построения моделей логистической регрессии, включающих побочный эффект терапии (гиперпролактинемию), в качестве зависимой переменной и полиморфизмов в качестве предикторов. В модели также включили возраст, пол, длительность заболевания, курение, статус ведущей симптоматики и среднюю дозу получаемых антипсихотических препаратов, выраженную в хлорпромазиновом эквиваленте (CPZeq), в качестве ковариат. Проанализированы три генотипические модели: лог-аддитивная, рецессивная и доминантная. Для коррекции p-значений на множественные сравнения исполь- зовали поправку Бонферрони.                         терапию. Демографическая и клиническая характе-

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ          ристика обследованных пациентов представлена

Гиперпролактинемия была диагностирована в таблицах 1 и 2.

у 227 пациентов, получающих антипсихотическую

Таблица 1

Демографические и клинические признаки исследованных больных шизофренией с гиперпролактинемией и без побочных эффектов

Признак	Больные с ГП (n=227)	Больные без ГП (n=219)	p-value
Возраст (М±SD), лет	49,19±13,19	42,94±13,56	0,031
Мужчины/Женщины	98/129	123/96	0,006
Доза антипсихотика, CPZeq	400 (225;750)	400 (280;750)	0,074
Длительность заболевания, лет	11,0 (4,0; 22,0)	14,0 (8,0; 22,0)	0,041

П р и м е ч а н и е. ГП – гиперпролактинемия; CPZeq – хлорпромазиновый эквивалент. p – уровень статистической значимости различий при сравнении показателей.

Таблица 2

Характеристика исследованных больных шизофренией

Показатель	Суммарная выборка	Мужчины	Женщины	p-value*
Количество	446	221	225	–
Возраст (М±±SD), лет	42,1±12,4	37,8±11,9	45,2±13,9	2,6e-8
Гиперпролактинемия, +/–	227/219	98/123	129/96	0,008
Длительность заболевания, Me (Q1 – Q3), лет	13 (6; 22)	11 (5; 18)	15 (7; 26)	<0,0001
Курение, +/–/?	259/179/8	173/46/2	86/133/6	2,2e-16
CPZeq, Me (Q1 – Q3)	425 (240; 750)	500 (300; 750)	372 (200; 750)	0,003

П р и м е ч а н и е, * – тест Манна-Уитни для количественных признаков и χ2 – для качественных признаков с целью сравнения показателей у мужчин и женщин; CPZeq – хлорпромазиновый эквивалент.

Анализ генов DRD1, DRD2, DRD2/ANKK1, DRD3, DRD4 в группе больных шизофренией показал, что наблюдаемое распределение генотипов для всех изученных генов соответствовало ожидаемому при равновесии Харди–Вайнберга. При проведении сравнения частот генотипов генов DRD1, DRD2, DRD2/ANKK1, DRD3, DRD4 между группами пациентов с гиперпролактинемией и без неё статистически значимых различий выявлено не было.

Статистически значимые результаты были получены для полиморфного варианта rs6312 (χ2=4,685; р=0,030) гена HTR2A в группе женщин с шизофренией. В связи с тем, что ген серотонинового рецептора HTR2C расположен на Х-хромосоме, статисти- ческий анализ полиморфизмов этого гена выполнен отдельно для мужчин и женщин.

Обнаружена ассоциация полиморфного варианта rs12858300 (χ²=9,429; р=0,002) с гиперпролактинемией у женщин. Для варианта rs569959 гена HTR2C у мужчин получены статистически значимые результаты (χ²=6,284; р=0,043) (рис. 1).

Нами не было выявлено статистически значимых результатов, которые бы позволили предположить участие полиморфных вариантов генов HTR3A, HTR3B и HTR6 в развитии гиперпролактинемии у больных шизофренией.

Log-additive

Рисунок 1. P- значения (-log10) для лог-аддитивных моделей ассоциаций полиморфизмов генов серотониновых рецепторов и гиперпролактинемии у больных шизофренией

Проведен анализ ассоциаций гиперпролактинемии с гаплотипами X-хромосомы с учетом ковариат в общей выборке, а также у мужчин и женщин по отдельности. Наиболее выраженная ассоциация с ГП установлена для гаплотипа TGAGGT. Также можно отметить тенденцию к ассоциации с гаплотипом CGGCAC. В обоих случаях в гаплотипе присутствует аллель G полиморфизма rs569959, для которого показана ассоциация с ГП при анализе отдельных полиморфизмов. При этом наиболее статистически значимая ассоциация показана для сочетания rs569959*G и rs17326429*A, для которого установлена ассоциация с гиперпролактинемией, очень близкая к статистически значимой. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об ассоциации гиперпролактинемии с гаплотипами X-хромосомы, характеризующимися полиморфизмами rs569959 и rs17326429.

Ассоциации полиморфных вариантов генов системы цитохромов Р450 – CYP1A2 (rs2069521, rs762551), CYP2D6*3 (rs35742686) и полиморфного варианта Val105 (rs1695) гена GSTP1 с развитием ГП у больных шизофренией не выявлены. При сравнении групп больных с гиперпролактинемией и без неё выявлена ассоциация полиморфизма гена CYP2D6 (rs3892097) с развитием ГП у больных шизофренией на фоне антипсихотической терапии (χ²=2,1, р<0,005). Можно сделать вывод о протек-тивной значимости генотипа TT полиморфизма rs3892097 в отношении развития ГП у больных шизофренией на фоне антипсихотической терапии (OR=0,75; 95% CI: 0,634-0,887; р=0,0008).

На основе полученных результатов была разработана молекулярно-генетическая панель для предсказания риска развития гиперпролактинемии у пациентов с шизофренией. На первом этапе был проведен регрессионный анализ с гиперпролактинемией в качестве зависимой дихотомической переменной и полиморфизмами в качестве факторов. После расчета регрессионной модели выбирали предикторы с p-value не более 0,01; 0,05; 0,1; 0,15; 0,20; 0,25; 0,30; 0,35; 0,40 и 0,50 и проводили смешанный дискриминантный анализ с последующей кроссвалидацией для выбранных предикторов. Наилучший набор предикторов устанавливали на основании результатов переклассификации пациентов. Для итоговой модели рассчитывали показатели чувствительности, специфичности, положительное и отрицательное предсказательные значения. Кроме анализа моделей, включающих только генетические данные, был проведен анализ моделей, включающих, наряду с полиморфизмами, другие признаки: пол, возраст, длительность заболевания, CPZeq.

В разработанную фармакогенетическую панель, которую можно использовать в качестве биологических предикторов развития антипсихотик-индуцированной гиперпролактинемии при шизофрении, вошли полиморфные варианты rs1176744

( HTR3B ), rs10042486 ( HTR1A ), rs936461 ( DRD4 ), rs134655 ( DRD2 ), rs179997 ( ATXN1 ), rs1076562 ( DRD2 ), rs3773678 ( DRD3 ), rs167771 ( DRD3 ), rs1587756 ( DRD3 ), rs3892097 ( CYP2D6*4 ), а также женский пол и молодой возраст.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методология проведенных исследований основана на классических подходах к проведению фар-макогенетических работ, которые связаны с изучением групп генов, отвечающих за фармакокинетику (в основном это гены системы цитохромов, участвующих в метаболизме лекарственных средств) и фармакодинамику (в основном это гены мишени действия фармакологических средств; в случае антипсихотических препаратов это гены дофаминовых и серотониновых рецепторов). Перспективными направлениями дальнейших исследований представляются новые подходы к фармакогенетическим исследованиям антипсихотик-индуцированной гиперпролактинемии у больных шизофренией на основе изучения генов, гипотетически задействованных в механизмах ее возникновения.

Согласно современным зарубежным трендам выполнения фармакогенетических проектов, перспективными являются исследования генов, которые кодируют транспортеры лекарственных средств, принимающих участие в процессах всасывания, распределения и выведения препаратов из организма. К ним относится ген множественной лекарственной устойчивости MDR1 , кодирующий белок Р-гликопротеин (Pgp). Pgp является белком-переносчиком лекарственных средств с высокой специфичностью, который соединяется с лекарственным веществом и проникает вместе с ним через плазматическую мембрану внутрь клетки. Показано, что от его активности зависит концентрация лекарственного препарата в мозге, так как проникновение через гематоэнцефалический барьер определяется этим белком.

В качестве генов мишеней для психотропных средств, кроме генов нейромедиаторных рецепторов, рассматриваются гены, кодирующие ферменты синтеза и метаболизма нейромедиаторов дофамина и серотонина ( СОМТ, МАО-А, МАО-В, ТPН1, ТPН2 ).

Активация окислительного стресса и нарушение активности антиоксидантных ферментов рассматривается как неспецифический компонент патогенеза психических расстройств и побочных эффектов фармакотерапии, что предполагает наличие возможных ассоциаций генов, кодирующих антиоксидантные ферменты. Полиморфизмы генов нейро-протективных систем и киназ, участвующих в регуляции нейрональных процессов, выдвинуты на роль фармакогенетических маркеров побочных эффектов при шизофрении.

Дальнейшее выявление полиморфных вариантов генов, обладающих предиспонирующим или про-тективным эффектами, и валидизация молекулярногенетических панелей риска развития лекарственно-индуцированной гиперпролактинемии при шизо- френии перспективны для разработки персонализированной терапии.