Апароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента: случай из практики

Гидронефроз — аномалия развития, характеризующаяся наличием органического или функционального препятствия в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, приводящее к прогрессирующему развитию гидронефротической трансформации, гибели паренхимы почки.

Чаще всего причиной гидронефроза является уровазаль-ный конфликт, приводящий к развитию стриктуры, прогрессирующему нарушению уродинамики.

Ранее лечение гидронефроза сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36%. Однако, усовершенствование методик операций, внедрение лапароскопических техник, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений.

Оперативные вмешательства направлены на причину, вызвавшую развитие гидронефроза. Консервативное лечение неэффективно и применяется только при воспалительном процессе в почках, как подготовка к операции.

При оперативном лечении производят реконструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента. Способы реконструк- ции, вид и объем операции во многом зависит от того, какая причина вызвала гидронефроз, от этого зависит и прогноз дальнейшей жизни больного.

В последнее время активно используется лапароскопические методы лечения гидронефроза, обеспечивающие мало-травматичность, хорошую визуализацию операционного поля, прецизионность швов.

Однако и при этом в 15-18% случаев наблюдаются рецидивы стриктур, требующие повторных операций. Учитывая, ранее проведенные операции, в ряде случаев, неоднократные коррекции (эндопиелотомии и т.д.), осложненные мочевыми затеками, выполнение повторных успешных реконструктивных операций является сложной задачей для оперирующего хирурга.

Приводим клиническое наблюдение успешного лечения пациентки с осложненной рецидивирующей стриктурой, которой проводились неоднократные операции на ЛМС.

Пациентка Е., 26 лет в течение длительного времени отмечала боли в поясничной области справа. При амбулаторном обследовании от января 2015 года по данным УЗИ и внутривенной урографии выявлен гидронефроз справа.

Для выявления причины гидронефроза была выполнена компьютерная томография брюшной полости и малого таза с контрастированием. Диагноз стриктуры лоханочномочеточникового сегмента справа подтвержден, выявлен вазо-уретеральный конфликт, обусловленный добавочной почечной артерией и веной

Учитывая молодой возраст больной (26 лет), наличие стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, вазоуретерально-го конфликта, развития гидронефроза, с целью восстановления нормального пассажа мочи из почки принято решение о проведении оперативного пособия.

10.02.2015г. выполнена лапароскопическая пластика гидронефроза по Андерсону-Хайнсу. Внутренний мочетониковый стент установлен интраоперационно. Операция выполнена без особенностей. Кровопотеря минимальная.

Послеоперационный период осложнился развитием атаки острого пиелонефрита на фоне неадекватно функционирующего внутреннего мочеточникового стента справа. Дважды проводилась замена внутренних стентов (18.02.2015г., 20.02.2015г.), дренирование мочевого пузыря уретральным катетером.

Для адекватного дренирования почки 02.03.15г. дополнительно выполнена чрескожная пункцион

ная нефростомия справа. Явления пиелонефрита были купированы, температура тела нормализовалась. Пациентка выписана из отделения на амбулаторное лечение.

При повторной госпитализации после удаления внутреннего стента, при антеградной пиелоуретерографии отмечено нитевидное сужение ЛМС в зоне ранее проведенной операции.

Для ликвидации стриктуры, восстановления адекватного пассажа мочи из почки 12.04.15г. больной выполнена эндопие-лотомия справа, дренирование мочеточника стентом. Нефро-стомический дренаж удален. Больная выписана на амбулаторное лечение.

25.05.2015г. мочеточниковый стент удален. Для оценки проходимости мочевых путей выполнена экскреторная урография. Выявлен рецидив стриктуры ЛМС.

Учитывая неэффективность проведенной ранее эндопие-лотомии, решено выполнить повторное оперативное вмешательство – пластику ЛМС лапароскопическим доступом.

22.07.2015г. выполнено плановое оперативное вмешательство.

При выделении зоны лоханочно-мочеточникового сегмента отмечался выраженный рубцовый процесс, нарушена дифференцировка тканей (последствия первичной пластики ЛМС, эндопиелотомии, поствоспалительных изменений). При осмотре отмечается нитевидное сужение в области первичного анастомоза, рубцово-измененный участок мочеточника и лоханки иссечен. При этом отмечен выраженный дистаз, несмотря на мобилизацию верхней трети мочеточника, наложение пиело-уретерального анастомоза без выраженного натяжения не предоставлялось возможным.

Учитывая достаточный объем тканей лоханки, решено вы- полнить пластику лоханочно–мочеточникового сегмента с использованием лоскута лоханки (по способу Кальпа-Де-Вирда).

Узловыми швами выполнен анастомоз между лоскутом и проксимальным концом мочеточника, установлен внутренний мочеточниковый стент. Деффект лоханки ушит непрерывным швом. Послеоперационный период без особенностей. Дренаж удален на 2-сутки.

Внутренний мочеточниковый стент удален через 1,5 месяца после операции. По данным УЗИ и внутривенной урографии отмечено снижение ретенции верхних мочевых путей, лоханочно-мочеточниковый сегмент проходим.

Заключение

Выполнение лапароскопической пластики ЛМС при осложненной рецидивирующей стриктуре после ранее проведенных неуспешных предыдущих операций является сложной задачей для оперирующего хирурга, требует тщательного подбора па- циентов и может рассматриваться как метод выбора для лечения данной группы больных. Выбор метода пластики должен решаться интраоперационно после визуальной качественной оценки зоны предыдущей операции.