Артериальная гипертония как триггер развития кардиоренальной недостаточности у пациентов разного пола



На территории Российской Федерации неуклонно растет численность населения, страдающего сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), причем большая часть этих пациентов – это люди работоспособного возраста. Первостепенным этиологическим фактором данной медико-социальной проблемы на протяжении многих лет остается артериальная гипертония (АГ). Несмотря на современные достижения в клинической фармакологии, мировую стандартизацию медицинской помощи, количество пациентов, страдающих АГ, продолжает неуклонно расти. Системное повышение уровня артериального давления (АД) оказывает негативное влияние на большинство жизненно важных органов.

В первую очередь, в данный патологический процесс вовлекаются почки. Активация ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы запускает каскад реакций, приводящих к развитию фиброза нормальной почечной паренхимы, нарастанию эндотелиальной дисфункции и жесткости сосудистой стенки почечных артерий, влечет формирование хронической болезни почек (ХБП). Дальнейшее прогрессирование АГ в совокупности с почечной дисфункцией ведет за собой морфофункциональную перестройку сосудистого русла, активацию процессов пролиферации и гипертрофии кардиомиоцитов с запуском механизмов ремоделирования миокарда. Комбинация из АГ, ХБП и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) является триггером для развития почечно-сердечной недостаточности, вплоть до риска возникновения внезапной смерти.

Вероятность развития сердечной недостаточности на 64% выше в группе пациентов с признаками почечной дисфункции, чем у лиц с сохранной функцией почек. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ассоциировано с увеличением риска развития сердечно-сосудистых событий и госпитализаций [1].

Улучшение качества диагностических мероприятий позволяет на раннем этапе выявить снижение функциональной активности почек для предупреждения прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Наиболее распространенным и доступным диагностическим маркером развития почечной дисфункции остается альбуминурия, которая является чувствительным маркером повреждения гломерулярного аппарата почек и, как правило, связана с повышением внутриклу-бочкового давления, которое предшествует развитию нефросклероза [2]. Основным и главным недостатком данного маркера является то, что подчас его выявление происходит на более поздних этапах поражения почки, не показана четкая взаимосвязь между структурными изменениями почечной ткани и чисто функциональными изменениями СКФ [3].

Это привело к необходимости поиска новых, более чувствительных и ранних критериев субклинического повреждения почек. На сегодняшний день наибольшую востребованность приобретает определение уровня цистатина С, повышение которого отражает ишемическую природу тубулоинтерстициального повреждения почек. Преимуществом данного маркера является его выявляемость до начала снижения фильтрационной способности почек.

Большинство современных работ посвящено изучению кардиоренальной взаимосвязи у пациентов со значимым снижением СКФ – это пациенты 3Б-5-й стадий ХБП. Малоизученным остается вопрос ранней диагности- ки сердечной дисфункции на стадии сохраненной функции почек.

Цель исследования: изучить особенности изменения функционального состояния почек и сердечной мышцы у пациентов с АГ.

Материал и методы

В обследование были включены 88 пациентов с длительным анамнезом АГ, у которых ранее не диагностировались заболевания мочевыделительной системы.

Диагноз АГ был правомочен для пациентов, у которых было зафиксировано стойкое повышение АД выше уровня в 140/90 мм рт. ст. при неоднократном измерении офисного АД или суточном мониторировании АД [4].

Постановка диагноза ХБП основывалась на расчете СКФ, выявлении маркеров почечной дисфункции – альбуминурии, повышении уровня цистатина С в сыворотке крови и моче, ультразвуковых признаках [1].

Диагноз ХСН устанавливался с учетом жалоб, анамнестических данных и результатов объективного обследования пациентов. Статистически значимыми клиническими признаками, подтверждающими наличие ХСН, считали быструю утомляемость, одышку и застойные явления в кругах кровообращения, что позволяло также определить стадию ХСН. Функциональный класс (ФК) ХСН определялся с учетом результатов проведения пробы с 6-минутной ходьбой. Состояние пациентов оценивали на основании классификации ХСН, предложенной Обществом специалистов по сердечной недостаточности, предполагающей объединение классификации Стражеско – Василенко, ФК по NYHA (New-York Heart Association) [5–7].

В исследование были включены пациенты по следующим критериям: наличие эссенциальной АГ 1–3-й степени; возраст от 50 до 70 лет; письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлось наличие: симптоматической артериальной гипертензии; сахарного диабета; тяжелой соматической патологии; перенесенных острых заболеваний или хирургического вмешательства менее чем за 1 мес. до исследования; исходный уровень креатинина сыворотки крови >250 мкмоль/л; повышение уровня АСТ или АЛТ ≥ 2 раза верхней границы нормы; наличие злокачественных новообразований.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Оренбургского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Всем пациентам проводился контроль антропометрических показателей (рост, вес) с расчетом индекса массы тела (ИМТ), была выполнена стандартная эхокардиография на ультразвуковом аппарате SonoScape 8000 согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества. Определяли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ, мм), величины конечных диастолического и систолического размеров ЛЖ (КДР и КСР, мм). Мас- су миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле R. Devereux и N. Reichek. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (мл/м2). Критериями ГЛЖ считали два из трех признаков – МЖП и/или ЗСЛЖ ≥ 11 мм, ИММЛЖ ≥ 124 г/м2 – у мужчин и 110 г/м2 – у женщин. Геометрическую модель ЛЖ (тип ремоделирования) оценивали, исходя из значений ОТС и ИММЛЖ (A. Ganau et al., 1992):

• -    при ИММЛЖ < N и ОТС ЛЖ < 0,45 - нормальная модель ЛЖ (НМ ЛЖ);

• -    при ИММЛЖ > N и ОТС ЛЖ <0,45 - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГ ЛЖ);

• -    при ИММЛЖ > N и ОТС ЛЖ >0,45 - концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГ ЛЖ);

• -    при ИММЛЖ < N и ОТС ЛЖ >0,45 - концентрическое ремоделирование ЛЖ (КР ЛЖ).

Для выявления нарушения функции почек проводилось определение уровня креатинина и цистатина С в сыворотке крови и моче, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI и MDRD, определение уровня альбумина в моче.

Полученные данные обработаны с использованием программы Statistica 10.0 (Statsoft Inc., 2010). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и отно- сительных частот – n (%), количественные, нормально распределенные признаки – в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± SD), количественные признаки, имеющие распределение, отличное от нормального, – в виде медианы, верхнего и нижнего квартиля (Me [LQ; UQ]). Вид распределения определялся с помощью графической визуализации и критерия Шапиро – Уилка. Для статистической проверки гипотез использовали t-критерий Стьюдента в случае нормального распределения признаков, критерий Манна – Уитни при отсутствии нормального распределения признаков. С целью статистического изучения взаимосвязи между признаками выполнялся корреляционный анализ по Спирмену. Статистическая значимость присваивалась при значении р < 0,05.

Результаты

Все пациенты, принимающие участие в исследовании, длительно страдали АГ – более 5 лет. АГ 1–2-й степени была диагностирована у 50 человек, в том числе у 33 женщин и 17 мужчин, АГ 3-й степени – у 38 пациентов, в том числе у 28 женщин и 10 мужчин.

Сводная характеристика антропометрических данных пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика наблюдаемых пациентов, M ± SD

Table 1. General characteristics of the observed patients, M ± SD

Показатели Parameters	1-я группа (женщины) Group 1 (women)	2-я группа (мужчины) Group 1 (men)	р
Возраст Age, years	62,9 ± 6,3	62,3 ± 6,1	0,85
Рост (см), Height (cm)	161,1 ± 5,9	176,5 ± 7,8	0,04
Вес (кг) Weight (kg)	82,9 ± 18,1	86,2 ± 13,1	0,75
ИМТ (кг/м2) BMI (kg/m2)	31,4 ± 6,0	27,3 ± 3,3	0,01
САД (мм рт. ст.) SBP (mm Hg)	162,7 ± 9,6	164,9 ± 7,4	0,76
ДАД (мм рт. ст.) DBP (mm Hg)	94,3 ± 5,6	88,9 ± 7,8	0,63

Примечание: ИМТ – индекс массы тела, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление.

Note: BMI – body mass index, SBP – systolic blood pressure, DBP – diastolic blood pressure.

Согласно рассчитанным данным, пациенты были сопоставимы по возрасту ( р = 0,85), уровню АД, но статистически значимо отличались друг от друга по росту и ИМТ. Средний уровень ИМТ в группе женщин превышает верхний предел допустимой нормы.

Все пациенты были распределены по стадиям и функциональным классам ХСН с учетом степени АГ. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Опираясь на данные таблицы 2, стоит отметить, что женщины, страдающие АГ 1–2-й степени, статистически значимо отличались от мужчин этой же группы по уровню АД. Структурно-функциональные показатели миокар- да определялись при проведении эхокардиографического обследования. Все пациенты были распределены на две группы в зависимости от пола. Полученные результаты отражены в таблице 3. Как видно из полученных данных, представленных в таблице 3, для большинства структурных и функциональных показателей миокарда имелись гендерные различия. Так, в группе мужчин КДР превышал верхнюю границу нормы.

В обеих группах была выявлена гипертрофия МЖП. Сочетание увеличенного ИММЛЖ с ОТС ЛЖ менее 0,45 свидетельствует об эксцентрической гипертрофии ЛЖ. ФВ ЛЖ была в пределах нормы у пациентов обеих групп.

Таблица 2. Распределение пациентов по стадиям и функциональным классам ХСН

Table 2. Distribution of patients by stages and functional classes of chronic heart failure

Стадия и ФК ХСН Stage and functional class o heart failure	Женщины f chronic Women	Мужчины Men	р
	АГ 1–2-й степени Arterial hypertension of degree 1–2 154,6 ± 9,9	146,8 ± 8,9	0,003
0	ХСН стадия Stage of chronic heart failure 11	2
I	11	3
II А	11	12
I	Функциональный класс ХСН Functional class of chronic heart failure 13	5
II	20	12
	АГ 3-й степени Arterial hypertension of degree 3 189,7 ± 10,14	183 ± 6,7	0,45
0	ХСН, стадия Stage of chronic heart failure 4	2
I	9	2
II А	15	6
I	Функциональный класс ХСН Functional class of chronic heart failure 14	3
II	14	7

Таблица 3. Распределение структурно-функциональных показателей миокарда в зависимости от пола, Me [ LQ ; UQ ]

Table 3. Distribution of structural-functional parameters of myocardium according to gender, Me [ LQ ; UQ ]

Показатели	1-я группа (женщины)	2-я группа (мужчины)	р
Parameters	Group 1 (women)	Group 1 (men)
Конечный диастолический размер (мм) End-diastolic diameter (mm)	49,0 [46,0; 54,0]	56,5 [49,5; 66,0]	0,01
Конечный систолический размер (мм) End-systolic diameter (mm)	32,0 [29,0; 34,0]	39,0 [30,0; 53,0]	0,008
Фракция выброса (%) Ejection fraction (%)	65,5 [61,5; 70,5]	60,5 [40,0; 68,0]	0,01
Толщина межжелудочковой перегородки (мм) Interventricular septum thickness (mm)	12,0 [10,0; 13,0]	12,0 [10,0; 13,0]	0,66
Толщина задней стенки левого желудочка (мм) Thickness of left ventricular posterior wall (mm)	10,5 [10,0; 12,0]	10,0 [8,0; 12,0]	0,65
Индекс массы миокарда ЛЖ (г/м2) Left ventricular mass index (g/m2)	119,0 [85,0; 137,0]	129,0 [95,0; 176,0]	0,03
Относительная толщина стенок ЛЖ Left ventricular relative wall thickness	0,44 [0,39; 0,48]	0,43 [0,33; 0,45]	0,7

Полученные данные говорят о формировании сердечной недостаточности с СФВ у наблюдаемых пациентов.

При проведении однофакторного дисперсионного анализа выявлены статистически значимые различия между группами по размеру ФВ ЛЖ, КСР и КДР ЛЖ.

Для оценки функционального состояния почек изучали уровни креатинина и цистатина С в сыворотке крови и моче рассчитывали СКФ по формуле CKD-EPI и MDRD, а также оценивали уровень альбумина в моче (табл. 4).

Анализ биохимических показателей функциональной активности почек показывает, что уровень циста-тина С в сыворотке крови повышен в обеих группах, и несмотря на то, что уровни альбуминурии и креатинина в крови остаются в пределах нормы, у наблюдаемых нами пациентов будет диагностирована ХБП на основании сочетания сниженной СКФ и присутствия в сыворотке крови раннего маркера почечного повреждения – цистатина С.

Таблица 4. Показатели функциональной активности почек, Me [ LQ ; UQ ]

Table 4. Indicators of functional activity of the kidneys, Me [ LQ ; UQ ]

Показатели Parameters	1-я группа (женщины) Group 1 (women)	2-я группа (мужчины) Group 1 (men)	р
Уровень креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л) Serum creatinine level (µmol/L)	89,0 [78,0; 99,0]	102,0 [94,0; 111,0 ]	0,0004
Уровень креатинина в моче (мкмоль/л) Urine creatinine level (µmol/L)	5800,0 [4900,0; 8000,0]	7475,0 [5450,0; 11400,0]	0,03
Уровень цистатина С в сыворотке крови (мг/л) Serum cystatin C levels (mg/L)	1,3 [0,9; 1,7]	1,1 [0,85; 1,31]	0,13
Уровень цистатина С в моче (мг/л) Urine cystatin C level (mg/L)	0,02 [0,01; 0,032]	0,024 [0,01; 0,03]	0,79
СКФ* (CKD-EPI**) (мл/мин./1,73 м2), GFR* (CKD-EPI**) (ml/min/1.73 m2)	60,0 [52,0; 69,0 ]	67,0 [59,0; 76,0]	0,02
СКФ* (MDRD***) (мл/мин./1,73 м2) GFR* (MDRD***) (ml/min/1.73 m2)	59,5 [53,0; 69,5]	68,0 [61,0; 75,0]	0,0046
Уровень альбумина в моче (мг/л) Urine albumin level (mg/L)	6,0 [4,0; 10,0]	5,5 [3,0; 13,0]	0,62

Примечание: * – скорость клубочковой фильтрации; ** Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration; *** – Modification of Diet in Renal Disease.

Note: GFR – glomerular filtration rate, CKD – Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, MDRD – Modification of Diet in Renal Disease.

При проведении многофакторного дисперсионного анализа выявлены различия между группами по уровню креатинина в сыворотке крови и моче, уровням СКФ. Опираясь на средний уровень показателей СКФ, цистатина С, креатинина мочи, следует считать, что в группе женщин наблюдается более значимое снижение функции почек, характерное для 3А стадии ХБП, в то время как у мужчин еще сохраняется 2-я стадия ХБП.

Для более детального изучения взаимосвязи между гемодинамическими показателями сердечно-сосудистой системы и функцией почек проводился корреляционный анализ. Статистически значимая корреляционная связь прослеживается между СКФ и уровнем САД, с одной стороны, ( r =0,27; p <0,05) и ТЗСЛЖ, с другой стороны, ( r =0,41; p <0,05).

Кроме этого, обратная корреляционная связь выявлена между ФВ ЛЖ и уровнем альбумина в моче ( r = -0,31; p <0,05).

Уровень цистатина С имеет обратную корреляционную связь средней силы с уровнем СКФ ( r = -0,47; p < 0,05), прямую связь с ИММЛЖ (г = 0,24; p < 0,05).

Обсуждение

Мировое лидерство АГ среди прочих сердечно-сосудистых заболеваний не оставляет никаких сомнений. Именно она является основополагающим фактором в формировании ХПН и ХСН.

В нашем исследовании приняли участие пациенты, страдающие АГ, которая способствовала развитию кардиоренальной недостаточности. Исследование включало пациентов обоих полов, однако стоит отметить, что количество женщин превалировало над численностью мужчин. Высокая распространенность ХСН среди женщин, страдающих АГ, подтверждена результатами многоцентрового исследования ЭПОХА-ХСН (Эпидемиологическое обследование больных хронической сердечной недостаточностью в реальной практике) [8].

Длительное отсутствие адекватного контроля за уровнем АД приводит к развитию почечной дисфункции с формированием кардиоренального континуума, что усугубляет течение основного заболевания, ухудшает качество жизни и прогноз пациента.

Проведенные нами лабораторные и инструментальные методы исследования позволили диагностировать у пациентов ХБП и ХСН – СФВ ЛЖ на ранних стадиях развития болезней. При детальном изучении были обнаружены более значимые структурно-функциональные изменения в функциях почек и сердца в группе женщин в сравнении с группой мужчин. В многочисленных клинических исследованиях приводятся данные о том, что ХСН – СФВ чаще встречается у пожилых людей и женщин [9] в результате гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции ЛЖ.

Тесное взаимоотношение сердца и почек привело к формированию понятия кардиоренального синдрома, которое отражает взаимное влияние этих органов друг на друга. Сегодня ведется активный поиск маркера, который позволил бы на раннем этапе заподозрить развитие кардиоренальной недостаточности.

Цистатин С является не только маркером снижения функции почек, но и альтернативным маркером развития ХСН, независимым от таких кардиомаркеров, как кардиальные тропонины, натрийуретические пептиды, С-реактивный белок. Увеличение уровня цистати-на С отражает не только снижение функции почек, но и демонстрирует ухудшение функционального состояния сердечной мышцы [10, 11] на фоне АГ. По данным метаанализа проспективных исследований, проведенных М. Lee, J.L. Saver [12], повышение концентрации циста-тина С в крови прочно ассоциировано с высоким риском возникновения и прогрессирования ССЗ [13]. В других работах показано, что повышение уровня цистатина, наряду с кардиоваскулярными заболеваниями, увеличивает риск развития ХБП при различных клинических сценариях, причем особая ценность цистатина С обусловлена выявлением высокого риска сердечно-сосудистых событий среди лиц с нормальными значениями СКФ и креатинина [14]. Это нашло отражение и в нашем исследовании, у наших пациентов был выявлен повышенный уровень цистатина С в сыворотке крови, который коррелировал не только с показателями функции почек, но и с функциональной активностью миокарда.

Заключение

У пациентов, страдающих АГ, зарегистрировано повышение уровня цистатина С, что в сочетании со снижением СКФ свидетельствует о развитии ХБП.

АГ в сочетании с ХБП способствует ухудшению состояния миокарда ЛЖ, приводя к формированию сердечной недостаточности с СФВ.

В группе пациентов с АГ и ХБП выявлены гендерные различия показателей функционального состояния миокарда, в частности ФВ ЛЖ, КСР и КДР ЛЖ. При этом у женщин с АГ отмечаются более значимые структурно-функциональные изменения почек и сердца.

Уровень цистатина С имеет корреляционную связь со СКФ и ИММЛЖ, что обусловливает его высокую прогностическую значимость для ранней диагностики кардиоренальной недостаточности.