Аппаратное лечение синдрома обструктивного апноэ во сне. 2-летнее наблюдение

Одним из направлений в современной пульмонологии является изучение закономерностей развития патологических состояний, возникающих во время сна. Большое внимание привлечено к изучению ночных обструктивных нарушений дыхания в связи с их широкой распространенностью и существенным влиянием на систему кровообращения [1, 13, 16].

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [7].

Основными факторами развития осложнений при СОАС являются гипоксемия, дисбаланс между активностью парасимпатической и симпатической систем и процессы воспаления, включающие оксидативный стресс, гиперпродукцию оксида азота, С-реактивного протеина, интерлейкина-6, гомоцистеина, активацию тромбоцитов, развитие эндотелиальной дисфункции и атеросклероза [2, 12].

Опубликованы результаты зарубежных исследований, демонстрирующих уменьшение уровня плазменных факторов риска [14] и собственно сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов, которым проводилась долгосрочная СРАР-терапия [11, 17]. В результате 10-летнего наблюдения обнаружено, что у пациентов, получающих СРАР-терапию по поводу СОАС, частота сердечно-сосудистых осложнений, включая фатальные инфаркты и инсульты, практически не отличалась от здоровых добровольцев [11].

Доказана связь между избыточной дневной сонливостью пациентов с СОАС и дорожно-транспортным травматизмом. Засыпание за рулем является причиной 20% дорожно-транспортных происшествий (ДТП). У пациентов с СОАС риск аварий на дорогах выше, чем у лиц в алкогольном опьянении. Он также в 4–6 раз выше таковых показателей по сравнению со среднестатистическими данными [5].

Цель исследования: определение эффективности долгосрочной СРАР-терапии у пациентов с СОАС.

Материал и методы

В основу работы положены данные о 26 пациентах с СОАС в возрасте от 28 до 76 лет, находящихся под наблюдением в Алтайском краевом пульмонологическом центре и получающих долгосрочную СРАР-терапию более 2 лет. Среди них было 24 мужчин и 2 женщины с индексом массы тела (ИМТ) 38,4±8,3 кг/см2, окружностью шеи 44,3±3,7 см и индексом апноэ/гипопноэ – количеством эпизодов апноэ и гипопноэ в среднем за час (ИАГ) – 63,5±29,4. Оценивались клинические, инструментальные показатели СОАС на следующих этапах: 2 недели, 6 месяцев, 1 и 2 года.

Превалирующими жалобами при поступлении являлись указания на избыточную дневную сонливость и быструю утомляемость у 12 (46,2%) человек, беспокой- ный сон с частыми пробуждениями – у 10 (38,4%), храп – у 24 (82,8%), остановки дыхания во сне, беспокоящие окружающих – у 4 (15,4%). Избыточная сонливость оценивалась по шкале Epworth Sleepiness Scale (ESS) [10] и составила 14,5±5 баллов. Кроме этого, у 19 (73,1%) пациентов было учащенное ночное мочеиспускание, а у 10 (38,5%) наблюдаемых мужчин в возрасте от 38 до 60 лет имелись нарушения половой функции. У 15 (57,7%) больных по мужской линии имелся наследственный анамнез избыточного веса, храпа и остановок дыхания.

У всех наблюдаемых пациентов при поступлении имелось ожирение. Ожирение III степени (ИМТ 40 кг/м² и более) было у 8 (30,8%) пациентов с СОАС. Артериальная гипертензия (АГ) была у 22 (84,6%) человек, ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 9 (34,6%), нарушения ритма и проводимости – у 10 (38,5%) пациентов. Из 22 пациентов, имеющих артериальную гипертензию, 16 (72,2%) получали ингибиторы АПФ, 20 (90,9%) – мочегонные препараты, 9 (40,9%) – селективные β -блокато-ры и 5 (22,7) – антагонисты кальция. Медикаментозная терапия проводилась в течение 2–7 лет. В течение всего периода лечения АГ отмечалась нестабильность АД, особенно в утренние и ночные часы.

Имелись данные об остром инфаркте миокарда (ОИМ) в анамнезе у 3 (11,5%) и остром нарушении мозгового кровообращения – у 2 (7,7%) больных с СОАС. Сахарный диабет 2-го типа отмечен у 4 (15,4%) больных. Гипотиреоз встретился у 2 (7,7%) человек.

Наряду с ожирением компонентами обструкции верхних дыхательных путей во время сна были бронхопатия с затруднением носового дыхания у 18 (69,2%) больных, вертикальное расположение небных дужек, ограничивающее вход в ротоглотку – у 12 (46,2%), аномалии развития нижней челюсти (микро- и ретрогнатия) – у 8 (30,8%), удлинение язычка – у 7 (26,9%), избыточное мягкое небо – у 4 (15,4%), гипертрофия небных миндалин – у 2 (7,7%) пациентов. Клиника аллергического ринита отмечена у 4 из 26 больных (15,4%).

Попытки восстановления проходимости верхних дыхательных путей и коррекции храпа оперативными методами предпринимали в прошлом 14 пациентов (53,9%). У 5 (19,2%) была лазерная пластика мягкого неба, у 4 (15,4%) – аденоидэктомия, у 3 (11,5%) – септопластика, у 2 (7,7%) – тонзилэктомия. Эффект не был достигнут.

С целью определения вида и характера расстройств дыхания во время сна, регистрации индекса апноэ/гипоп-ноэ – количества эпизодов апноэ и гипопноэ в среднем за час, проводилась полисомнография (ПСГ) и кардио-респираторный мониторинг (КРМ) на оборудовании Embla N7000 (Medcare). Выявлено, что среди 26 пациентов легкая форма СОАС с индексом апноэ/гипопноэ от 5 до 14,9 в час встретилась у 3 человек (11,5%), среднетяжелая (ИАГ от 15 до 29,9 в час) – у 2 (7,7%) и тяжелая (ИАГ равен или более 30 в час) – у 21 (80,8%) пациентов.

В качестве базисной терапии СОАС использовалась СРАР-терапия (одноуровневая вентиляция легких) – метод, основанный на создании непрерывного положительного давления в дыхательных путях (Continue Positive Airway Pressure), подаваемого пациенту посредством носовых или носоротовых масок [15]. Показанием для на- значения СРАР-терапии явились ИАГ≥15, или ИАГ от 5 до 15 в час при наличии симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, бессонницы или артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения в анамнезе [8].

Назначение лечения требовало проведения пробной (тестирующей) ночи для подбора параметров респираторной поддерж-

70 1

60 -

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

Рис. 1. Динамика изменения индекса апноэ/гипопноэ на фоне СРАР-терапии: *** – p<0,001

ки, в первую очередь, уровня лечебного давления, и для оценки комплаентности больного. СРАР-терапии проводилась автоматическими приборами Somnobalance e (Weinmann) и AutoSet Spirit (ResMed).

Обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики (компьютерные программы BIOSTAT by Stanton A. Glantz Version 4.03 for Windows и

Microsoft Excel for Windows XP). Определялась средняя арифметическая (Х), ошибка средней (m), ошибка доли (P), показатель вероятности различий (p). Различие считалось статистически значимым при p<0,05.

Результаты

На фоне СРАР-терапии произошло снижение ИАГ с 63,5±5,9 до 5,0±0,7 (p<0,001) уже в ходе первой ночи тестирования. Положительная динамика этого показателя продолжалась в течение последующих 2 лет (рис. 1).

Произошло повышение ми нимального уровня насыщения крови кислородом (SaO2 мин) в ночной период с 70,4±2,5 до 86,1±0,8% (p<0,001) и среднего уровня насыщения крови кислородом (SaO2 сред.) в ночной период с 88,5±1,4 до 94,1±0,4% (p<0,01), рисунок 2.

Показатель избыточной дневной сонливости, оцениваемый по шкале ESS, снизился с 14,5±1,0 до 3,0±0,4 (p<0,001) баллов уже через 2 нед. лечения и продолжал снижаться весь период наблюдения (рис. 3).

В результате долгосрочной СРАР-терапии стабилизация артериального давления (АД) произошла у 18 (81,8%) из 22 пациентов с СОАС, имеющих АГ, уже через 6 мес. лечения. Это позволило сократить объем медикаментозной терапии. Эффект стабилизации АД сохранился на протяжении 2 лет наблюдения.

Снижение веса отмечалось в течение всего периода

Рис. 2. Динамика SaO2 мин и SaO2 сред. на фоне СРАР-терапии: *** – p<0,001, ** – p<0,01

Рис. 3. Динамика дневной сонливости на фоне СРАР-терапии (по шкале ESS): *** – p<0,001

наблюдения со 117,7±5,4 до 97,8±4,2 кг (p<0,05), рисунок 4. Других специальных мероприятий по снижению массы тела не проводилось.

К положительным эффектам СРАР-терапии можно отнести уменьшение частоты респираторных инфекций, что отметили 10 (38,5%) пациентов. Улучшение половой функции произошло у 5 (50,0%) пациентов из 10, у которых половая функция была снижена.

Из нежелательных явлений были отмечены сухость слизистых в 3 (11,5%) случаях, дискомфорт от маски и раздражение кожи – у 3 (11,5%) и утечка воздуха из-под маски – у 3 (11,5%) пациентов. Все нежелательные явления были легко устранимы и не повлияли на переносимость СРАР-терапии.

На вопрос “Почему Вы продолжаете использовать аппарат СРАР-терапии?” были получены следующие отве-

120 -

115 -

110 -

105 -

■ Масса тела (кг)

100 -

95 -I-----------------

Исходно

• 107

■ 98*

6 мес.

1 год           2 года

Рис. 4. Динамика массы тела на фоне СРАР-терапии: * – p<0,05

ты: улучшение качества сна отметили 23 (88,5%) человека, устранение храпа, беспокоящего окружающих, и уменьшение дневной сонливости – 21 (80,8%) пациент с СОАС, уменьшение разбитости, усталости по утрам – 20 (76,9%) человек, увеличение работоспособности на фоне СРАР-терапии отмечено у 18 (69,2%) пациентов. Уменьшение риска развития серьезных осложнений (инсульт, инфаркт миокарда) осознавали 8 (30,8%) пациентов, продолжая использовать аппарат СРАР-терапии.

При самооценке результата лечения 11 (42,3%) пациентов оценивали его как “отличный”, 14 (53,9%) – как “хороший”, 1 (3,8%) – как “удовлетворительный”.

Обсуждение

Результаты исследования показали, что применение СРАР-терапии позволяет нормализовать основные показатели, характеризующие тяжесть СОАС, уже в первую ночь лечения. Речь идет о многократном уменьшении индекса апноэ/гипопноэ, в результате чего наблюдалось увеличение среднего уровня насыщения крови кислородом с 88,5±1,4 до 94,1±0,4% (p<0,01) и минимального – с 70,4±2,5 до 86,1±0,8% (p<0,001). Это согласуется с литературными данными [8].

К краткосрочным эффектам СРАР-терапии можно отнести уменьшение степени дневной сонливости, оцениваемой по шкале ESS. По данным Gonsalves M. et al. [6], устранение эпизодов апноэ и гипопноэ как пускового фактора циклической ночной гипоксемии, хронического стресса и грубой фрагментации сна, ведет к восстановлению нормальной структуры сна и отсутствию дневной сонливости. В нашем случае положительная динамика сонливости по шкале ESS составила с исходных 14,5 до 3 баллов через 2 нед. лечения (p<0,001), что может стать хорошим профилактическим фактором дорожнотранспортного травматизма и социальной опасности лиц с СОАС.

Положительное влияние долгосрочной СРАР-терапии на течение артериальной гипертензии и динамику массы тела как компонентов метаболического синдрома подтверждается данными о стабилизации артериального давления у 18 (81,8%) больных с АГ уже через 6 мес. лечения и снижения веса со 117,7±5,4 до 97,8±4,2 кг (р<0,05) через 2 года СРАР-терапии. Это согласуется с данными Becker H. и соавт., показавших снижение систолического, диастолического и среднего АД на фоне СРАР-тера- пии [3] и данными А. Jaguaribe и соавт., доказавших влияние СРАР-терапии на механизмы ожирения и метаболического синдрома [9]. Особенно эффективной оказывается СРАР-терапия при артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии [4].

Безопасность метода подтверждена небольшим количеством и несерьезностью нежелательных явлений, легко устранимых подбором разных типов маски и коррекцией параметров СРАР-тера-пии.

Хорошая переносимость СРАР-тера-пии непосредственно связана с объективными положительными результатами лечения. “Отлично” и “хорошо” оценили 2-летнее использование прибора 25 (96,2%) пациентов с СОАС. У большинства эта самооценка была связана с улучшением качества сна – 23 (88,5%) и с увеличением работоспособности – у 18 (69,2%) пациентов.

Заключение

В результате СРАР-терапии у пациентов с СОАС уменьшился ИАГ в 12,7 раз. Отмечено повышение минимального и среднего уровня насыщения артериальной крови кислородом в ночной период на 15,7% (p<0,001) и 5,6% (p<0,01) соответственно. Произошло уменьшение степени дневной сонливости в 4,8 раза. В результате СРАР-те-рапии в течение 2 лет у 81,8% больных с СОАС произошла стабилизация артериального давления. Масса тела у наблюдаемых пациентов снизилась на 19,9±8,6 кг (p<0,05). Переносимость СРАР-терапии оценена положительно. Результат лечения как отличный и хороший оценили 25 из 26 (96,2%) пациентов с СОАС.