Аорто-дигестивные фистулы: редкая причина желудочно-кишечных кровотечений

Аорто-дигестивные фистулы — редкая, но чрезвычайно опасная причина массивных желудочнокишечных кровотечений, которые без экстренного хирургического вмешательства в большинстве случаев сопровождаются почти абсолютной летальностью [1]. Цель обзора — рассмотреть современные принципы диагностики и лечения заболевания. Аорто-дигестивные фистулы необходимо предполагать у всех пациентов с аневризмой аорты или перенесших ее протезирование. Это позволит при желудочно-кишечном кровотечении оперативно верифицировать диагноз и провести лечение. Несмотря на то что в неотложных случаях для быстрого гемостаза у нестабильных больных наиболее оправданно эндоваскулярное протезирование аорты, радикальным вмешательством должна быть «открытая» реконструкция аорты in situ с одновременным устранением дефекта полого органа и санацией связанных со свищом очагов инфекции.

С тех пор как O. Dubrueil в 1818 г. впервые сообщил о свище между аортой и пищеводом [2], аорто-дигестивные фистулы были описаны практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта [3]. Наиболее часто (в 60–80 % случаев) они локализуются в двенадцатиперстной кишке [4], прежде всего в ее горизонтальной (нижней) части [5] из-за близкого расположения фиксированной в забрюшинном пространстве брюшной части аорты [6].

Классификация

Общепринятой классификации аорто-дигестив-ных фистул не существует, однако анализ литературы позволяет разделить их по следующим признакам. По механизму: первичные (вследствие аневризмы аорты, механической травмы, воспаления (лучевые, инфекционные и т. д.)) и вторичные (после «открытого» или эндоваскулярного протезирования аорты). По пути распространения патологического процесса: с аорты или органов желудочно-кишечного тракта. По локализации: аорто-пищеводные, аорто-желудочные, аорто-дуоденальные, аорто-тонкокишечные, аорто-толстокишечные.

Первичные аорто-дигестивные фистулы встречаются с частотой 0,04–0,07 % и обычно ассоциируются с аневризмой аорты, когда в результате ее механической компрессии и пульсации развиваются ишемия и воспаление стенки соответствующего органа желудочно-кишечного тракта [7]. Это приводит к очаговому некротически-язвенному поражению слизистой оболочки и часто — к незначительным «сторожевым», самостоятельно останавливающимся желудочно-кишечным кровотечениям [8]. В дальнейшем обусловленное инфекцией воспаление может привести к разрушению стенки аорты и формированию аорто-дигестивной фистулы, тогда кровотечения становятся профузными и трудно контролируемыми [9; 10].

Также первичные аорто-дигестивные фистулы могут быть следствием инфекционно-воспалительного процесса [11], прорастания опухоли [12], повреждения стенки полого органа инородным телом [13], а при неизмененной аорте — осложнением дивертикулита сигмовидной кишки [14], на фоне радиационно-индуцированного хронического воспаления кишечной стенки [15] и в результате ряда других более редких причин.

Вторичные аорто-дигестивные фистулы возникают в 0,4–4,0 % случаев, как правило, после «открытого» или эндоваскулярного протезирования аорты [9]. Сроки их формирования варьируют от 11 сут. до 25 лет [15]. Развитию способствуют такие факторы, как миграция и изгиб трансплантата, эндолики, местная инфекция [16], которые приводят к несостоятельности анастомоза и образованию ложной аневризмы аорты [17]. Еще одна причина — близкое расположение трансплантата и органа желудочно-кишечного тракта [18]. Переход воспалительного процесса на его стенку в сочетании с ишемией приводят к локальному некрозу и при участии внутрипросветной микрофлоры — аорто-дигестивной фистуле [9].

Клиника и диагностика

Основными клиническими проявлениями аор-то-дигестивных фистул являются желудочно-кишечные кровотечения, боли в груди или животе, реже — в спине, иногда выявляют признаки системной воспалительной реакции [7] или пульсирующее образование в брюшной полости [19]. У некоторых пациентов заболевание протекает малосимптомно, что затрудняет диагностику [14; 20].

Ассоциированные с аорто-дигестивными фистулами желудочно-кишечные кровотечения следует предполагать у каждого пациента с аневризмой аорты или после ее протезирования [21]. В зависимости от локализации они могут проявляться рвотой кровью либо «кофейной гущей», меленой либо выделением малоизмененной крови из заднего прохода [7]. Во многих случаях вначале развивается небольшое самостоятельно останавливающееся «сторожевое» кровотечение, которое в дальнейшем может быть массивным, угрожающим жизни [22], причем интервал между ними варьирует от 5 ч до 5 мес., в среднем — 4 сут. [23].

Инструментальная диагностика аорто-дигестив-ных фистул затруднена. Эндоскопическое исследование помогает исключить другие причины острого желудочно-кишечного кровотечения [24], тогда как сами аорто-дигестивные фистулы могут быть выявлены только в четверти случаев [7]. Их наиболее достоверные признаки — пульсирующее субэпителиальное образование со стигмами состоявшегося кровотечения [25], части трансплантата в просвете соответствующего органа желудочно-кишечного тракта [26; 27]. Однако при активном кровотечении или, наоборот, спонтанном гемостазе часто не удается установить источник, а иногда аорто-дигестив-ные фистулы ошибочно принимают за язвы, полипы или эрозии. Затрудняет эндоскопическую диагностику и труднодоступная локализация, в частности в горизонтальной (нижней) или восходящей части двенадцатиперстной кишки либо дистальнее связки Трейтца [6]. При подозрении на аорто-дигестив-ную фистулу из-за высокой угрозы профузного кровотечения следует отказаться от биопсии [28].

Желудочно-кишечное кровотечение без установленного источника, обнаруженное во время эндоскопического исследования у больных аневризмой аорты, может свидетельствовать об аор-то-дигестивной фистуле и необходимости провести срочную мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастированием. Благодаря широкой доступности, короткому периоду сбора данных и высокому разрешению (чувствительность 50–94 %, специфичность 85–100 %) МСКТ стала методом первой линии диагностики [29]. Важное преимущество перед эндоскопическими и ангиографическими методами — отсутствие риска рецидива или усугубления имеющегося кровотечения [7]. К основным признакам аорто-дигестивной фистулы по данным МСКТ относятся: газ в забрюшинном пространстве или стенке аорты (чувствительность 40 %, специфичность 100 %) [16]; сдавление и сморщивание кишечной стенки по направлению к аневризмати-чески измененной аорте [30], исчезновение между ними жировой прослойки (чувствительность 90 %, специфичность 33 %) [15]; разрушение стенки аорты (чувствительность 89 %, специфичность 75 %), экстравазация контраста в полый орган [7]; ложная аневризма анастомоза протеза аорты рядом со стенкой полого органа со скоплением жидкости (чувствительность 90 %, специфичность 92 %), отеком и утолщением более 5 мм мягких тканей в области трансплантата [6]. Если аорто-дигестив-ная фистула изначально установлена по данным МСКТ, следует без диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций направлять пациента на экстренную операцию, задержка которой может привести к летальному исходу.

Магнитно-резонансная визуализация имеет аналогичную с МСКТ специфичность и чувствительность, но менее доступна в экстренных ситуациях из-за длительного времени получения изображения и сложности контролировать состояние нестабильных пациентов. Недостатками также являются артефакты пульсации и невозможность отличить газ от кальцификации стенки аорты [29].

Аортографию для диагностики заболевания применяют редко, но в некоторых случаях назначают для планирования хирургического вмешательства. Ограничения — способность визуализировать аор-то-дигестивную фистулу только во время активного кровотечения со скоростью более 0,5 мл в минуту [31], высокий риск рецидива кровотечения при манипуляции в области тромбированного участка поврежденной аорты [32].

Сцинтиграфия с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и радиоиндикаторов индия 111 (111In) или технеция 99m (99mTc) с чувствительностью 60–100 % позволяет обнаружить инфекцию сосудистого протеза у бессимптомных пациентов и выявить активное желудочно-кишечное кровотечение, связанное с аор-то-дигестивной фистулой [29]. Недостатки метода аналогичны минусам магнитно-резонансной визуализации: длительность исследования и недоступность специального оборудования.

Несмотря на возможности методов лучевой диагностики, в обычной клинической практике в случае профузного продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения диагностировать аорто-дигестив-ную фистулу позволяет лишь лапаротомия [24; 33].

Лечение

В связи с высокой летальностью ассоциированное с аорто-дигестивной фистулой желудочно-кишечное кровотечение является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Резекция двенадцатиперстной кишки, репротезирование аорты с укрытием прядью большого сальника

Эндоскопические методы остановки кровотечения (стентирование пищевода, клипирование, инъекции гемостатических и сосудосуживающих средств, коагуляция, использование клеевых композиций) малоэффективны и увеличивают частоту рецидива [8]. Для быстрого гемостаза у нестабильных пациентов наиболее оправданно эндоваскулярное протезирование аорты [34]. Эффективность метода — 80 %, однако A.P. Dimech и соавт. сообщили, что инфекционные осложнения в месте установки трансплантата из-за дефекта стенки полого органа повышают летальность в 30-дневном периоде до 40 %, в течение 6 мес. — до 80 % [15]. За исключением случаев паллиативного лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией эндоваскулярное протезирование аорты должно быть промежуточной мерой перед окончательным хирургическим вмешательством. Далее важно провести разобщение аневризмы с просветом кишки и санацию гнойных очагов. При «открытых» операциях эти манипуляции выполняют вместе с реконструкцией аорты. Вопрос о необходимости замены эндотрансплантата после экстренной остановки кровотечения обсуждается [7; 35].

Объем «открытой» операции при аорто-дигестив-ной фистуле зависит от общего состояния пациента, локализации и степени повреждения аорты и полого органа, тяжести местного инфекционно-воспалительного процесса [13]. При умеренном инфицировании предпочтительна реконструкция аорты in situ дакроновым или политетрафторэтиленовым трансплантатом, при этом дополнительное укрытие его прядью большого сальника является независимым предиктором выживания [7; 36]. Для повыше- ния устойчивости к инфекции применяют протезы, импрегнированные серебром и обработанные антибиотиками, а также гомографты аорты [3].

Экстраанатомическое шунтирование, как правило, рекомендуют в тех случаях, когда из-за сильного загрязнения свища протезирование невозможно. Однако процедура связана с более высокой летальностью по сравнению с реконструкцией аорты in situ (25–90 против 27–30 %) [37] и в 40–60 % случаев может сопровождаться кровотечением из линии шва аорты, разрывом ее культи, рецидивом аорто-дигестивной фистулы, тромбозом трансплантата [7].

Небольшие дефекты полых органов обычно ушивают, при крупных повреждениях выполняют эзофагэктомию (при повреждении пищевода) [13], резекцию тонкой либо толстой кишки [15]. При реконструктивных вмешательствах на двенадцатиперстной кишке для профилактики рецидива свища сосудистый протез рекомендуется дополнительно укрывать прядью большого сальника (рис. 1, 2) [38; 39]. Так, C. Rodrigues dos Santos и соавт. при многофакторном анализе 791 пациента с первичными и вторичными аортодуоденальными фистулами обнаружили, что реконструкция аорты in situ и укрытие сосудистого протеза прядью большого сальника являются независимыми предикторами выживания [39].

На протяжении 4–6 нед. после вмешательства необходимо проводить антибактериальную терапию с учетом бактериологического исследования операционного материала [7]. Даже при отрицательных результатах такого исследования следует назначить лечение антибиотиками 7–10 дней [40].

Заключение

Из-за способности вызывать желудочно-кишечные кровотечения следует предполагать аорто-дигестивные фистулы у всех пациентов с аневризмой аорты или перенесших ее протезирование. Повышенная настороженность позволит на основании данных МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием быстро верифицировать диагноз и своевременно провести лечение. В неотложной ситуации для успешного гемостаза у нестабильных больных наиболее оправданно эндоваскулярное протезирование аорты. Сроки и объем радикального оперативного вмешательства при аорто-дигестивных фистулах окончательно не утверждены и зависят от соматического статуса пациента, наличия сопутствующей патологии, распространенности инфекционного процесса. В то же время наиболее приемлема «открытая» реконструкция аорты in situ с одновременным устранением дефекта полого органа и санацией возникших на фоне свища очагов инфекции. Не решен вопрос о целесообразности замены установленного во время кровотечения стент-графта. Ранние выявление и стратификация пациентов с аневризмой аорты по группам риска, определение оптимальной лечебной тактики и усовершенствование техники хирургического пособия снижают риск формирования аорто-дигестив-ных фистул. Для оценки эффективности связанных с ними лечебно-диагностических мероприятий необходимы дальнейшие клинические испытания с участием большого количества пациентов.