Артериальная гипертензия и метаболический синдром

Ожирение по признанию ВОЗ рассматривают как неинфекционную эпидемию настоящего времени в связи с его широким распространением среди населения, высоким риском развития ССЗ, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью. По данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом, из них 16,8% - женщины и 14,9% - мужчины. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%. У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела (МТ). Согласно Фремин-гемскому исследованию, на каждые лишние 4,5 кг веса систолическое артериальное давление (САД) повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин. [1] Во многих исследованиях выявлена прямая пропорциональная зависимость между МТ и общей смертностью. Ожирение 1 степени увеличивает риск развития сахарного диабета второго типа (СД-2) в 3 раза, II степени - в 5 раз и III степени - в 10 раз. Особую опасность представляет центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обменов, расстройств дыхания во время сна, АГ и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - метаболический. Эксперты ВОЗ следующим образом оценили ситуацию по распространенности МС: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран» [2].

Распространенность МС в 2 раза превышает распространенность СД-2, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%. За последние 15 лет выполнено более 20 эпидемиологических исследований, посвященных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС диагностируется от 10% в Китае и до 24% в США. В большинстве исследований были определены общие закономерности, играющие важную роль в развитии МС, такие как возраст, пост-менопаузальный статус у женщин, поведенческие факторы - малоподвижный образ жизни и преобладание углеводной диеты, социальноэкономический статус. По данным Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 2,9-4,2 раза выше, смертность от ИБС - выше в 2,6-3,0 раза и от всех причин - в 1,9-2,1 раза больше по сравнению с пациентами без МС. В другом проспективном исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) было показано, что у лиц с МС (23% популяции) случаи развития ишемического инсульта были в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой: у мужчин риск составил 1,9, у женщин -1,52. Результат мета-анализа трех проспективных исследований: IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study), MCDC и SAHS (San Antonio Heart Study) продолжительностью 5-7,5 лет, в которых отслеживались инциденты развития СД у различных групп с МС, показал, что у лиц с МС и нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) риск развития СД в ближайшие 5 лет составляет 40%, что в 2,5 раза выше по сравнению с группой больных с НТГ без МС. У больных с МС и нормальной толерантностью к глюкозе риск развития СД был почти в 3 раза больше по сравнению с практически здоровыми людьми. Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым. При соответствующем своевременном лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений. С другой стороны, он предшествует возникновению таких болезней как СД-2 и атеросклероз – болезней, которые в настоящее время служат основными причинами повышенной смертности населения [3].

Работы по изучению возможностей лечения МС, нацеленного на основные его патогенетические звенья – медикаментозное лечение ожирения, гипо-липидемическая, гипогликемическая терапии препаратами с разными механизмами действия и антигипертензивная терапия разными классами. Диагностика и лечение МС антигипертензивными препаратами позволили выработать и предложить ряд рекомендаций по терапии данного синдрома при АГ. В Казахстане предложены алгоритм и критерии диагностики МС для учреждений различного уровня: от первичного звена (поликлиники, СВА) до специализированных клиник в научно - исследовательских институтах и центров с высоким материально-техническим оснащением, а также алгоритм комплексного лечения МС [4].

Пациенты с АГ и ожирением относятся к группе высокого сердечно-сосудистого риска и нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии. Проведенные исследования показали, что назначение комбинированной терапии эффективнее усиленной монотерапии. В свою очередь, приверженность пациентов к фиксированным комбинациям препаратов существенно выше, чем к свободным, что объясняет их эффективность. Одним из примеров фиксированной комбинации антагониста рецепторов ангиотензина и тиазидоподобного диуретика является азилсартан медоксомил и хлорта-лидон. Оба компонента доказали свою эффективность в многочисленных исследованиях. Так, в исследовании Sica D. и соавт. было показано, что азилсартан в дозе 40-80 мг/сутки сильнее снижает суточное САД и диастолическое артериальное давление (ДАД), чем валсартан в максимальной дозе 320 мг [5]. В работе Rakugi H. и соавт. азилсартана медоксомил более эффективно снижал офисное и суточное АД, по сравнению с кандесартаном [12]. В исследовании Bönner G. и соавт. целевой уровень АД был достигнут у большего количества пациентов, принимавших азилсартан, чем на фоне длительного приема рамиприла [13]. В некоторых доклинических исследованиях продемонстрированы дополнительные свойства азилсартана [14]. В работе Iwai M. и соавт. было показано, что азилсартан более существенно, чем кандесартан, усиливает потребление глюкозы, увеличивает секрецию адипонектина жировой тканью и уменьшает размер и количество адипоцитов у подопытных мышей [6]. Авторы исследования предполагают, что данный препарат может оказаться более эффективным, чем другие представители этого класса у больных с ожирением или метаболическим синдромом. Похожие результаты были получены в работах Zhao M. и Hye Khan и соавт. В эксперименте с лабораторными крысами, страдавшими ожирением, азилсартан повышал чувствительность тканей к инсулину, улучшал сократительную функцию левого желудочка (ЛЖ) сердца, обладал кардио- и нефропротектив-ным действием [7]. В исследовании Tarikuz Zaman A.K. и соавт. азилсартан оказывал кардиопротек-тивное действие у лабораторных мышей с моделированным ожирением, инсулинорезистентностью и повышенной нагрузкой на ЛЖ [8].

Хлорталидон – тиазидоподобный диуретик, действующий на уровне дистальных канальцев нефрона и обладающий длительным периодом полувыведения (около 45 часов), что обусловливает его высокую эффективность. Как и другие тиазидоподобные диуретики, хлорталидон в меньшей степени, чем гидрохлортиазид, влияет на углеводный и липидный обмены, являясь метаболически нейтральным препаратом. Эффективность хлорта-лидона была подтверждена у 7270 пациентов с метаболическим синдромом, участвовавших в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial). Хлорталидон эффективно снижал офисное АД, не уступая группам сравнения (амлодипин, лизиноприл, доксазозин), не оказывая существенного влияния на углеводный и липидный обмены включенных в исследование пациентов. В доклиническом исследовании Jin Ch и соавт. хлорталидон оказывал гипотензивное и нефропротективное действие у крыс с АГ и МС [9]. В ретроспективном исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) с участием 12866 пациентов с АГ и сроком наблюдения более 10 лет было показано, что длительное применение хлорталидона, по сравнению с гидро-хлортиазидом, сопровождается более низким риском сердечно-сосудистых событий [11]. В рандомизированном исследовании Ernst M.E. с участием пациентов с АГ 1-2 степени хлорталидон в суточной дозе 12,5-25 мг более эффективно снижал среднее суточное САД, чем гидрохлортиазид 25-50 мг/сутки [10]. Преимущество хлорталидона было подтверждено результатами мета-анализа, проведенного Carter BL и соавт. [15]. Проанализировав данные 137 исследований, авторы выяснили, что в суточной дозе 12,5-25 мг хлорталидон и гидро-хлортиазид снижают офисное САД, в среднем, на 24±6,7 мм рт. ст. и 14±4,1 мм рт. ст., соответственно. Эффективность фиксированной комбинации азилсартана и хлорталидона показана в трех рандомизированных клинических исследованиях, в которых суммарно участвовало 3394 пациента с АГ 2 степени [21]. Изучаемая комбинация сравнивалась с монотерапией азилсартаном и хлорталидоном, свободной комбинацией азилсартана и гидрохлортиа- зида, фиксированной комбинацией олмесартана и гидрохлортиазида. В качестве конечных точек рассматривалось снижение офисного или суточного АД за 8-12-недельный период. Во всех трех исследованиях было выявлено достоверное более выраженное снижение офисного и суточного САД и ДАД на фоне приема фиксированной комбинации азилсартана и хлорталидона, чем в группах сравнения [20]. Однако в работах Bakris G.L. и соавт. и Cushman W.C. и соавт. указано, что суточные дозы хлорталидона и гидрохлортиазида, возможно, были не вполне сопоставимы [19]. Согласно представленным демографическим данным, во всех трех исследованиях участвовали пациенты с избыточной массой тела и ожирением.

Эффективность препарата (амлодипин, лизиноприл, доксазозин) обусловлена совокупностью преимуществ азилсартана и хлорталидона над другими представителями антагонистов рецепторов ангиотензина и диуретиков. Оба компонента обладают длительным периодом воздействия и рядом дополнительных свойств, позволяющих использовать их в качестве комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов высокого сердечнососудистого риска с ожирением и метаболическими нарушениями [16].

Для достижения успеха в лечении АГ у больных с ожирением и предупреждения сердечнососудистых осложнений необходимо наряду с мероприятиями по уменьшению массы тела и нормализации метаболических нарушений добиваться достижения жесткого целевого уровня АД. При этом важно учитывать влияние используемых гипотензивных препаратов на углеводный и липидный обмены и их органопротективное действие [18].

Таким образом, грамотно подобранная гипотензивная терапия помимо основного действия, нередко, улучшает показатели липидного и углеводного обменов и повышает чувствительность тканей к инсулину. Эффективность лечения зависит от знания врачом механизмов действия лекарственных препаратов и патогенеза МС [17].