Артифакия и псевдоаккомодация

Анализ данных о слепоте в мире показывает, что катаракта – это наиболее частая (с неуклонно растущим значением) причина предотвратимой слепоты как в развитых, так и в развивающихся странах [2; 7]. По данным ВОЗ, в мире насчитывают 20 млн слепых вследствие катаракты и существует необходимость проведения примерно 3000 операций экстракций на 1 млн населения в год. Распространенность катаракты в Российской Федерации по критерию обращаемости составляет 1201,5 на 100 тыс. населения. Это заболевание в разной степени выраженности диагностируют у 60-90% людей, достигших 60-летнего возраста [13].

Современная хирургия катаракты предполагает измельчение и удаление хрусталика через малый самогерметизирующийся разрез, при этом ультразвуковая факоэмульсификация занимает лидирующие позиции [15]. Развитие хирургии катаракты сегодня направлено на разработку технологических подходов, обеспечивающих минимизацию операционной травмы с целью достижения полного реабилитационного эффекта в кратчайшие сроки [3; 4; 10]. Операция экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, став «золотым стандартом» лечения больных с патологией хрусталика, в последнее время достигла значительных высот. Высокотехнологичная хирургия хрусталика способна и восстановить утраченное зрение, и устранить

Малов Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии.

практически любые аномалии рефракции, и вернуть аккомодацию [14; 16; 17]. Последнее стало возможным с появлением мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз. Дизайн аккомодирующей линзы позволяет ей двигаться вперёд и назад под воздействием цилиарной мышцы и изменять фокус, имитируя действие аккомодационного аппарата. Тем не менее, на сегодняшний день массовыми интраокулярными линзами остаются монофокальные. Это можно объяснить рядом факторов. Например, при планировании имплантации мультифокальных линз необходимо учитывать относительные и абсолютные противопоказания, возможные ошибки при расчетах оптической силы линзы при высоких степенях аметропий. У части больных возникают нежелательные эффекты в виде снижения контрастной чувствительности, колебаний остроты зрения при изменении освещенности, появления проблесков, вспышек, ореола светорассеяния вокруг источника света. Велика разница в стоимости интраокулярных линз разного назначения.

Большинство пациентов с монофокальны-ми интраокулярными линзами имеют высокую остроту зрения вдаль, но для работы на близком расстоянии они вынуждены использовать очки. Однако у части больных наблюдается феномен псевдоаккомодации, который дает им возможность свободно видеть не только вдаль, но и на близком, а также на промежуточных расстояниях без дополнительной очковой коррекции [6; 1; 5; 8; 9; 11; 12].

Целью нашего исследования явился анализ эффекта псевдоаккомодации у пациентов с моно-фокальной интраокулярной линзой.

Материал и методы. Проведен анализ результатов экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у 207 пациентов в возрасте от 57 до 83 (62,5 ± 2,32) лет. У всех исследуемых было отмечено бинокулярное зрение, они хорошо видели вдаль, и не пользовались очками при работе на близком расстоянии. У 62 пациентов была отмечена бинокулярная артифакия, у 145 – монокулярная. Для коррекции афакии были использованы интраокулярные линзы модели С.Н. Федорова – В.Д. Захарова, Т-26 МНТК «Микрохирургия глаза», фирм «Appalens» модель 101, Rayner c-flex, AquaSens. Срок наблюдения за пациентами составил от 2 до 26 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее отдаленные наблюдения – в течение 22-26 лет – были проведены за 14 пациентами с ирис-клипс-линзами С.Н.Федорова-В.Д.Захарова на оба глаза. Для этих пациентов при наличии вывиха или подвывиха хрусталика на фоне псевдоэксфолиативного синдрома имплантация ирис-клипс-линзы после интракапсулярной экстракции катаракты являлась альтернативой заднекамерной линзе с ее подшиванием к радужке или склере. Не было отмечено дислокации опорных элементов искусственного хрусталика. Еще у 6 пациентов на одном глазу была ирис-клипс-линза, а на парном – заднекамерная линза Т-26, либо «Appalens», имплантированные после экстракапсулярной экстракции катаракты. У остальных 42 пациентов в оба глаза были имплантированы эластичные интраокулярные линзы (Rayner c-flex, AquaSens) после ультразвуковой факоэмульсификации.

Одним из наиболее простых методов, создающих условия коррекции пресбиопии, явилась методика дозированной анизометропии или «моновижн», при которой целевой рефракцией ведущего глаза была эмметропическая рефракция, обеспечивающая хорошее зрение вдаль и на промежуточном расстоянии, а на втором (не ведущем) глазу – слабая миопия, в пределах 1,0-1,5 Д, дающая пациенту зрение вблизи и на промежуточном расстоянии (2м-7м). Оперированные по этой методике 62 пациента имели бинокулярное зрение, остроту зрения – 0,9 ± 0,1 без коррекции и свободно читали шрифт № 5 для близи.

Псевдоаккомодация выявлена и у 39 пациентов с монокулярной артифакией, у которых диагностирована анизометропия в пределах 1,01,5Д. Причем, у 23 больных на оперированном глазу рефракция была эмметропической, а на парном – миопической, у 16 – на артифакичном глазу – миопия 1,0-1,5Д, а на факичном – эмме-тропия и острота зрения - 0,9 ± 0,1.

Явление псевдоаккомодации, при котором хорошее зрение вдаль сочетается с возможностью работать на близком расстоянии без дополнительной очковой коррекции, выявленное еще у 106 пациентов при монокулярной артифакии, были обусловлены наличием вертикального миопического астигматизма слабой степени в оперированном глазу. Острота зрения опери- рованного глаза составила – 0,9 ± 0,1. Пациенты были способны без коррекции читать этим глазом на близком расстоянии шрифт № 5. На артифакичном глазу диагностирован миопический астигматизм в вертикальном меридиане в пределах 1,0-2,0 Д. Несмотря на то, что острота зрения парного эмметропичного глаза составляла – 0,7 ± 0,1, оперированный глаз обеспечивал пациентам комфортное зрение на всех расстояниях, благодаря эффекту «псевдоаккомодации» артифакичного глаза, вследствие сформированного прямого миопического астигматизма. Все указанные пациенты обладали бинокулярным зрением.

ВЫВОДЫ

При имплантации монофокальной интраокулярной линзы может быть достигнут эффект псевдоаккомодации. Это возможно, во-первых, при создании анизометропии в виде сочетания эмметропии на одном глазу и миопии в 1,0-2,0Д – на другом, причем как при бинокулярной, так и монокулярной артифакии. Во-вторых, – при формировании прямого миопического астигматизма слабой степени (1,0-2,0Д) артифакичного глаза. Выявленные данные подтверждают целесообразность расчета послеоперационного рефракционного результата в виде остаточной миопии до 2,0 Д, прямого миопического астигматизма до 1,0-2,0 Д, что позволяет расширить объем псевдоаккомодации с сохранением остроты зрения.