Артериальная гипертония и риск кардиоваскулярных осложнений у представителей различных видов спорта и возрастных групп (обзор)

видами спорта не анализировались. Представляется, что эти экспертные мнения будут уточнены в будущем.

Мы исходили из предположения о том, что в контексте профилактики ССЗ по воздействию на сердечно-сосудистую систему существуют существенные отличия между видами спорта внутри групп, выделенных известными квалификациями [4]. Можно к тому же предположить, что эти отличия могут зависеть от возраста. Целью обзора явилось выявление влияния отдельных видов спорта и возраста на состояние сердечно-сосудистой системы и риск кардиоваскулярных осложнений. При этом все представленные в обзоре данные касаются регулярно тренирующихся и участвующих в соревнованиях спортсменов.

В работе использовались оригинальные статьи из баз PubMed за период с 1999 по 2020 г., а также данные источника eLibrary.ru, в том числе в работе использовалась информация фундаментальных медицинских источников. Всего были использованы 38 литературных источников на русском и английском языках. Особое внимание уделялось работам, где исследовалось влияние различных видов спорта среди профессиональных спортсменов разного возраста с большим числом обследованных.

Взаимосвязь различных видов спорта и ССЗ в возрастных группах. Влияние разных видов спорта на характеристики сердечно-сосудистой системы и кардиоваскулярный риск у немолодых людей — одна из первоочередных проблем, которые важно анализировать. В одно из крупнейших исследований по этой проблеме были включены

80306 человек, из которых 43705 были женщины (средний возраст — 52±15 лет) и 36601 — мужчины (средний возраст — 52±14 лет). Период наблюдения составил 9,2±4,3 года. Оказалось, что плавание, виды спорта с ракеткой и аэробика ассоциированы со значительным снижением риска смертности от ССЗ, в то время как бег и футбол не приводили к значимому снижению этого показателя. Это только одно из исследований, указывающее на различия влияния определенных видов физической активности на сердечно-сосудистую систему и здоровье человека в целом [5]. В другом крупном исследовании за период с 1987 по 2015 г. были получены данные от 13204 участников в возрасте от 45 до 64 лет: участие в спорте с ракеткой, аэробика, бег и ходьба достоверно ассоциировались с более низким риском ССЗ, в свою очередь, не было получено позитивных данных относительно езды на велосипеде, софтбола, бейсбола, плавания, баскетбола, гимнастики, игры в гольф, боулинга или силовых тренировок [6]. Следовательно, виды спорта, относящиеся к одной группе [4], например, езда на велосипеде и бег, продемонстрировали различные по характеру взаимосвязи с риском ССЗ.

Имеются данные о риске развития ССЗ непосредственно на фоне различных физических нагрузок. Хорошо известно о внезапной сердечной смерти (ВСС) среди спортсменов. Большинство работ на эту тему касаются бега на длинные дистанции. Сравнительных исследований не слишком много. Так, в течение двух лет среди конкурентоспособных профессиональных спортсменов, а также спортсменов-любителей, средний возраст 46,8±16,2 года, зафиксированы 144 случая ВСС, из которых 97% мужчины, в группах футбола и бега [7]. Вместе с тем обращала на себя внимание невысокая частота ВСС у теннисистов, при том, что футбол и теннис относятся к одной группе по классификации, которую рекомендует ESC.

В качестве причины ВСС среди спортсменов моложе 35 лет чаще диагностировался миокардит и кардиомиопатии, старше 35 лет — ИБС [7]. В большинстве подобных работ наиболее частой причиной ВСС у спортсменов-ветеранов также считается ИБС [8, 9]. Здесь необходимо подчеркнуть, что половина спортсменов, умерших внезапно, не имели никаких факторов риска [10]. В этом контексте крайне актуальна своевременная диагностика ИБС у немолодых спортсменов [4]. Поперечное исследование 798 спортсменов, занимающихся не менее трех раз в неделю, в возрасте старше 35 лет среди различных видов спорта с уровнем физической активности от умеренной до высокой показало, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений у большинства обследованных, ИБС была диагностирована у 11% [11].

ВСС встречается и среди молодых спортсменов. В одном из наиболее демонстративных исследований проанализированы данные о 11168 футболистах-подростках. Во время проведения скрининга у 42 спортсменов были выявлены заболевания, ассоциированные с ВСС. После окончания обследования были зарегистрированы 23 случая смерти, 35% из которых были вызваны ССЗ. Следует отметить, что у большинства испытуемых, погибших от ВСС, на момент скрининга не было выявлено патологии по данным электро- и эхокардиографии, что может говорить о не слишком высокой чувствительности данных методов в отношении выявления риска сердечно-сосудистых событий или предрасположенно- сти к ним. Это же касается и спортсменов-ветеранов. Но стоит отметить, что частота выявления патологии сердечно-сосудистой системы при описанном обследовании была выше по сравнению со сбором анамнеза, проведением физикального исследования [12].

• B.    J. Maron с соавт. изучили Национальный реестр США по ВСС среди атлетов молодого возраста за период с 2002 по 2011 г. Среди причин летального исхода в 42% была сердечно-сосудистая патология, причем почти в половине случаев при аутопсии выявлялась гипертрофическая кардиомиопатия [13].

Исследование частоты встречаемости отдельных факторов кардиоваскулярного риска среди спортсменов различных возрастных групп мало изучена. Имеются данные о частоте выявляемости курения среди молодых спортсменов, занимающихся командными и индивидуальными видами спорта. Среди 327 спортсменов, средний возраст составил 16 лет, 16,8% курили на момент исследования, причем курение баскетболистов и футболистов встречалось в 7 раз чаще и было более распространено, чем среди пловцов [14].

Согласно результатам другого исследования, среди 433 молодых спортсменов (средний возраст составил 19,8±1,3 года) распространенность курения составила 23,8% [15].

В исследовании MASTER был проведен опрос спортсменов (средний возраст — 50±9 лет), по результатам которого определялась частота встречаемости некоторых факторов кардиоваскулярного риска. Не менее одного фактора риска выявлялось у 64% обследованных. Распространение остальных факторов было следующим: отягощенный семейный анамнез по ССЗ (32%), курение (23%), АГ (12%), дислипидемия (7,4%) [16].

В исследовании конкурентоспособных спортсменов в возрасте от 44 до 75 лет отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии среди спортсменов среднего и пожилого возрастов регистрировалась у 14,6%, ожирение — у 20,9%, курение — у 21,3% [17].

Обращает на себя внимание, что по данным некоторых работ в группах спортсменов-ветеранов диагностируется и ИБС, в том числе стенокардия и инфаркт миокарда, — 3,1 %.

В данном обзоре приведены только основные работы, однако более детальные и однозначные результаты практически пока отсутствуют, то есть проблема ассоциации определенных массовых видов спорта с кардиоваскулярным риском изучена не в полной мере.

Проблема «спорт и артериальная гипертензия». Значительное внимание уделяется вопросу взаимосвязи различных видов спорта и уровня АД, поскольку АГ и ее осложнения (ремоделирование сердца и сосудов и т. д.) — известные и весьма распространенные факторы высокого кардиоваскулярного риска. Так, 2040 конкурентоспособных спортсменов в возрасте от 18 до 40 лет были разделены на четыре группы в зависимости от типа физической активности: «мастерство», включающая гольф, настольный теннис, конный спорт, стрельбу, каратэ, стрельбу из лука и парусный спорт; «сила», включающая тяжелую атлетику, толкание ядра, метание молота, гимнастику, борьбу и бег на короткие дистанции; «смешанная группа», состоящая из футбола, волейбола, баскетбола, гандбола, тенниса и фехтования; физическая активность на «выносливость»: гребля на байдарках и каноэ, плавание, бег на длин- ные дистанции и марафон, велосипед, триатлон и пятиборье. Всем испытуемым определялись факторы кардиоваскулярного риска, а также проводилось измерение АД. Длительность наблюдения составила приблизительно пять лет, при необходимости изменения показателей АД до нормальных значений назначалась медикаментозная и немедикаментозная коррекция. В 87% случаев АГ была выявлена среди мужчин, встречаемость АГ среди различных видов групп физической активности была примерно одинаковой: «мастерство» — 2,4%, «сила» — 4,8%, «смешанная группа» — 3,0%, «физическая активность на выносливость» — 3,0%. Таким образом, было показано, что распространенность АГ среди большой группы конкурентоспособных спортсменов в возрасте 18–40 лет гораздо ниже, чем в популяции (14 и 21 % у мужчин в возрасте 20-29 лет и 30-39 лет соответственно, а среди женщин данный показатель составил 6 и 10% соответственно возрастным группам). Это дает основание предполагать, что регулярная физическая активность оказывает положительное влияние на прогноз и течение АГ [18], хотя и не исключено, что полученные результаты отражают селекцию; также обращает внимание существенная неоднородность групп, например, в одних группах были карате и стрельба, борьба и бег на короткие дистанции.

Метаанализ 51 исследования с обследованием 138390 спортсменов в возрасте от 18 до 40 лет, разделенных или по видам спорта, или по уровню физической активности, выявил, что повышенные цифры АД чаще выявлялись среди силовых видов спорта, чем в группе на выносливость [19]. Спортсмены, упражняющиеся более 10 часов в неделю, имеют более низкие показатели АД, чем тренирующиеся меньше этого времени. Прицельное сравнение американского футбола, триатлона, футбола и бега на короткие дистанции не показало значимых различий [19].

Было проведено также четырехлетнее исследование 1876 молодых спортсменов-нормотоников, которые были поделены в зависимости от цифр АД в ответ на тест с физической нагрузкой — с повышенными и нормальными значениями, с целью определения риска развития АГ впоследствии. По результатам было выявлено, что спортсмены, имеющие высокие цифры АД в ответ на физическую нагрузку имели выше риск развития АГ: 24 спортсменам (8,5%) был выставлен диагноз АГ, из которых у 19 были зафиксированы высокие значения АД в ответ на физическую нагрузку [20]. Подобный анализ за период 2008–2014 гг. продемонстрировал более высокие показатели АД среди спортсменов мужского пола, при этом наиболее вариабельным оказалось систолическое АД, по сравнению с диастолическим АД. Более высокие показатели АД были выявлены в группах со смешанной физической нагрузкой и нагрузкой на выносливость [19, 21], что противоречит результатам указанного ранее метаанализа.

Есть и существенно иные результаты. Так, у российских спортсменов-ветеранов встречаемость АГ значимо не отличается от показателей популяции [18]. По результатам обследования конкурентоспособных спортсменов среднего и пожилого возрастов 41% обследованных имели повышенное систолическое АД как до, так и после тренировки, а высокие показатели диастолического АД до тренировки — 29,6%, после таковой — 50,9%. У 30,6% спортсменов с неустановленным диагнозом АГ были зафик- сированы повышенные значения систолического АД до нагрузки и у 42% — после нее [23]. Кроме того, среди активно тренирующихся и выступающих на соревнованиях спортсменов-ветеранов нередко встречаются курящие (21,3%) и имеющие избыточный вес (20,9%) [21].

Очевидно, немолодых спортсменов с АГ значительное количество, и они должны подвергаться более детальному обследованию и пристальному наблюдению.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии, относительно лиц с установленным диагнозом АГ предложены отдельные алгоритмы. Группе лиц с хорошо контролируемой АГ рекомендованы тренировки с отягощением более 3 раз в неделю в дополнение к умеренным или интенсивным аэробным упражнениям не менее 30 мин 5–7 дней в неделю (уровень и класс доказательности IA) с целью снижения уровня АД и риска ССЗ, но если имеется поражение органов-мишеней или высокий кардиоваскулярный риск, то от высокоинтенсивных занятий, а также от упражнений с отягощением следует отказаться (уровень и класс доказательности III C). При условии неконтролируемой АГ (САД>160 мм рт. ст.) упражнения высокой интенсивности не рекомендуются, пока не будут скорректированы цифры АД (уровень и класс доказательности III C) [4], при этом под скорректированным АД, очевидно, подразумевается офисное АД, но нет рекомендаций о значениях АД при нагрузке.

Влияние различных видов спорта на миокард и сосуды. Показатели дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий при артериальной гипертонии. Первое упоминание о спортивном сердце принадлежит немецкому исследователю S. W. Henschen, который при физикальном обследовании лыжников, участвующих в соревнованиях, отметил увеличение размеров сердца [24]. В 1926 г. Ф. Ланг подчеркивал особенности спортивного сердца — как небольшую гипертрофию миокарда и тоногенную дилатацию полостей [25]. По результатам эхокардиографической оценки структур и камер сердца были подтверждены положения Г. Ф. Ланга об умеренности изменений со стороны миокарда и камер сердца, а также была выявлена преимущественно гипертрофия межжелудочковой перегородки [26–28].

По данным Н. Д. Граевской с соавт., гипертрофия миокарда была выявлена у 49% обследованных спортсменов, при этом гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) чаще встречается у лиц, тренирующихся на выносливость; при динамических нагрузках она или отсутствует, или незначительна [29].

При обследовании спортсменов мужского пола в возрасте 18–40 лет, занимающихся пауэрлифтингом и бегом на длинные дистанции, оказалось, что диаметр аорты, диаметр левого предсердия (ЛП), диаметр правого желудочка (ПЖ), систолический диаметр ЛЖ и диастолический диаметр ЛЖ были одинаковыми в сравниваемых группах. Однако спортсмены группы пауэрлифтинга имели большую толщину межжелудочковой перегородки и толщину задней стенки ЛЖ. Разница в показателях массы миокарда ЛЖ была нивелирована после корректировки на площадь поверхности тела. В группе пауэрлифтинга отмечалось изменение диастолической функции и некоторое анатомическое ремоделирование миокарда ЛЖ, хотя систолическая функция и фрак- ция выброса находились в нормативном диапазоне. У 22,5% обследованных была выявлена гипертрофия ЛЖ, обусловленная физической нагрузкой; часть спортсменов-пауэрлифтеров имели толщину межжелудочковой перегородки более 11 мм [30].

В ходе проведения эхокардиографического исследования сердечно-сосудистой системы спортсменов, тренирующихся на выносливость и выполняющих силовые упражнения, была выявлена гипертрофия миокарда ЛЖ и его дилатация, однако данные значения находились в нормативных диапазонах. Кроме того, диастолическая функция ЛЖ также имела нормальные, а в некоторых случаях и сверхнормальные показатели, в отличие от патологической гипертрофии ЛЖ, которая сопровождается диастолической дисфункцией. При обследовании спортсменов в последние десятилетия стали уделять внимание и ПЖ, который подвергается ремоделированию в ответ на физическую нагрузку [31].

Имеются данные о различном влиянии аэробных и анаэробных физических упражнений на адаптивные возможности сердца [32]. Так, преимущественно аэробная нагрузка приводит к гипертрофии миокарда ПЖ и ЛЖ, увеличению их полостей, а также увеличению полости ЛП наряду с сохранными систолической и диастолической функциями. В то же время на фоне анаэробных занятий происходит более выраженная дилатация ЛЖ в сравнении с его гипертрофией, часто даже непропорциональная, однако укладывающаяся в нормативный диапазон значений. Совокупное влияние как аэробной, так и анаэробной нагрузки приводит к суммированию эхокардиографических изменений при отдельных видах нагрузки. Тем не менее наряду с закономерным ремоделированием миокарда на фоне регулярных физических нагрузок не стоит также забывать о возможности высокоинтенсивных спортивных нагрузок приводить к сердечной дезадаптации [32]. В рекомендациях ESC по диагностике и лечению АГ отмечается необходимость проведения эхокардиографического исследования сердца, особенно среди пациентов с умеренно выраженной АГ, с целью выбора тактики дальнейшего ведения пациента [33].

Некоторым образом изменения сердца при АГ напоминают «спортивное сердце». В многочисленных исследованиях изменений эхокардиографических показателей на фоне длительной АГ отмечается следующее: концентрическое и эксцентрическое ремоделирования или гипертрофию миокарда ЛЖ, изменение систолического и диастолического размеров ЛЖ [32]. По данным Далласского исследования сердца, концентрическая гипертрофия ЛЖ в исследуемой популяции встречалась чаще эксцентрической. Вместе с тем риск кардиоваскулярных событий был выше в группе с эксцентрической гипертрофией, а также при комбинированной форме гипертрофии ЛЖ [34].

Что касается гипертрофии ЛЖ у спортсменов и проблемы АГ, большинство работ по этому разделу посвящены исследованию молодых атлетов. Как известно, длительные и интенсивные занятия спортом на выносливость могут проявляться увеличением всех полостей сердца и гипертрофией ЛЖ, однако данная гипертрофия физиологична и на фоне снижения физической нагрузки может регрессировать, в отличие от гипертрофии, обусловленной АГ, на которую может оказать воздействие только корректно подобранная антигипертензивная терапия [21].

Среди 2040 спортсменов, средний возраст которых составил 25±6 лет (из них 64% мужчины), только 3% спортсменов имели АГ, большинство случаев которой было связано с отягощенным семейным анамнезом и лишним весом. Среди спортсменов из группы АГ чаще встречалась гипертрофия ЛЖ, а также концентрическое ремоделирование по сравнению с группой «нормотензивных» спортсменов [18].

По результатам эхокардиографического исследования бегунов с гипертонией в возрасте 42±1 год и спортсменов-любителей в возрасте 43±1 год было выявлено, что показатели массы миокарда ЛЖ, толщины задней стенки ЛЖ и перегородки, а также ЛП была выше в группе бегунов с АГ [35].

Единичные исследования спортсменов-ветеранов, тренирующихся для достижения высоких результатов, продемонстрировали, что в среднем размеры камер сердца были в пределах нормы. Гипертрофия миокарда ЛЖ встречалась у 48%, а диастолическая дисфункция — у 61 %. Эти отклонения у всех обследуемых были практически в начальных стадиях. Бóльшая часть немолодых спортсменов с гипертрофией ЛЖ и диастолической дисфункцией имели диагноз АГ [36, 37].

Выраженность гипертрофии также зависела от уровня САД после тренировки. В то же время такие показатели, как конечно-диастолический размер ЛЖ, конечно-диастолический размер ПЖ, конечносистолический размер ЛП, конечно-систолический размер ЛЖ, значимо не отклонялись от нормативных показателей [17].

Одним из известных маркеров кардиоваскулярного риска является состояние стенки сонных артерий. По данным ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов комплекса интима-медиа сонных артерий реже превышают нормальные значения среди спортсменов ветеранов с АГ, по сравнению с лицами, не занимающимися спортом, также страдающими АГ [17], однако зависимость от вида спорта до сих пор остается не выясненной.

Ряд авторов предполагают наличие прямой взаимосвязи между возрастом начала занятия спортом и состоянием сонных артерий. Так, среди лиц в возрасте от 30 до 50 лет более низкие показатели комплекса интима-медиа выявлены у тех, кто начал заниматься спортом в раннем детском или юношеском возрастах, несмотря на присоединение в дальнейшем таких факторов риска, как курение, потребление алкоголя, ожирение, уровень АД, отличающийся от нормативного, а также вне зависимости от текущего уровня физической нагрузки, в сравнении с группой лиц, начавших занятия спортом позже [38].

ЕОК в рекомендациях по спортивной кардиологии 2020 г. рекомендует лицам с АГ в возрасте старше 35 лет, занимающихся спортом и имеющим высокий риск SCORE (>10%), в качестве скринингового метода проведение ультразвукового исследования сонных артерий [4]. Однако более точных рекомендаций по интерпретации результатов ультразвукового исследования на фоне занятий спортом пока не существует. Практически не установлены особенности состояния брахиоцефальных артерий в зависимости от вида, интенсивности спортивных нагрузок, а также возрастного периода.

Заключение. Проблема ассоциации определенных массовых видов спорта с кардиоваскулярным риском изучена еще не в полной мере. Вместе с тем очевидно, что определенная специфика есть и между видами спорта, относящимися к одной груп- пе в соответствии с общепринятыми классификациями, существуют различия по вероятности развития сердечно-сосудистых катастроф.

Пока не установлено зависимости встречаемости АГ от вида спорта. Имеются сведения, что у категории молодых спортсменов этот показатель существенно ниже, чем в популяции в целом. Напротив, у спортсменов-ветеранов АГ встречается так же часто, как и у лиц, не занимающихся спортом, сходной возрастной группы. В отношении развития гипертрофии ЛЖ на фоне различных нагрузок существуют противоречивые сведения, и есть единичные исследования, касающиеся немолодых и пожилых лиц. Среди спортсменов-ветеранов нередко выявляется диастолическая дисфункция и гипертрофия ЛЖ, причем наиболее часто — у лиц с диагностированной АГ. Последнее подчеркивает важность контроля АГ и инструментального обследования этой категории спортсменов.