Артропластика тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра

Одна из главных проблем современного общества, которую выделяют многие социологи – это способность человека вести независимую жизнь. Данная характеристика социума особенно актуальна для лиц с патологией тазобедренного сустава, где понятие «независимая жизнь» подразумевает физический компонент качества жизни, в основе чего лежит самостоятельное передвижение [8]. В настоящее время независимая свобода определяется состоянием опорно-двигательной системы и ее наиболее значимыми сегментами, к которым относится тазовый пояс. При этом хирургическая коррекция пороков тазобедренного сустава обеспечивает наиболее раннюю адаптацию пациентов [1, 4, 7]. Эффективность лечения по технологии артропластики предопределяется взаимодействием системы организм-имплантат [9, 11]. Важнейшим в данном вза- имодействии остается особенность остеоинтеграции на границе кость-имплантат. Гармоничность взаимоотношений этого перехода, с одной стороны, отражает состояние кинематического баланса, с другой стороны, приводит к системным нарушениям и порокам данного взаимодействия [12, 16, 17].

По мнению целого ряда специалистов, 2,44-10,99 % всех осложнений остеосинтеза проксимального отдела бедра требуют повторных оперативных вмешательств [13, 14, 15]. По результатам исследований исходов артропластики после остеосинтеза проксимального отдела бедра отмечается высокий уровень осложнений 27,78-38,10 % [18] и высокая частота ревизионных артропластик – 12,34-15,91 %, которая повышается после остеосинтеза чрезвертельных и подвертельных переломов [14, 15].

Ш Минасов Б.Ш., Якупов Р.Р., Хаиров Т.Э., Гафаров И.Р., Сироджов К.Х., Каримов К.К., Филимонов Г.Н., Трубин А.Р Артропластика тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра // Гений ортопедии. 2015. № 4. С. 21-26.

Необходимость артропластики тазобедренного сустава возникает вследствие декомпенсированных структурно-функциональных дисфункций после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра: аваскулярный некроз головки бедра, декомпенсированный посттравматический остеоартроз, ложный сустав, несостоятельность остеосинтеза, инфекционные осложнения, хронический болевой синдром в тазобедренном суставе [2, 3, 5, 6, 10]. Лечение данной группы пациентов по технологии артропластики имеет преимущества в виде ранней активизации и адаптации. Однако оценка фазового состояния соединительной ткани и проведение эндопротезирования тазобедренного сустава имеет ряд особенностей и сложностей у пациентов, перенесших редукционно-реконструктивные вмешательства на проксимальном отделе бедра, что делает необходимым изучение данной проблемы. В связи с этим, диагностика и лечение этой группы пациентов представляет интерес для ортопедов, занимающихся артропластикой тазобедренного сустава, и реабилитологов.

Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов по технологии артропластики тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представлены данные обследования 42 пациентов после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра, которым была проведена артропластика тазобедренного сустава, средний возраст 56,67±11,91 года. Длительность наблюдения в послеоперационном периоде составила от 1 года до 8 лет. Контрольная группа представлена 43 пациентами с идиопатическим остеоартрозом тазобедренного сустава, которым проводилась первичная артропластика, средний возраст составил 56,23±10,67 года. В послеоперационном периоде, данные пациенты наблюдались в сроки от 1 года до 10 лет (табл. 1). В исследование не включались пациенты с декомпенсированной патологией позвоночника, других сегментов нижних конечностей, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Методы исследования:

– оценка ортопедического статуса пациента;

– оценка структурных изменений сегментов тазового пояса на основе лучевого мониторинга (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, остеоденситометрия, остеосцинтиграфия, термография);

– изучение морфологических особенностей тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств - исследованы участки эпифиза, метафиза бедра с мягкими тканями;

– оценка кинематического статуса на основе биометрии фаз опоры и ходьбы (стабилометрия, гониометрия, подография), электромиографии с исполь- зованием комплекса для диагностики, лечения и реабилитации больных с двигательной патологией «Траст-М», стабилометрической платформы ST-150 (Биомера), рентгенокинематографии;

– оценка двигательной активности пациентов с помощью шагомера Walking style One 2.1 HJ-321-E (Omron);

– оценка функционального состояния пациентов по шкале Харриса;

– оценка уровня боли по шкале ВАШ;

– оценка качества жизни по шкале КЖ-100.

Для гистологического исследования были взяты фрагменты эпифиза и метафиза бедра, капсулы сустава, мышечной ткани, рубцовой ткани. Фрагменты тканей размерами 0,5х0,5 см фиксировались 12 % формалином. Костную ткань подвергали декальцинации 6 % азотной кислотой. После соответствующей гистологической проводки изготавливались срезы толщиной 7 мкм с помощью микротома и окрашивались гематоксилином и эозином.

Статистический анализ результатов лечения пациентов и определения достоверности различий проводился с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, степень достоверности результатов считалась значимой при р<0,05. Исследование было проведено в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинской декларации. Все лица были проинформированы и дали согласие до их включения в исследование.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп

Параметры	Основная группа		Контрольная группа
	муж.	жен.	муж.	жен.
Число пациентов, n (%)	24 (57,14)	18 (42,86)	25 (58,14)	18 (41,86)
Средний возраст, лет	53,67±10,27*	60,67±13,02*	53,36±9,88	60,22±10,7*
Выраженность боли по шкале ВАШ, см	7,24±1,23*		5,86±1,21*
Функциональное состояние по шкале Харриса до операции, баллы	20,17±2,66*		38,32±3,57*
Двигательная активность (количество шагов в сутки)	906,79±195,37*		1499,05±349,36*
Общее качество жизни по шкале КЖ-100 (OVERALL)	43,67±2,76*		47,98±3,85*

*-стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Редукционно-реконструктивные вмешательства на проксимальном отделе бедра чаще всего проводились в связи с переломами шейки бедренной кости – 23 случая (54,76 %), при этом наиболее распространенной оперативной технологией был остеосинтез канюлированными винтами (табл. 2).

Согласно наблюдению, осложнения после ре- дукционно-реконструктивных вмешательств, потребовавшие проведения артропластики тазобедренного сустава, были представлены аваску-лярным некрозом головки бедра, ложным суставом шейки бедра, декомпенсированным остеоартрозом тазобедренного сустава и инфекционными осложнениями (табл. 3).

Таблица 2

Предшествующие редукционно-реконструктивные вмешательства на проксимальном отделе бедра

Редукционно-реконструктивные вмешательства	Количество
Остеосинтез динамическим бедренным винтом	12
Остеосинтез цефало-медуллярным стержнем	11
Остеосинтез канюлированными винтами	13
Остеосинтез стержнем Смит-Петерсона	2
Реконструктивные вмешательства при дисплазии тазобедренного сустава	4

Таблица 3

Причины декомпенсированных поражений тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств

Причины	Частота
Ложный сустав шейки бедра	19 чел. (45,24 %)
Аваскулярный некроз головки бедра	16 чел. (38,10 %)
Декомпенсированный остеоартроз тазобедренного сустава	5 чел. (11,90 %)
Инфекционные осложнения	2 чел (4,76 %)

При оценке ортопедического статуса выявлялись деформации конечности (укорочение, избыточная наружная ротация), контрактура тазобедренного сустава, атрофия мышц, хронический болевой синдром. При длительном периоде отсутствия опороспособности нижней конечности, от 3 месяцев до 1,5 лет, у пациентов наблюдались кинематическая и психологическая дезадаптация, приводящая к устойчивым патологическим стереотипам движений, тяжело поддающаяся восстановлению.

По данным рентгенографии чаще наблюдались изменения в 1, 7, 8 и 14 зонах Груена бедренной кости, реже во 2, 6, 9 и 13 зонах:

– варусная деформация, расширение и ротационное смещение проксимального отдела бедра;

– сочетание участков склероза с дефектами костной ткани в виде незавершенной ремодуляции костной ткани;

– нарушение анатомического расположения малого и большого вертела;

– снижение плотности костной ткани в интактной части бедра;

– изменения рентгеноанатомических соотношений в области тазобедренного сустава в виде нарушений плавности, дугообразности, непрерывности линий Шентона и Кальве;

– вторичные изменения со стороны вертлужной впадины, наиболее выраженные в 1 и 2 зонах Груена.

Были выявлены определенные закономерности изменений проксимального отдела бедра, затрудняющих проведение артропластики тазобедренного сустава в зависимости от технологии редукционно-реконструктивных вмешательств. В частности, во всех случаях отмечалось ослабление различных зон проксимального отдела бедра, что способствовало значительному увеличению, зачастую неизбежных, дополнительных повреждений. Интраоперационные переломы во время проведения артропластики отмечались у 13 пациентов (30,95 %), что потребовало дополнительной фиксации. Также выявлено увеличение частоты использования костной пластики – 12 случаев (28,57 %). В контрольной группе интраоперационных переломов не установлено, у 2 пациентов (4,65 %) проводилась костная пластика в связи с наличием незначительных дефектов костной ткани в области вертлужной впадины (I степень по классификации Paprosky).

По данным остеоденситометрии было выявлено, что в обеих группах наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) во всех сегментах, наиболее выраженное в нижних конечностях в первые 2 года после артропластики тазобедренного сустава (рис. 1, 2). При этом в основной группе степень снижения МПКТ была достоверно более значимой, чем в контрольной группе (p<0,05).

Рис. 1. Изменение МПКТ таза, нижних конечностей в течение 3 лет после артропластики у пациентов основной группы

Рис. 2. Изменение МПКТ таза, нижних конечностей в течение 3 лет после артропластики у пациентов контрольной группы

Данные гистологического исследования позволили установить, что в группе пациентов после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра отмечалось сочетание выраженных гипотрофических, воспалительных и дистрофических процессов. У лиц с остеоартрозом преобладали дистрофические процессы в хрящевой и костной ткани, гипертрофия капсулы, фиброз мышц.

При биометрии фаз опоры и ходьбы у пациентов в исходном состоянии в 100 % случаев выявлялась нестабильность во фронтальной и сагиттальной плоскостях, увеличение площади статокинезиограммы, снижение эффективности энергобаланса. При этом наиболее информативными биомеханическими параметрами являются скорость ходьбы, изменения формы кривых опорных реакций, изменения величины углов сгибания и разгибания в тазобедренных и коленных суставах, ритмичность или асимметрия ходьбы. Через 1 год после проведения артропластики патологические изменения данных показателей сохранялись у 85,71 % пациентов, в контрольной группе – у 72,09 %.

Среди исследуемых пациентов был выявлен высокий уровень инфекционных осложнений – 4,76 % (2 случая) – по сравнению с контрольной группой (0 случаев), что связано с наличием металлоконструкций, нестабильностью фиксации и изменениями тканей вокруг имплантата. В одном случае с глубокой инфекцией был установлен цементный спейсер с антибиотиком, с последующей заменой на стандартный эндопротез, инфекционный процесс купирован. В связи с этим под- готовка к проведению артропластики тазобедренного сустава должна проводиться с учетом высокого риска инфекционных осложнений и включать в себя лучевой, лабораторный и бактериологический контроль в динамике, направленную антибиотикотерапию и возможность двухэтапной артропластики (1 этап – удаление металлоконструкции или удаление имплантата с установкой цементного спейсера с антибиотиком, 2 этап – артропластика тазобедренного сустава).

Другими особенностями артропластики после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра были увеличение кровопотери и, как следствие, повышение количества трансфузий эритроцитарной массы, плазмы – 452,33±63,94 мл, увеличение длительности самой операции, которая в среднем составила 119,05±12,41 минуты. В контрольной группе средняя продолжительность артропластики составила 81,43±12,38 минуты, а объем трансфузий эритроцитарной массы, плазмы –181,55±68,98 мл. Одной из причин увеличения продолжительности операции были трудности с удалением имплантатов, при этом в 17 случаях потребовалось трепанирование кости для удаления металлоконструкции.

Оценка функциональных возможностей пациентов по шкале Харриса, двигательной активности с помощью шагомеров, уровня боли по шкале ВАШ и качества жизни по шкале КЖ-100 через 12 месяцев после артропластики выявила, что в контрольной группе результат был достоверно лучше, чем в основной группе (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения пациентов через 1 год после артропластики

	Основная группа	Контрольная группа
Выраженность боли по шкале ВАШ, см	2,52±1,04*	1,63±1,02*
Функциональное состояние по шкале Харриса после операции, баллы	79,95±6,23*	89,52±9,13*
Двигательная активность (количество шагов в сутки)	2829,38±565,46*	3655,19±968,63*
Общее качество жизни по шкале КЖ-100 (OVERALL)	62,57±4,14*	71,14±4,10*

* – p<0,05.

ДИСКУССИЯ

Сравнительный анализ пациентов с патологией тазобедренного сустава выявил различные фазовые портреты соединительной ткани у разных групп больных. У лиц с остеоартрозом преобладали склеротические процессы в костной ткани, гипертрофия капсулы, фиброз мышц. В группе пациентов после редукционнореконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра отмечалось сочетание выраженных гипо-трофических, воспалительных и склеротических процессов.

Были установлены определенные закономерности изменений проксимального отдела бедра, затрудняющих проведение артропластики тазобедренного сустава в зависимости от технологии остеосинтеза. После остеосинтеза динамическим бедренным винтом и це-фаломедуллярными системами наблюдалась деструкция латерального кортикала, склероз костной ткани вокруг винтов в шейке бедра, стержня в костномозговом канале, большая выборка кости в зоне расположения винта и дефект костной ткани в области большого вертела в зоне прохождения стержня. При использовании канюлированных винтов отмечались изменения в виде ослабления подвертельной зоны, деструкции костной ткани вследствие ограничения нагрузки на нижнюю конечность, что способствовало значительному снижению плотности костной ткани, атрофии мышц, увеличению риска перипротезных переломов при проведении артропластики тазобедренного сустава.

Данные лучевой диагностики продемонстрировали значительные изменения в области тазобедренного сустава в виде образования дефектов костной ткани, отдельных участков склероза, нарушения анатомии сегмента и снижения минеральной плотности костной ткани.

Оценка кинематического статуса пациентов должна проводиться на основе интегративного анализа данных гониометрии, стабилометрии, подографии, рентгенокинематографии, электромиографии в стандартном режиме и после провокационных проб, которые достоверно отражают степень компенсации патологии в тазобедренном суставе и изменения кинематического баланса до и после артропластики.

Эффективность артропластики тазобедренного сустава определяется на основе оценки функционального состояния, двигательной активности, уровня боли и качества жизни пациентов, которые в значительной степени улучшались через 1 год после операции. При этом показатели основной группы были достоверно хуже, чем в контрольной группе, что свидетельствует об ограничении диапазона полезных свойств технологии артропластики у исследуемой группы пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическое лечение поражений тазобедренного сустава по технологии артропластики, как наиболее эффективный способ ранней функциональной реабилитации, сопряжен с рядом проблем в связи с особенностью структуры проксимального отдела бедра после редукционно-реконструктивных вмешательств. Каждая редукционно-реконструктивная технология и особенности фиксирующих систем ведут к особым изменениям костных и мягкотканных структур проксимального отдела бедра и вертлужной впадины в виде склероза костномозгового канала, костной ткани вокруг металлоконструкции, образованию дефектов костной ткани вследствие большой выборки кости в зоне расположения имплантата.

Сравнительная оценка исходов оперативного лечения пациентов после редукционно-реконструктивных вмешательств по технологии артропластики с результатами контрольной группы раскрывает меньший процент ошибок и осложнений и более высокую функциональную активность пациентов после эндопротезирования при первичном остеоартрозе в связи с более сохранными анатомическими структурами.

Артропластика тазобедренного сустава при декомпенсированных поражениях тазобедренного сустава относится к числу наиболее эффективных технологий оперативного лечения, улучшающих качество жизни пациентов. Однако у лиц после редукционно-реконструктивных вмешательств диапазон полезных свойств данной хирургической технологии значительно уменьшается, что требует особого подхода к диагностике и лечению этой категории пациентов на основе оценки фазового состояния соединительной ткани с учетом редукции, репарации и реституции проксимального отдела бедра.