Артериальная гипертензия «белого халата» у беременных: сравнительная оценка факторов риска, состояния органов-мишеней и исходов беременности

EDN: KNOKZN

Введение. Гипертензивные расстройства в период беременности, включая хроническую артериальную гипертензию (АГ), гестационную АГ и преэклампсию (ПЭ) (в том числе впервые возникшую и ПЭ на фоне хронической АГ), являются одними из ведущих факторов материнской и перинатальной заболеваемости и смертности по всему миру [1]. В российских и международных рекомендациях подчеркивается значимость суточного мониторинга артериального давления (СМАД) во время беременности, который позволяет выявить фенотипы АГ, такие как АГ «белого халата» и маскированная АГ [1,2]. АГ «белого халата» диагностируется при сроке гестации до 20 нед при повышении систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст. на амбулаторном приеме, при этом по СМАД и домашним измерениям цифры АД сохраняются в пределах нормальных значений [1,2]. Диагностика данного состояния у беременных представляет собой сложную задачу ввиду особенностей физиологических изменений сердечно-сосудистой системы во время гестации, а также различий в подходах к оценке риска среди специалистов разных профилей, в частности кардиологов и акушеров-гинекологов. С одной стороны, АГ «белого халата» можно рассматривать как транзиторное явление, не несущее существенного риска, с другой стороны, любое повышение АД может являться потенциальным фактором неблагоприятного исхода беременности [3]. Потенциальные осложнения беременности могут существенно ухудшать прогноз здоровья матери и ребенка, что подчеркивает необходимость глубокого изучения особенностей адаптации организма беременной женщины с АГ «белого халата» [4]. Ранее показано, что небеременные женщины с АГ «белого халата» подвержены риску различных проблем со здоровьем, включая метаболические нарушения, патологические изменения со стороны сердца, сосудов и почек [5]. Представляется актуальным изучение факторов риска и поражения органов-мишеней, в частности структурно-функционального состояния сердца, сосудов и почек у беременных с АГ «белого халата».

Цель – провести сравнительную оценку факторов риска, состояния органов-мишеней и исходов гестации у беременных женщин с АГ «белого халата» и нормальным АД.

Материал и методы. Всего обследованы 88 беременных, разделенных на 2 группы: 1-я группа (основная) – 44 женщины с АГ «белого халата»; 2-я группа (группа сравнения) – 44 женщины с нормальным АД (без АГ) [6].

Дизайн: проспективное когортное обсервационное исследование.

Критерии включения: возраст беременных женщин от 18 до 44 лет; наличие беременности, подтвержденной комплексным акушерско-гинекологическим заключением; срок беременности на момент включения до 20 нед; наличие проведенного СМАД; подписанное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: прием антигипертензивных препаратов; тяжелая сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы (без учета АГ), органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и печени в фазе обострения или декомпенсации; сахарный диабет (СД) 1-го и 2-го типов; аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром); тромбофилии высокого риска, в том числе тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе; хронический алкоголизм, наркомания; ментальные расстройства и психические заболевания; инфекционные заболевания (туберкулез, вирусные гепатиты, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека).

Беременные женщины находились под наблюдением в 2023–2024 гг. в женской консультации ГАУЗ «Городская клиническая больница №11 г. Челябинск».

Исследование осуществлялось согласно требованиям Хельсинкской декларации и стандартам надлежащей клинической практики. Этический комитет ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России одобрил протокол исследования (решение №2 от 09 марта 2023 г.). Все участники дали письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

В 1-й группе (44 женщины с АГ «белого халата») средний возраст составил 32,5±5,7 года, во 2-й группе (44 женщины с нормальным АД) средний возраст – 28,1±5,9 года. Все женщины не принимали антигипертензивные препараты. Все женщинам даны рекомендации по регулярным умеренным физическим нагрузкам, отказу от употребления алкоголя и курения, умеренному водному и солевому режиму, избеганию стрессовых ситуаций.

Основные критерии АГ, дефиниции различных форм АГ, оценка факторов риска у беременных соответствовали российским и международным рекомендациям [1, 2].

Для формирования общей характеристики пациенток о наличии факторов риска проводилась оценка среднего возраста, роста, веса с расчетом индекса массы тела (ИМТ) (норма 18,5–24,9 кг/м2), измеряли обхват талии (ОТ) для определения наличия абдоминального ожирения, которое устанавливалось на основании клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых» (2024) при значении ОТ>80 см у женщин [7]. Отмечался факт курения и наличие гипертензивных расстройств в предыдущие беременности (хроническая АГ, гестационная АГ, ПЭ).

СМАД проводили в амбулаторных условиях осциллометрическим методом измерения на сроках 12–20 нед беременности с использованием монитора BPLab® («Петр Телегин», Нижний Новгород, Россия). Измерения АД проводили с интервалом 15 мин в дневное время и 30 мин – в ночное.

В ходе исследования оценивали состояние органов-мишеней, ассоциированных с наличием АГ: сердца, сосудов, почек. Эхокардиографию проводили на аппарате Mindray DС 45 (Shenzhen Mindray BioMedical Electronics Co., Ltd, Китай), ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий – на ультразвуковом сканере Mindray 8 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd, Китай) для оценки состояния сосудов. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (cardio-ankle vascular index – CAVI) справа и слева измеряли в положении лежа на спине методом осциллографической сфигмографии на аппарате VaSera VS-1500 (Fukuda Denshi, Япония) для оценки сосудистой жесткости, показателя ремоделирования сосудов. Оценка функционального состояния почек проводилась по уровню альбуминурии (референсное значение <25 мг/л) и соотношению «альбумин/креа-тинин» в моче (норма <30 мг/г).

Оценка течения и исходов беременностей включала в себя анализ основных осложнений на основании действующих клинических рекомендаций Минздрава России «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» (2024), «Преждевременные роды» (2024),

«Артериальная гипертензия у взрослых» (2024) : гестационный СД, ПЭ (ранняя до 34 нед и поздняя >34 нед), тяжелая ПЭ, преждевременные роды (22–36,6 нед), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, рождение маловесного ребенка (вес новорожденного <2500 г), антенатальная гибель плода.

Статистический анализ проводили с помощью пакета статистических программ Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; IBM, США). Количественные данные представлены в виде среднего арифметического и его среднеквадратичного отклонения ( M±SD ) при нормальном распределении; медианы и интерквартильного размаха ( Ме [ Q ₁- Q ₃]) – при распределении, отличном от нормального. Критерий Шапиро – Уилка использовали при проверке на принадлежность наблюдаемой выборки нормальной генеральной совокупности. Применяли критерии Стьюдента, Манна – Уитни, χ² Пирсона, Фишера. Для оценки вероятности наступления события в зависимости от значений независимых переменных применяли бинарную логистическую регрессию. Статистически достоверными считали значения p <0,05.

Результаты. Общая характеристика беременных представлена в табл. 1. Пациентки с АГ «белого халата» имели значительно бóльшую частоту абдоминального ожирения (90,9% vs 47,7%; p <0,001) и ПЭ в предыдущую беременность (11,4% при отсутствии во 2-й группе; p =0,021). В этой группе возраст женщин оказался достоверно выше, чем в группе беременных с нормальным АД (32,5±5,7 года vs 28,1±5,9 года; p =0,001).

Таблица 1

Общая характеристика пациенток

Показатель	Группа беременных		p
	1-я – с АГ «белого халата», n =44	2-я – с нормальным АД, n =44
Возраст, лет	32,5±5,7	28,1±5,9	0,001
Рост, см	164,2±7,1	164,7±6,6	0,730
Исходный вес, кг	84,0 [72,2–93,6]	67,0 [56,0–72,0]	<0,001
ИМТ, кг/м2	31,6 [26,5–35,1]	24,5 [21,4–26,9]
Ожирение, абс. (%)	24 (54,5)	6 (13,6)
ОТ, см	94,0±10,2	79,0±8,5
Абдоминальное ожирение (OT>80 см), абс. (%)	40 (90,9)	21 (47,7)
Гестационная АГ в анамнезе, абс. (%)	3 (6,8)	0	0,078
ПЭ в анамнезе, абс. (%)	5 (11,4)	0	0,021
Курение (с отменой при беременности), абс. (%)	10 (22,7)	5 (11,4)	0,156
САД, мм рт. ст.
день	116,0 [108,0–123,0]	107,0 [104,0–110,0]	<0,001
ночь	103,5 [99,8–110,3]	99,0 [95,0–101,0]
ДАД, мм рт. ст.
день	72,0±7,0	68,0±6,0	0,006
ночь	61,3 [58,8–68,0]	58,0 [54,0–61,0]	<0,001
Вариабельность САД день, мм рт. ст.	12,0 [10,0–14,3]	10,0 [8,0–12,0]
Скорость УП САД, мм рт. ст./ч	13,3 [9,6–18,9]	6,1 [5,1–9,0]
Скорость УП ДАД, мм рт. ст./ч	8,6 [6,5–21,5]	4,2 [3,9–5,2]
Средняя ЧСС день, уд/мин	86,0 [79,0–90,0]	82,0 [80,0–84,0]	0,006

Примечание. Составлена авторами на основе источника [21]. УП – утренний подъем.

Анализ суточного профиля АД выявил более высокие показатели САД днем (116,0 [108,0–123,0] vs 107,0 [104,0–110,0] мм рт. ст.; p <0,001) и ночью (103,5 [99,8–110,3] vs 99,0 [95,0–101,0] мм рт. ст.; p <0,001), диастолического АД днем (72,0±7,0 vs 68,0±6,0 мм рт. ст.; p =0,006) и ночью (61,3 [58,8–68,0] vs 58,0 [54,0–61,0] мм рт. ст.; p <0,001), средней частоты сердечных сокращений днем (86,0 [79,0–90,0] vs 82,0 [80,0–84,0] ударов в минуту; p =0,006), скорости утреннего подъема САД (13,3 [9,6–18,9] vs 6,1 [5,1–9,0] мм рт. ст./ч; p <0,001) и скорости утреннего подъема ДАД (8,6 [6,5–21,5] vs 4,2 [3,9–5,2] мм рт. ст./ч; p <0,001) по сравнению с показателями беременных с нормальным АД.

Оценка состояния органов-мишеней (сердца, сосудов, почек) в сравниваемых группах представлена в табл. 2. В 1-й группе были зафиксированы статистически значимо более высокие показатели толщины задней стенки левого желудочка (ЛЖ) (8,26±0,82 vs 7,5±1,01 мм; p<0,001), толщины межжелудочковой перегородки (8,08±0,86 vs 7,11±0,96 мм; p <0,001), относительной толщины стенки (0,33±0,03 vs 0,31±0,04; p =0,003), массы миокарда ЛЖ (130,36±25,15 vs 107,75±20,05 г; p <0,001), конечного диастолического объема ЛЖ (112,50±18,98 vs 102,70±15,37 мл; p =0,020), толщины комплекса интима–медиа справа (0,7 [0,6–0,7] vs 0,6 [0,6–0,7] мм; p =0,022) и слева (0,7 [0,6–0,8] vs 0,6 [0,6–0,7] мм; p=0,006), CAVI справа (6,2 [4,9–6,9] vs 5,4 [5,1–5,7]; p =0,043), а также соотношения «альбумин/креатинин» в моче (77,5 [15,0–80,0] vs 10,0 [5,0–15,0] мг/г; p <0,001) по сравнению со 2-й группой. У всех женщин была нормальная геометрия ЛЖ.

С целью построения модели прогноза развития АГ «белого халата» применен метод бинарного логистического регрессионного анализа (табл. 3). В соответствии с данными модели ( p <0,001; χ²=80,93) уравнение логистической регрессии представлено следующим образом: logit(p)=-62,47+2,09×CAVI справа+0,41×ИМТ(кг/м²)+0,03×альбумин/креатинин в моче (мг/г)+0,15×среднее САД днем (мм рт. ст.) +0,25×среднее частоты сердечных сокращений (ЧСС) днем (уд/мин).

Течение беременности у женщин с АГ «белого халата» (табл. 4) статистически достоверно чаще осложнялось гестационным СД (79,5%, n =35 vs 25,0%, n =11; p <0,001) и поздней ПЭ (11,4%, n =5 при отсутствии во 2-й группе; p =0,021) в сравнении с женщинами с нормальным АД.

Обсуждение. Диагностика АГ «белого халата» у беременных представляет собой сложную задачу, поскольку повышение АД может быть связано с физиологическими изменениями во время беременности и стрессом, связанным с посещением медицинского учреждения. Согласно отечественным клиническим и национальным рекомендациям кардиологов [1, 7], АГ «белого халата» (изолированная офисная АГ) – форма АГ, при которой повышение АД≥140 и/или ≥90ммрт.ст.отмечаетсятольконаприемеуврача,априиз-мерении АД методом домашнего мониторирования АД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий) и/или СМАД показатели АД – в пределах нормальных значений. В то же время клинические рекомендации акушеров-гинекологов определяют АГ «белого халата» в случаях офисной регистрации САД≥140 мм рт. ст. и/или ДАД≥90 мм рт. ст. однократно [8]. В международных рекомендациях диагностика АГ «белого халата» возможна только на сроке до 20 нед беременности, при этом необходимо провести как минимум 2 измерения АД с интервалом не менее

15 мин на одной руке. Если уровень АД составляет ≥140 и 90 мм рт. ст. при измерении медицинским персоналом, но нормализуется при самостоятельных измерениях дома или при СМАД, это может указывать на АГ «белого халата» [9, 10]. Такие различия в подходах влияют на диагностику данной формы АГ и, соответственно, на дальнейшую тактику ведéния беременных пациенток, в частности они могут приводить к недооценке или переоценке данного состояния в отношении последствий для организма матери и плода, а также исходов беременности.

В проведенном исследовании получены новые данные, позволяющие глубже понять значимость АГ «белого халата» у беременных женщин и раскрыть особенности ее фенотипических проявлений, рисков и исходов. Данные современной литературы свидетельствуют о том, что АГ «белого халата» чаще развивается у женщин старшего возраста, курящих пациенток и при повышенном ИМТ до беременности [5]. Наше исследование подтвердило такую зависимость за исключением табакокурения. Высокое АД, присущее АГ «белого халата», способно оказывать негативное воздействие на органы-мишени подобно длительно существующей АГ. Изменения со стороны сердца, сосудов и почек во время беременности, отражающие поражение органов-мишеней при АГ, носят относительно благоприятный характер ввиду потенциальной обратимости происходящих изменений [11]. В нашем исследовании гестационный период у женщин с АГ «белого халата» ассоциировался с повышенным риском метаболических нарушений, а также с развитием структурных и функциональных изменений в органах-мишенях.

С помощью метода логистической регрессии нам удалось выявить независимые факторы риска, ассоциированные с развитием АГ «белого халата»: CAVI, ИМТ, отношение «альбумин/креатинин», среднее дневное САД и среднюю ЧСС днем. Именно эти факторы следует учитывать при оценке вероятности развития данного состояния. Следовательно, проведение СМАД во время беременности не только предоставляет подробную информацию о суточном профиле АД, скорости утреннего подъема АД и его вариабельности в течение суток, но также может использоваться в качестве дополнительных критериев прогнозирования развития АГ «белого халата» у беременных [12].

В нашем исследовании беременность у женщин с АГ «белого халата» также ассоциирована с повышением риска серьезных осложнений, таких как гестационный СД и поздняя ПЭ. Эти выводы согласуются с данными крупного систематического обзора и метаанализа, подтверждающего увеличенную опасность для матерей и новорожденных при наличии указанного фенотипа АГ [13].

Поскольку, согласно мнению экспертов, АГ «белого халата» при беременности не требует медикаментозной терапии [13, 14], для эффективного наблюдения за такими женщинами и полноценной реализации немедикаментозного лечения целесообразно использовать дистанционный мониторинг, который позволяет непрерывно отслеживать показатели АД и другие параметры состояния здоровья. Дистанционный мониторинг может быть осуществлен с помощью различных технологий, включая приложения для смартфонов и автоматические тонометры, передающие данные в медицинскую информационную систему через Интернет. Применение дистанционного мониторинга в акушерской

Таблица 2

Показатель	Группа беременных		p
	1-я – с АГ «белого халата», n =44	2-я – с нормальным АД, n =44
Толщина задней стенки ЛЖ, мм	8,26±0,82	7,5±1,01	<0,001
Толщина межжелудочковой перегородки, мм	8,08±0,86	7,11±0,96
Относительная толщина стенки	0,33±0,03	0,31±0,04	0,003
Фракция выброса по Симпсону, %	60,0 [58,8–63,0]	60,0 [59,0–63,0]	0,772
Масса миокарда ЛЖ, г	130,36±25,15	107,75±20,05	<0,001
Конечно-диастолический объем, мл	112,50±18,98	102,70±15,37	0,020
ТКИМ правой ОСА, мм	0,7 [0,6–0,7]	0,6 [0,6–0,7]	0,022
ТКИМ левой ОСА, мм	0,7 [0,6–0,8]	0,6 [0,6–0,7]	0,006
CAVI (cправа)	6,2 [4,9–6,9]	5,4 [5,1–5,7]	0,043
Альбумин/креатинин в моче, мг/г	77,5 [15,0–80,0]	10,0 [5,0–15,0]	<0,001

Примечание. ТКИМ – толщина комплекса интима–медиа; ОСА – общая сонная артерия.

Таблица 3

Переменная	Коэффициент В	Ошибка В	Статистика Вальда	Отношение шансов; 95% доверительный интервал	р
CAVI справа	2,09	0,67	9,79	8,2; 2,2–30,4	0,002
ИМТ, кг/м2	0,41	0,12	12,36	1,5; 1,2–1,9	<0,001
Альбумин/креатинин в моче, мг/г	0,03	0,01	10,97	1,02; 1,01–1,04
Среднее САД днем, мм рт. ст.	0,15	0,06	5,93	1,17; 1,03–1,32	0,015
Средняя ЧСС днем, уд/мин	0,25	0,12	4,19	1,28; 1,01–1,62	0,041
Константа	-62,47	17,99	12,06		<0,001

Примечание. Ошибка В – стандартная ошибка.

Таблица 4

Показатели	Группа беременных, абс. (%)		p
	1-я – с АГ «белого халата», n =44 35 (79,5)	2-я – с нормальным АД, n =44 11 (25,0)
Гестационный СД			<0,001
ПЭ
ранняя	0	0	–
поздняя	5 (11,4)		0,021
тяжелая	0		–
Преждевременные роды (22,0–36,6 нед)	3 (6,8)		0,078
Преждевременная отслойка плаценты	2 (4,5)		0,153
Рождение маловесного ребенка (<2500 г)	2 (4,5)		0,153
Антенатальная гибель плода	1 (2,3)		0,315

Оценка состояния органов-мишеней (сердце, сосуды, почки) в сравниваемых группах

Итоговая таблица результатов логистической регрессии

Течение и исходы беременностей в сравниваемых группах

практике обеспечивает раннее выявление осложнений беременности и снижает частоту неблагоприятных исходов со стороны матери и плода [15]. Его практическое внедрение в России уже проводится [16].

Таким образом, у беременных с АГ «белого халата» необходим постоянный мониторинг АД, регулярная оценка факторов риска, обязательный контроль дневного АД начиная с ранних сроков беременности, а также комплексная оценка состояния сердца, сосудов и почек [17]. Это позволит вовремя принять профилактические меры и избежать неблагоприятных последствий для здоровья будущей матери и ребенка.

Заключение. Беременность у женщин с АГ «белого халата» характеризуется повышенным риском развития структурных и функциональных изменений органов-мишеней, неблагоприятным течением гестации и высокой частотой осложнений в сравнении с беременными с нормальным АД. Такие женщины имеют более высокую частоту абдоминального ожирения, случаев ранее перенесенной ПЭ, а также бóльшую вероятность развития гестационного СД и поздней ПЭ.

Вклад авторов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.