Артроскопически-ассистированный трансфер сухожилияширочайшей мышцы спины в положении Lateral Decubitus - вариант безопасной и воспроизводимой хирургической техники

Проблема хирургического лечения массивных невосстановимых задне-верхних разрывов вращательной манжеты плечевого сустава остается открытой к обсуждению в современной ортопедической практике [1, 2, 3]. Низкая результативность прямого восстановления таких разрывов вращательно манжеты плечевого сустава с применением различных техник артроскопического якорного шва связана в первую очередь с высокими показателями жирового перерождения мышечной части подостной и малой круглой мышц [4, 5]. Первые описания хирургической техники и представления о результатах трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины в лечении пациентов с профильными разрывами были сделаны доктором C. Gerber в 1988 году [6]. Артроскопическое ассистирование для такой операции впервые было осуществлено доктором E. Gervasi в 2007 году и имело дальнейшее развитие в работах многих оперирующих хирургов [7-12]. Несмотря на прогресс совершенствования указанных хирургических техник, неизменной проблемой для ортопедов сегодня остаются трудности, связанные с выполнением внесу-ставных этапов обсуждаемого вмешательства: передний релиз (безопасное отсечение сухожилия широчайшей мышцы от crista tuberculi minoris плечевой кости), задний релиз (безопасное формирование туннеля между задней частью дельтовидной и малой круглой мышцами позади от задней двигательной ветви подмышечного нерва). Кроме того, данные о высокой частоте послеоперационных отрывов тонкого (толщиной менее 3 мм) сухожилия широчайшей мышцы спины от большого бугорка плечевой кости на протяжении и в месте фиксации к костной ткани (до 38% по данным V. Jermolajevas и J. Kany), определяют основания к поиску решений в повышении прочности и надежности его интраоперационной фиксации [8, 13].

Цель данной статьи – представить воспроизводимый, безопасный и эффективный вариант артроскопически-ассистиро-ванной хирургической техники трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины в положении пациента на боку (Lateral Decubitus) с манжеточным вытяжением по оси оперируемой конечности.

Показания к операции

Решение о необходимости применить трансфер сухожилия широчайшей мышцы спины принимается с учетом наличия у пациента болевого синдрома и отсутствия возможностей активно осуществлять элевацию руки (состояние «псевдопаралича» верхней конечности), а также удерживать предплечье, пассивно расположенное в положении максимальной наружной ротации (положительный тест функциональной несостоятельности наружных ротаторов плеча – так называемый «External Rotation Lag-Sign» тест) в сочетании со значительным (более 40%) жировым перерождением мышечной ткани подостной и малой круглой мышц по данным Т2, PD косо-сагиттальных МР сканов выполненных на уровне ости лопатки [4, 5]. Важными условиями эффективности данной операции помимо сохранности костнохрящевой основы плечевого сустава (головки плеча и суставной впадины лопатки), является наличие интактного или потенциально восстановимого повреждения сухожилия подлопаточной мышцы, а также отсутствие признаков повреждения двигательных ветвей подмышечного нерва с сохранением хорошей сократительной способности и двигательной активности дельтовидной мышцы [14].

Хирургическая техника

Укладка пациента осуществляется в положении Lateral Decubitus со съемным манжеточным вытяжением конечности по оси (груз 2 кг). Пациента фиксируют в положении на здоровом боку в вакуумном мешке. В головном конце операционного стола закреплен держатель предплечья для удобства позиционирования руки при выполнении открытой части операции (Рис. 1). Плечо стандартно ограничено стерильными простынями с сохранением свободного пространства 10-15 см ниже подмышечной складки для проведения открытого этапа хирургического вмешательства.

Рис.1. Укладка пациента на операционном столе.

Воспроизведение техники осуществляют через стандартные артроскопические порты - задний, заднелатеральный и переднелатеральный, передний в сочетании с дополнительным супра-пекторальным портом (Рис. 2).

Рис.2. Артроскопические порты для артроскопически-ассистированного трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины.

Простая съемная тяга руки (от 1,5 до 2 кг с неэластичной лентой) , которую используют для легкого раскрытия подакромиального пространства. Операция разделена на 5 частей, из которых четыре артроскопических и одна открытая.

Часть 1. Артроскопическая диагностика, коррекция патологии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, подлопаточной мышцы, подакромиальная бурсэк-томия и акромиопластика.

В начале вмешательства артроскоп устанавливают в стандартный задний порт. Проводят диагностику внутрисуставных повреждений, которую начинают с выявления патологии сухожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы. При обнаружении патологии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча выполняют его V-образную те-нотомию. После резекции интервала ротаторов (с обязательным использованием аблятора при рассечении его медиальной части и бережным отношением к ткани клюво-плечевой связки) проводят оценку целости и при необходимости восстановление сухожилия подлопаточной мышцы с использованием одного или двух анкеров в зависимости от выраженности (2-4 степень) повреждения, согласно классификации французского артроскопического общества [15, 16]. Если повреждение сухожилия подлопаточной мышцы восстановить не представляется возможным, то и от транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины тоже следует отказаться, так как это лишено смысла.

Далее артроскоп переводят в задне-латеральный порт. Производят рассечение всех рубцовых сращений между краем поврежденных сухожилий надостной, подостной, малой круглой мышц и окружающими структурами (акромион, поддельтовидная фасция, акромиально-ключичный сустав, клювовидноакромиальная связка). С помощью бор-насадки шейвер-системы выполняют стандартную акромиопластику передне-нижней и латеральной части акромиона с сохранением клювовидно-акро- миальной связки. После полной мобилизации сухожильного края вращательной манжеты хирург принимает окончательное решение о выполнении транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины и переходит к наиболее важной его части 2.

Часть 2. Артроскопический передний релиз, отсечение сухожилия широчайшей мышцы спины от crista tuberculi minoris плечевой кости.

Вначале данной части вмешательства артроскоп вновь располагают в заднем порте и устанавливают через передний порт мягкую канюлю PassPort диаметром 8 мм таким образом, чтобы ее внутренняя мембрана была фиксирована под передней частью дельтовидной мышцы (Рис. 3).

Рис.3. Расположение канюли в плечевом суставе.

При таком расположении канюли происходит гидропрепаровка переднего поддельтовидного пространства, что приводит к более комфортному перемещению артроскопа через предустановленную в переднем порте PassPort-канюлю с направлением его сверху вниз внесуставно между передней частью дельтовидной мышцы и объединенным сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевой мышцы (Рис. 4).

Рис.4. Схема эффекта гидропрепаровки.

После чего внесуставно рассекают ткани поддельтовидного пространства синовиальным резектором шейвера установленного через передне-латеральный порт до появления верхней границы сухожильной части большой грудной мышцы и су-прапекторального участка сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Медиальнее места крепления сухожилия большой грудной мышцы к плечевой кости, в нижней трети сухожильной части подлопаточной мышцы будут видны ветви передних огибающих плечо сосудов (две вены и артерия), обозначаемых в специальной литературе термином «три сестры». Чуть ниже визуализируем верхнюю границу сухожильной части широчайшей мышцы спины (Рис. 5).

б.

в.

Рис.5. Визуализация анатомических ориентиров:

а - визуализация сухожилия большой грудной мышцы;

б - визуализация ветвей передней огибающей плечо артерии («три сестры»);

в - визуализация верхнего края сухожилия шерочайшей мышцы спины.

Далее формируют еще один порт (супрапекторальный) в нижней точке дельтовидно-секторальной борозды, на протяжении одного сантиметра сухожильная ткань большой грудной мышцы может быть частично удалена для улучшения обзора сухожилия широчайшей мышцы спины, расположенной под большой грудной и ниже подлопаточной мышцы.

В результате поочередных манипуляций хирурга синовиальным резектором шейвера и аблятором создают пространство между тремя структурами: объединенное сухожилие короткой головки biceps и клювоплечевой мышцы спереди, большой грудной мышцы сбоку и сухожилие широчайшей мышцы спины сзади (Рис 6).

Рис.6. Сформировано пространство между анатомическими структурами.

Важно, всю работу шейвером проводить в низкоскоростном режиме под визуальным контролем и в «безопасной» зоне (ниже передних огибающих плечо сосудов) до того момента, пока не будет достигнут хороший обзор волокон сухожилия широчайшей мышцы проходящих в поперечном направлении снаружи внутрь.

Далее аблятором проводят мобилизацию верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины путем рассечения ткани между ним и передними огибающими плечо сосудами. Затем аналогичным образом мобилизируют его нижний край, рассекая аблятором ткани между нижним краем сухожилия широчайшей мышцы спины и лучевым нервом, расположенным ниже и пересекающим границы сухожилий широчайшей мышцы спины и малой круглой мышцы на расстоянии от 3 до 4 см медиаль-нее от места их крепления к плечевой кости. Ниже диссекцию производить опасно в связи с близким расположением крупного сосудистого образования (глубокой артерии плеча), сопровождающей лучевой нерв в плече-мышечном канале. Для ослабления натяжения в этот момент оперируемая конечность может быть снята с вытяжения и приведена к телу. Такое положение конечности увеличит расстояние от нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины до лучевого нерва и уменьшит риск его интраоперационного повреждения. Отсечение сухожильной ткани широчайшей мышцы спины от crista tuberculi minoris может быть выполнено аблятором или узким долотом вместе с костным фрагментом плечевой кости, после чего артроскопическим зажимом отсеченное сухожилие смещают медиально параллельно ходу волокон большой круглой мышцы насколько позволяет длина инструмента (Рис. 7).

Часть 3. Открытая часть операции - забор отсеченного сухожилия широчайшей мышцы спины, мобилизация его сухожильной и мышечной части.

Снимают вытяжение с оперируемой конечности, отводят руку и после размещения предплечья на подставке в изголовье стола выполнить его фиксацию бинтом. Выполняют изогнутый разрез длиной 10-12 см начинают на 3-4 см выше подмышечной складки посередине ее задней половины и продолжают дистально по задней подмышечной линии

Выполняют послойное рассечение тканей подкожно-жировой клетчатки и фасции до визуализации полоски «белой ткани», отчетливо выделяющейся медиальнее сухожильной части большой круглой мышцы. Далее продолжают аккуратную диссекцию до визуализации отсеченного при артроскопическом переднем релизе сухожилия. Если последнее было должным образом мобилизовано в течение второй артроскопической части вмешательства, то несложно будет захватить отсеченное сухожилие широчайшей мышцы спины с помощью двух кровоостанавливающих зажимов типа «москит», без необходимости опасного доступа к месту его крепления на плечевой кости (Рис. 7).

Рис.7. Отсеченное сухожилие широчайшей мышцы спины.

Следует отметить, что опасность открытого подмышечного доступа к месту анатомического крепления широчайшей мышцы спины определяется необходимостью работы в непосредственной близости от основного сосудистно-нервного пучка оперируемой конечности.

Затем за верхний и нижний края сухожилия широчайшей мышцы спины осуществляют небольшое натяжение и проводят одновременную мобилизацию сухожильной и мышечной ткани широчайшей мышцы спины в «безопасном коридоре», длина которого составляет около 13 см (Рис 8).

Рис.8. Схема расположения анатомических образований.

Сухожильную часть широчайшей мышцы спины оборачивают двумя слоями аллосухожилия подвздошно-большеберцового тракта с одновременным обвивным швом по их верхнему и нижнему краю лентами разного цвета (FiberTape). Критерием эффективной мобилизации считается возможность дотянуть сухожильную часть широчайшей мышцы спины по поверхности кожи до заднего угла акромиона (Рис. 9).

Рис. 9. Мобилизованная и армированная аллосухожилием сухожильная часть широчайшей мышцы спины.

Часть 4. Артроскопически контролируемое формирование туннеля между дельтовидной и малой круглой мышцами для проведения сухожилия широчайшей мышцы спины в сустав по методике «изнутри-кнаружи».

Верхнюю конечность возвращают в положение отведения с манжеточным вытяжением. Под контролем артроскопа распо- ложенного в заднелатеральном порте из заднего порта на уровне ости лопатки (позади задней двигательной ветви подмышечного нерва) с помощью переключателя тканей путем расслаивания мышечной ткани формируют канал между дельтовидной малой круглой мышцами с контролируемым глазом выходом переключателя тканей в область подмышечного доступа (Рис. 10).

Рис.10. Схема проведения сухожилия широчайшей мышцы спины (отмечено красными стрелками).

Затем проводят расширение канала с последовательным проведением по переключателю тканей сначала установщика канюль и затем жесткой канюли диаметром 10 мм. При помощи граспера заводят в канюлю концы лент, которыми прошита сухожильная часть сухожилия широчайшей мышцы спины. После чего меняют направление канюли из подмышечной области в подакромиальное пространство. (Рис. 11)

Рис. 11. Проведение сухожилия широчайшей мышцы спицы через сформированный канал в субакромиальное пространство.

Часть 5. Артроскопическая фиксация сухожилия широчайшей мышцы спины.

Артроскоп располагают в передне-латеральном порте. После отмывания гематомы выполняют декортикация верхушки большого бугорка. Далее перемещают нити для будущих медиального и латерального якорей в передний портал, и проверяем подвижность сухожилия широчайшей мышцы спины. Важно контролировать швы, чтобы избежать скручивания сухожилия. Поскольку сухожилие широчайшей мышцы спины вводят в субакромиальное пространство в правильном положении, то стараются удерживать его под постоянным небольшим натяжением в зажиме, расположенном над задним порталом. Первый якорь располагают в максимальной близости от межбугорковой борозды по границе с суставным хрящом головки плечевой кости (медиальный ряд фиксации). Второй якорь располагают на 2 - 3 см латеральнее первого в костной ткани верхушки большого бугорка (латеральный ряд фиксации). Фиксацию лент осуществляют в положении максимальной наружной ротации оперируемой конечности безузловыми якорными фиксаторами SwifeLock.

При наличии показаний выполняют резекцию акромиально-ключичного сустава. Производят послойное ушивание раны в подмышечной области и накладывают швы на артроскопические порты.

Дискуссия.

Трансфер сухожилия широчайшей мышцы спины в лечении пациентов с массивными разрывами ротаторов является эффективным хирургическим решением для данной проблемы, но в то же время опасным с точки зрения возможных повторных повреждений перемещенного сухожилия и развития сопутствующих осложнений [13]. Первое описание техники транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины сделал доктор С. Gerber et al. в 1988 году и с этого момента происходит ее усовершенствование многими другими хирургами вплоть до сегодняшнего дня [7-12]. Опыт практического применения транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины в лечении пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты от разных специалистов показывает хорошие возможности этой операции в качестве первого и единственного вмешательства как в борьбе с болевым синдромом, так и в улучшении функции верхней конечности, даже в случаях исходного псевдопаралича верхней конечности [1, 2]. Согласно данным A. Mazzoca et al. использование транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины в качестве ревизионного вмешательства при наличии предшествующих неудачных реконструктивных вмешательств на сухожилиях вращательной манжеты имеет низкую (не более 40 % хороших и удовлетворительных исходов) эффективность клинического применения [17].

По данным литературы к основным факторам, определяющим успех транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины относятся сохранение целости (либо возможность восстановления) сухожилия подлопаточной мышцы, отсутствие значимой дисфункции дельтовидной мышцы, сохранение пассивных движений и отсутствие признаков выраженного остеоартроза в плечевом суставе [13-16].

Биомеханическое исследование подлопаточной мышцы в кадаверной модели трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины проведенное Werner et al. [14] подтвердило ее важную стабилизирующую роль при различных движениях в плечевом суставе. В клиническом исследовании С. Gerber [18] было продемонстрировано, что пациенты с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы имели показатель CSS (Constant Shoulder Score) 48 баллов, по сравнению с 82 баллов в группе не имевших такого повреждения. Ухудшение клинических результатов транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины в условиях дисфункции подлопаточной мышцы, описанные многими авторами, могут быть объяснены потерей центрирующего эффекта, оказываемого мышцами вращательной манжеты на головку плечевой кости. Ряд исследователей [14, 19] считают, что невосстановимое повреждение сухожилия подлопаточной мышцы является абсолютным противопоказанием к проведению транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины пациентам с массивным разрывом ротаторов.

По данным клинического исследования Warner и Parsons [20], показатели CSS (Constant Shoulder Score) после выполнения трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины были разными у пациентов с различными повреждениями дельтовидной мышцы (43 баллов) и у пациентов с интактной дельтовидной мышцей (69 баллов).

Выбор положения пациента на операционном столе для выполнения данной процедуры аргументирован чаще всего предшествующим практическим опытом и предпочтениями оперирующего хирурга [21]. Главным преимуществом положения Lateral Decubitus является горизонтальное положение тела человека с возможностью более безопасной с точки зрения кровоснажения головного мозга гипотензии и, как следствие, обеспечение хорошей визуализации в ходе проведения вмешательства [22].

Техника траспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины включает как внутри, так и внесуставной этапы. Суть операции состоит в артроскопическом отсечении сухожилия широчайшей мышцы спины от места анатомического крепления к crista tuberculi minoris с последующей внутрисуставной рефиксацией его к большому бугорку плечевой кости в подакромиальном пространстве плечевого сустава. Для выполнения этого вмешательства были предложены и описаны различные хирургические техники, выполняемые с применением двух [6], одного доступов [10], а также с применением одного доступа в комбинации с артроскопическим ассистированием [7-9]. Gervasi et al. [7] а 2007 году впервые дал описание артроскопического ассистирования для такой операции. Такой способ операции позволяет хирургу максимально сохранить ткань дельтовидной мышцы и при необходимости выполнить реконструкцию подлопаточного сухожилия, теното-мию сухожилия широчайше мышцы спины под контролем ар-троскопа, используя супрапекторальный порт, тем самым минимизировав риски повреждения лучевого нерва и ветвей передней огибающей плечо артерией, а также сформировать канал для проведения сухожилия широчайшей мышцы спины в подакромиальное пространство между задней частью дельтовидной мышцы и задней частью вращательной манжеты с учетом топографии двигательных ветвей подмышечного нерва [8]. Кроме того, использо- вание артроскопии на этапе фиксации сухожилия широчайшей мышцы спины в новом анатомическом положении дает возможность использовать различные имплантаты и повысить точность их расположения на большом бугорке плечевой кости (например интерферрентный винт [23] или эндопуговица [24]).

Р. Valenti представил результаты анатомического исследования показывающего длину «безопасного» для мобилизации сухожильной и мышечной части сухожилия широчайшей мышцы спины расстояния – 13 см от места анатомического крепления сухожилия к плечевой кости до торако-дорзального сосудистонервного пучка [25]. Herzberg et al. [26] и Ling et al. [27] приводят данные биомеханических исследований, указывающих на то, что оптимальной анатомической зоной фиксации сухожилия на большом бугорке с учетом вектора сил действующих на головку плечевой кости является его задне-верхняя часть (место крепления подостного сухожилия).

Tauber et al., [12] показал, что трансфер сухожилия широчайшей мышцы спины с костным фрагментом имеет лучшие результаты из-за более низкой частоты возникновения позднего разрыва сухожилия в зоне транспозиции. Следует отметить, что представленная нами методика транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины позволяет выполнить забор данного сухожилия, так же с костным фрагментом.

Данные послеоперационных электромиографических исследований демонстрируют, что сухожилия широчайшей мышцы спины после транспозиции вполне способно функционально адаптироваться к новой анатомической ситуации и имеет высокую сократительную активность как при наружной ротации, так и при элевации верхней конечности [28].

Заключение

Представленная хирургическая техника артроскопически ассистированного трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины используется в практике нашего учреждения с 2017 года по настоящее время. К настоящему времени выполнено более 20 вмешательств. Среднесрочные результаты планируется опубликовать в ближайшее время.

Доколин С.Ю., Кузьмина В.И., Марченко И.В., Курбанов И.Ш., Артроскопически-ассистированный трансфер сухожилия широчайшей мышцы спины в положении Lateral Decubitus – вариант безопасной и воспроизводимой хирургической техники // Кафедра травматологии и ортопедии. 2020. №1. С. 50—58. [Sergey Y.D., Vladislava I.K., Il’ya V.M., Il’yas S.K. Department of Traumatology and Orthopedics . 2020. №1. pp. 50—58]

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship