Аппараты внешней фиксации в системе лечения множественных переломов костей нижних конечностей

В последние годы во всем мире отмечается значительный рост числа и тяжести политравм, к которым относятся и множественные переломы костей [6, 7, 12].

Среди множественных переломов костей скелета диафизарные переломы длинных костей нижних конечностей встречаются достаточно часто (до 8 %) [3]. Эти повреждения относятся к наиболее тяжелой травме и в 57,6 % случаев сопровождаются травматическим шоком [3, 2, 9].

Летальность от этого вида травм опорнодвигательного аппарата также довольно высока и достигает 49,6 % [4]. Все это свидетельствует об актуальности проблемы лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез является более физиологичным методом, чем консервативный и менее травматичным, чем оперативные методы лечения переломов. Большинство травматологов связывают решение многих проблем, возникающих в процессе анатомо-функциональной реабилитации больных с множественными переломами костей, с более широким внедрением в клиническую практику аппаратов наружной (внешней) фиксации различных конструкций, лучшим из которых является аппарат Илизарова [12].

Применение аппарата Илизарова в системе лечения множественных переломов нижних конечностей обеспечивает наиболее благоприятные условия для сра- щения отломков на всех уровнях, течения травматической болезни и восстановления опорно-двигательных функций конечностей пострадавших [13].

В последнее время в странах СНГ и за рубежом появляются сообщения об успешном применении блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС). Блокируемый остеосинтез возник как способ дополнительной стабилизации интрамедуллярного стержня. В настоящее время БИОС это самостоятельный вид остеосинтеза, часто применяемый в тех случаях, когда возможности других способов остеосинтеза (ВЧКДО, накостный остеосинтез) исчерпаны [1].

При тяжелых открытых и огнестрельных переломах БИОС противопоказан при реальной угрозе развития инфекции. Метод чрескостного остеосинтеза не имеет альтернатив, а монолатеральная компоновка аппарата обеспечивает лучший доступ к сегменту для осмотра, перевязок и пластических вмешательств, если они потребуются. Учитывая вышесказанное, хирурги при открытых переломах первичную хирургическую обработку проводят с фиксационным наложением аппаратов внешней фиксации. Это создает благоприятные условия для лечения раневого процесса. Вторым этапом проводят блокируемый интрамедуллярный остеосинтез [2, 8].

Стержневой остеосинтез имеет ряд преимуществ: малые габариты монолатеральных аппаратов, неболь- шой вес, удобство для больных, минимальная опасность повреждения сосудисто-нервных образований при проведении стержней, меньшее количество гнойных осложнений в связи с высокой стабильностью системы «стержень–кость» [8, 11].

Как показал анализ литературных данных, различные способы консервативного и оперативного методов, применяемые для лечения больных с множественными переломами костей, далеки от совершенства и поэтому не обеспечивают комплекс благоприятных механобиологических условий, необходимый для быстрейшего анатомо-функционального восстановления поврежденных сегментов.

Это в конечном итоге приводит к большому количеству серьезных осложнений, плохих исходов, инвалидизации больных [12].

Лечение больных с множественными и сочетанными повреждениями длинных костей нижних конечностей представляет наиболее сложную область современной травматологии.

Очень часто приходится одновременно с принятием экстренных мер по спасению жизни пострадавшего решать вопрос о выборе методов лечения переломов.

В случае сочетанных и множественных травм, когда основное внимание уделяется доминирующим повреждениям, требуется максимально сократить время и травматичность при стабилизации переломов. В этой ситуации не следует терять время на достижение точной репозиции, которую можно выполнить после нормализации состояния больного. Для стабилизации отломков в таких случаях следует использовать наиболее простую конструкцию — монолатеральный стержневой аппарат с опорой в виде балки и кронштейнов из набора для чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

Цель работы — улучшение результатов лечения больных с множественными переломами длинных костей нижних конечностей посредством совершенствования методик наружного чрескостного остеосинтеза путем оптимизация компоновок аппаратов для разных по характеру и локализации повреждений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами разработан ряд новых компоновок аппаратов для остеосинтеза длинных костей на основе широко распространенных во многих регионах стран СНГ конструкций Илизарова.

• 1.    Стержневой аппарат (рис. 1) (№ FAP 200100007 от 15.01.2010) для лечения переломов длинных костей содержит стержни-фиксаторы, гайки, резьбовые штанги, расположенные параллельно друг другу и соединенные полускобами, причем на винтовых штангах установлены пластины и полускобы с отверстиями, которые зафиксированы с помощью прижимных гаек, кроме того пластины и полускобы оснащены фиксаторами для стержней.

• 2.    Спицестержневой аппарат (рис. 2): в качестве внешних опор использованы 4 полукольца аппарата Илизарова, на которых находится винтовая стяжка. Чрескостными фиксаторами служат спицы и стержни разных диаметров (4–6 мм), каждый стержень-фиксатор имеет шурупную и цилиндрическую часть с хвостовиком под ключ.

Представленный стержневой аппарат используют следующим образом.

Операция проводится под спинномозговым обезболиванием в следующем порядке: после устранения грубых смещений костных отломков методом скелетного вытяжения устройство в собранном виде накладывают на поврежденный сегмент, определяют зону введения стержней в центральном и дистальном отломках.

В каждый из отломков ввинчивают костные стержни по передневнутренней поверхности большеберцовой кости. Стержни укрепляют к планкам и полускобам с помощью фиксаторов. Накручивая гайку на винтовых штангах, создают необходимую компрессию или дистракцию костных отломков. Ротационные смещения устраняют перемещением стержней по отверстиям полускоб. Производят контрольную рентгенографию.

Спицы и стержни закрепляются на внешних опорах спицефиксаторами и резьбовыми винтовыми стяжками, на одном конце которых сделано отверстие для жесткого закрепления стержня. Винтовая стяжка позволяет осуществлять взаимное перемещение стержней и спиц.

Рис. 1. Схема и фото стержневого аппарата для лечения переломов длинных костей конечностей

Рис. 2. Схема и фото спицестержневого аппарата

Таблица 1

Примененные виды остеосинтеза в зависимости от локализации переломов

№	Локализация перелома	Кол-во больных	Вид остеосинтеза	Кол-во операций	В %
1	Перелом большеберцовой и бедренной кости	11	Блокируемый интрамедуллярный + стержневой остеосинтез	22	20,4
2	Перелом обеих большеберцовых костей	9	Блокируемый интрамедуллярный + спицестержневой остеосинтез аппаратом клиники	18	10,3
3	Перелом большеберцовых костей обеих голеней	8	Остеосинтез аппаратом Илизарова + стержневой остеосинтез	16	11,6
4	Перелом большеберцовых костей обеих голеней	17	Остеосинтез аппаратом Илизарова + спицестержневой остеосинтез	34	35,8
5	Перелом дистального конца обеих бедренных костей	3	Остеосинтез спицестержневым аппаратом	6	7,6
6	Перелом двух бедренных костей в с/3	12	БИОС	24	28,3
	Итого:	60	Итого:	120	100

Рис. 3. Набор деталей спицестержневого аппарата для лечения переломов длинных костей конечностей

Разработанный спицестержневой аппарат для остеосинтеза длинных костей удостоен инновационного гранта Государственного Комитета науки и техники РУз № И23 от 02.01.2009. Получен сертификат для его серийного производства (№ ИИ-3-09 от 11.12.09 г.). Производство аппарата осуществляет ООО «MAGNUM MEDICAL SERVIS» (рис. 3).

Работа основана на анализе результатов лечения 60 пациентов в возрасте от 15 до 80 лет с множественными переломами костей нижних конечностей, которым было выполнено хирургическое лечение разными способами в отделении острой травмы УзНИИТО и отделении травматологии РНЦЭМП в период 2007–2011 годов (табл. 1). Сопутствующими повреждениями при сочетанной травме были: ЧМТ — 25, травма грудной клетки — 3 случая.

Все оперативные вмешательства произведены в раннем постшоковом периоде на 2-е и 3-и сутки после получения травмы или в отсроченном порядке после первичной фиксации переломов в остром периоде чрескостными аппаратами внешней фиксации.

При стабилизации поперечных и косопоперечных диафизарных переломов (тип А) применялось первичное динамическое блокирование, а при оскольчатых переломах (тип В и тип С) применялось статическое блокирование отломков с интраоперационной коррекцией длины поврежденных сегментов. В раннем и позднем послеоперационных периодах дополнительная внешняя иммобилизация не применялась.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты лечения прослежены у 42 пациентов в срок от 8 до 22 месяцев. Ближайшие результаты у всех оперированных хорошие, осложнений не отмечалось. Разработка движений в смежных суставах начиналась на 4–5-е сутки после операции. В отдаленном периоде у всех пациентов достигнуто сращение переломов с одновременным восстановлением функции конечности.

Клинический пример. Больной Б., 22 лет (рис. 4). Травма получена в результате ДТП. Поступил в отделение с диагнозом: сочетанная травма. ЗЧМТ — сотрясение головного мозга. Открытый перелом костей правой голени в средней трети со смещением костных отломков, закрытый перелом костей левой голени в средней трети со смещением. Травматический шок I–II степени.

Больному двумя бригадами проведен остеосинтез левой голени блокируемым штифтом и остеосинтез костей правой голени предложенным спицестержневым аппаратом. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. Через 3 месяца с правой голени спицестержневой аппарат снят. Через год больной вернулся к прежней работе.

Клинический пример. Больной С., 42 лет (рис. 5). Производственная травма. Поступил в отделение с диагнозом: сочетанная травма. ЗЧМТ — сотрясение головного мозга. Открытый перелом костей правой голени в средней трети со смещением костных отломков, множественные ссадины в области нижних конечностей. Травматической шок I–II степени.

Больному проведен остеосинтез костей правой голени стержневым аппаратом. Послеоперационный период протекал гладко, больной на 9 сутки выписан домой.

Рис. 4. Больной Б. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях: а — левой голени после остеосинтеза блокируемым интрамедуллярным штифтом; б — правой голени после остеосинтеза предложенным спицестержневым аппаратом; в — фото в процессе лечения; рентгенограммы в прямой и боковой проекциях правой (г) и левой (д) голеней, отдаленный результат; е — функциональный результат

Рис. 5. Больной С. Рентгенограммы правой голени в прямой и боковой проекциях: а — до операции; б — после остеосинтеза стержневым аппаратом; в — фото в процессе лечения

ВЫВОДЫ

• 1.    Использование стержневых фиксаторов обеспечивает максимальную площадь контакта фиксатора с костной тканью и увеличивает жесткость фиксации.

• 2.    Конструкция аппарата адекватна основам биомеханики чрескостного остеосинтеза, возможно использование комбинации внешних опор с различной геометрией и чрескостных элементов различной формы.

• 3.    Относительная простота методики позволяет осуществлять одновременно остеосинтез костей на двух сегментах.

• 4.    Применение разработанных стержневых аппаратов у больных с переломами длинных трубчатых костей не создает неудобств для пострадавших, значительно сокращает время оперативного вмешательства, предупреждает развитие контрактур суставов, не ограничивает мобильность пострадавшего.

• 5.    Устройство удобно и эффективно в использовании.