Артроскопические технологии лечения пациентов с кистой Бейкера

нений и длительный период реабилитации [2]. Артроскопическое иссечение КБ может быть произведено из нескольких доступов: ограниченного заднемедиального, расширенного заднемедиального и прямого заднего. Необходим анализ клинической эффективности вариантов оперативного вмешательства КБ.

Поиск работ проведен в поисковых системах Yandex, Google и базах данных CyberLeninka, eLibrary.Ru, PubMed и ScienceDirect по поисковым словам: подколенная киста, КБ, артроскопия, иссечение, оперативное лечение (англ. popliteal cyst, Baker’s cyst, arthroscopy, excision, surgical treatment). Первоначально проанализированы статьи за период с 2014 по 2023 гг., чтобы выявить, остаются ли дискуссионные вопросы, касающиеся применения артроскопических методов лечения пациентов с КБ. Для формирования основного массива статей выполняли поиск статей за период с 2011 по 2023 гг. В массив исследования были включены лишь две статьи за 2001 и 2002 гг. в связи с важностью информации и соответствием критериям отбора. В базах CyberLeninka и eLibrary.Ru найдено 96 русскоязычных публикаций. Всего в обзор включено 9 публикаций, остальные 86 публикаций, касающиеся КБ, отклонены по причине другой тематики исследования. В базе PubMed найдены все англоязычные

публикации, включенные в обзор, однако полнотекстовые версии ряда публикаций обнаружены в ScienceDirect (13 статей). Отдельный поиск в этой базе не показал наличие дополнительных статей, соответствующих критериям отбора, однако найдено 1 900 публикаций по КБ с другими направлениями исследования. В базе PubMed обнаружено 1 260 статей, из них приняты во внимание 52 статьи, соответствующие критериям отбора. Отдельно добавлены ссылки на общепринятые классификации состояния коленного сустава.

Критерии отбора статей: описаны только взрослые пациенты; имеется информация о послеоперационных результатах артроскопических методов лечения; сформированы группы в количестве не менее 9 наблюдений; использованы статистические методы оценки полученных данных. В анализ включены статьи с различными вариантами артроскопического вмешательства.

Для лечения пациентов с КБ в современной медицине применяют пункционное, артроскопическое и открытое оперативное лечение [2]. Хирургическое лечение проводится при неэффективности консервативной терапии, в т. ч. при аспирации кистозного содержимого, когда размер кистозного мешка превышает 5 см или симптомы КБ негативно отражаются на качестве жизни пациента [4; 5]. Для определения локализации, формы, структуры и размеров кисты, а также для оценки внутрисуставной патологии всем пациентам выполняется МРТ коленного сустава и УЗИ подколенной области [6; 7].

В настоящее время артроскопические методы лечения пациентов с КБ совершенствуются, что обусловлено высокой частотой рецидивов при консервативном лечении (63–71%) и в случаях выполнения открытого оперативного иссечения кист (16,7–50%), а также возникающих периоперационных осложнений (1,2–2,7%) [8–10]. Артроскопия указывается как метод выбора для проведения хирургического лечения пациентов с КБ благодаря минимальной травматичности, технической простоте и сокращению реабилитационного периода пациента, независимо от используемых доступов [11].

• С. Рупп и др. (англ. S. Rupp et al.) проведена оценка результатов лечения в группе из 100 пациентов, перенесших артроскопическую операцию на колене без удаления внутрисуставных поражений, и аналогичного числа пациентов без каких-либо симптомов в качестве контрольной группы. В результате сделан вывод, что при проведении только артроскопической санации без обработки анастомоза в 68% случаев регистрируется рецидив КБ [9]. В другом исследовании в группе с артроскопической санацией коленного сустава и коррекцией сопутствующих внутрисуставных поражений частота рецидива кисты составила 71% [12]. Независимо от типа оперативного вмешательства имеется техническая возможность интраоперационного повреждения сосудисто-нервного пучка при хирургическом лечении КБ [9; 13], а усовершенствование или поиск новых методов артроскопической коррекции внутрисуставных изме-

• нений, направленных на минимизацию риска возврата заболевания, остается актуальным. По литературным данным, большинство авторов сходится во мнении, что в процессе оперативного вмешательства необходимо провести коррекцию внутрисуставных поражений, закрытие или расширение анастомоза между кистой и суставной полостью и резецировать стенку кисты для снижения риска рецидива [8; 9; 13].

Ч. Су и др. (англ. С. Su et al.) сопоставили клинические исходы артроскопического лечения КБ методом двойных заднемедиальных портов. В одной группе пациенты получали только внутреннее дренирование, в другой – проводили внутреннее дренирование в сочетании с резекцией стенки кисты. При их сравнении зарегистрировано (р = 0,05) увеличение времени операции и более высокая частота осложнений у пациентов с комбинированным подходом. На основании послеоперационных результатов МРТ в группе с внутренним дренированием киста исчезла в 55% случаях, уменьшилась в размерах в 30% наблюдений и рецидивировала у 15% пациентов. У больных с внутренним дренированием в сочетании с резекцией стенки рецидива кисты не было у 81,8% больных, уменьшение кисты в размерах наблюдали у 18,2% (р = 0,05). Описанные результаты продемонстрировали, что дополнительная резекция стенки кисты приводит к снижению частоты рецидива кист, но достоверно увеличивает время операции и частоту периоперационных осложнений [14].

Сравнение клинических исходов артроскопического лечения КБ при технике одного и двух заднемедиальных портов показало, что оперативное вмешательство при использовании двух заднемедиальных портов достоверно длительнее, чем операция с одним заднемедиальным портом (р = 0,001). Согласно классификации В. Рашинга и П.Г. Линдгрена (англ. W. Rausching и P. G. Lindgren), [15] возвраты кисты в группе с двухпортовой методикой отсутствовали совсем, в отличие от больных с одним портом – 4% (р = 0,03), но в баллах по шкале Дж. Лисхольма и Я. Гиллквиста (англ. J. Lysholm и J. Gillquist) [16] не было выявлено различий между ними (р = 0,77). В результате проведенного исследования зарегистрировано, что метод с использованием двух заднемедиальных портов эффективнее и превосходит альтернативный вариант, но более долгий по времени вмешательства [17].

Дж. Х. Чо (англ. J. H. Cho) проанализировал прямое артроскопическое удаление КБ через заднемедиальный порт (n = 111), через 24 месяца случаев рецидива (по данным МРТ или УЗИ) установлено не было. В результате, по мнению автора, пациентов с КБ можно эффективно лечить прямым артроскопическим удалением последних с использованием 70-градусной оптики и заднемедиального порта. Сделан вывод, что артроскопическое лечение внутрисуставных патологий с расширением сообщения между кистой и суставной полостью является предпочтительным вариантом лечения кисты Бейкера [18].

Интересные данные получены другими китайскими коллегами, которые сделали оценку клинических результатов после артроскопического лечения (n = 56). В одной группе пациентов осуществляли цистэктомию в сочетании с внутренним дренированием, а у пациентов группы контроля проводили эндоскопический дренаж. Обе группы находились под наблюдением в течение 12–14 месяцев. Время операции исследуемой группы составило (48,25±7,11) минут, что было значительно больше, чем у контрольной – (38,45±6,56) минут, разница была статистически значимой (t = 4,848, p= 0,021). Продолжительность гиперемии и болезненности задней поверхности в средней части голени после операции в контрольной группе составили (10,55±3,27) и (7,82±2,16) дней соответственно, что дольше, чем у основной группы: (5,24±3,54) и (3,52±1,25) дней. Результаты имели достоверную разницу (t = 7,632, p = 0,000; t = 5,124, p = 0,013). Однако у больных основной группы зарегистрировано увеличение времени оперативного вмешательства (р = 0,05). В соответствии с критериями оценки В. Рашинга и П.Г. Линдгрена, через 1 год в группе контроля установлены исходы нулевой степени в 57% случаев, 21% наблюдений имел 1 степень, 14% случаев – вторую. У пациентов, которым проводили артроскопическую цистэктомию в сочетании с внутренним дренированием, нулевая степень зарегистрирована в 60% наблюдений, 1 степень выявлена в 14% случаев и 2 степень – в 21% наблюдений (р = 0,078). В 34,62% наблюдений из основной группы и в 48,15% группы контроля по результатам МРТ обнаружены остаточные кисты, максимальный диаметр которых составлял менее 2 см. Кисты исчезли у остальных пациентов в обеих группах, и за время наблюдения рецидивов не было, а также не выявлено отличий в частоте остаточных образований кисты (р = 0,852). Таким образом, краткосрочная эффективность у больных с артроскопическим внутренним дренированием в сочетании с цистэктомией не имела значимого улучшения исходов, но достоверно увеличивались время оперативного вмешательства и частота послеоперационных осложнений [19].

Сравнительный анализ клинических результатов эндоскопического лечения с резекцией стенки кисты (346 пациентов) и сохранением стенки кисты (227 пациентов) свидетельствовал, что клинические исходы (ОШ – 0,98; 95% ДИ – 0,94–1,00)1 и частота послеоперационных рецидивов (ОШ – 0,90; 95% ДИ – 0,85–0,95) были предпочтительнее у пациентов, которым выполнена резекция стенки кисты, по сравнению с пациентами с сохраненной стенкой (ОШ – 0,95; 95% ДИ – 0–0,02 против RR – 0,05; 95% ДИ – 0,02–0,10)2. Послеоперационные осложнения чаще возникали у больных после резекции кисты (ОШ – 0,05; 95% ДИ – 0,01–0,12 против ОШ = 0,01; 95% ДИ: 0–0,03) [20].

Изучение М. Жан и др. (англ. M. Zhang et al.) клинической эффективности и безопасности внутреннего артроскопического дренирования для лечения однокамерных кист с резекцией стенки кисты и без резекции позволило по результатам МРТ обнаружить, что в группе с проведением резекции кисты она отсутствовала в 66% наблюдений и уменьшилась в 34% случаев. В группе без резекции киста исчезла у 63% пациентов, уменьшилась в 34% случаев и сохранилась в 0,028%. По частоте рецидивов между группами не было зарегистрировано отличий (р = 0,899). У пациентов, которым производили резекцию стенки кисты, длительность операции была больше – 60,2 (58,3±4,4) минут против 38,5 (38,3±3,1) минут (р = 0,05). Частота осложнений при выполнении резекции стенки кисты оказалась выше, чем в случаях без резекции стенки кисты – 15,8% против 0% (р = 0,05). Статистически доказано, что артроскопическое внутреннее дренирование в сочетании с резекцией стенки кисты не привело к улучшению клинических результатов или снижению частоты рецидивов, но достоверно удлинило время операции и частоту послеоперационных осложнений [21].

Свой взгляд на эту проблему представили Дз.-Л. Ни и др. (англ. J.L. Ni et al.), которые проводили тотальное артроскопическое дренирование кисты заднемедиальным доступом в одной группе, а в другой выполняли только ее внутреннее дренирование. При оценке результатов в соответствия с критериями В. Рашинга и П.Г. Линдгрена и шкалой Дж. Лисхольма и Я. Гиллквиста значимых отличий получено не было. В дополнение обнаружены отличия в интраоперационном объеме кровопотери: в группе после тотального дренирования – 5,29 (5,32±1,25) мл, в комбинированной группе малоинвазивного доступа – 19,64 (20,75±8,18) мл (р = 0,05). Кроме того, различия обнаружены и по длине разреза: в общей группе – 1,49 (1,51±0,34) см, а в комбинированной – 6,89 (7,34±0,75) см (р = 0,05) [22].

Доказано, что эндоскопическое лечение сопутствующих внутрисуставных повреждений с расширением анастомоза между кистой и суставной полостью является эффективной техникой лечения. Установлено, что артроскопическая резекция стенки подколенной кисты улучшает клинические результаты, снижает частоту рецидивов, но увеличивает частоту осложнений. Эндоскопическое иссечение стенки кисты с хирургическим лечением сопутствующих внутрисуставных патологий и расширение анастомоза между кистой и суставной полостью рассматриваются как успешная стратегия лечения пациентов с КБ. Совокупные статистические показатели успешности операций по расширению и закрытию анастомоза составили 96,7% и 84,6%, соответственно, частота рецидива после резекции стенки имела место у 98,2% и 94,7% больных. Выявлено также, что артроскопический метод двух заднемедиальных портов эффективнее и

превосходит методику с одним заднемедиальным портом, но вместе с тем увеличивает время оперативного вмешательства [23].

Следует отметить публикацию российских ортопедов по сравнительной оценке эндоскопического и открытого доступа при операции КБ (n = 34) с набором пациентов в течение 5 лет. Артроскопический метод резекции КБ применен у 18 пациентов (52,9%) основной группы, открытый хирургический доступ – у 16 (47,1%). Ученые обратили внимание, что на 1 сутки после операции симптомы боли отсутствовали у 10 пациентов (55,6%) основной группы (р<0,05), а в группе сравнения болевой синдром в течение 1 суток купировался только у 2 пациентов (12,5%) (p<0,05). Средняя продолжительность лечения в стационаре составила (3,5±0,6) дня (р<0,05) против (7,3±0,1) дня в контрольной группе. У 16 пациентов (88,9%) функция коленного сустава полностью восстановилась через 2 недели после операции (р<0,05), а через 1 год наблюдения только у одного пациента (5,6%) основной группы появились признаки нарушения функции коленного сустава (1 степень по шкале В. Рашинга и П.Г. Линдгрена). В контрольной группе фиксировали расстройства различной степени тяжести у 6 пациентов (37,5%) и рецидивы кисты – у 4 (25,0%), которым впоследствии проведено артроскопическое лечение сустава и кистозного мешка с последующим выздоровлением (р<0,05). Сделан вывод, что использование эндоскопической техники позволяет устранить первичные причины синовита и клапанный механизм оттока жидкости в икроножно-полуперепончатую сумку. В результате скорректированы сопутствующие заболевания, достигнуто улучшение движений в коленном суставе и сокращение сроков стационарного лечения, снижены риски рецидива кист и минимизировано развитие рубцов в подколенной области (р<0,05) [4].

В целом хирургическое удаление КБ без коррекции внутрисуставных поражений неэффективно по причине частых рецидивов, возникающих, по-видимому, из-за постоянного присутствия внутрисуставной патологии с необходимостью ее коррекции [24]. Именно артроскопическое лечение пациентов с КБ позволяет в оптимальные сроки восстановить нарушенную функцию [25], метод может быть рекомендован для пациентов с симптоматическими подколенными кистами [23; 26]. Выявлено, что надежная облитерация КБ обеспечивает отсутствие рецидивов через 12–16 мес., однако исследование основано на незначительном количестве наблюдений (9 пациентов) [27]. При создании заднемедиального портала колено должно быть согнуто до 90°, чтобы предотвратить повреждение подкожного нерва [28].

При лечении подколенной кисты для снижения вероятности ее рецидива необходимо одновременно корректировать внутрисуставные повреждения. Техника артроскопической резекции подколенной кисты, при которой ее положение определяется косвенно (путем выявления местоположения полуперепончатого сухожилия), может затрагивать заднемедиальный отдел коленного сустава. В этом случае артроскопическое лечение при комбинированных внутрисуставных поражениях может быть выполнено с помощью переднемедиального и переднебокового доступов до или после резекции КБ [29]. Артроскопическая резекция КБ c внутренним дренированием могут одновременно лечить внутрисуставные поражения и снижать частоту рецидивов по сравнению с открытой операцией [14; 30; 31]. Артроскопическое лечение КБ показало низкую частоту рецидивов и хорошие функциональные результаты, однако тяжелые поражения хрящей повышают риск рецидива кисты (12,4% случаев, симптомы рецидива в 2,1% случаев). В группе из 97 пациентов выявлено, что наиболее распространенными внутрисуставными патологиями были медиальный мениск (48,5%) и поражение хряща (33,0%). При поражениях хрящей III–IV степени было значительно больше рецидивов (р = 0,03) [32]. В других исследованиях сообщалось об отсутствии рецидивов по данным МРТ через 12–36 месяцев наблюдения [33]. Неоднократно выявлялось, что артроскопия коленного сустава с эндоскопическим удалением кист приводит к высоким интегральным показателям суставного функционирования и качества жизни пациента, а также сокращению сроков пребывания в стационаре и периода восстановления [34].

Смещение фокуса с простого удаления кист на артроскопическое лечение внутрисуставных поражений и лечение связки «сустав – киста» позволило достигнуть хороших эффектов, однако все еще существуют споры о наиболее эффективном методе хирургического вмешательства [35]. Некоторые типы подколенных кист не обладают общей патофизиологией КБ, в частности имеют другую локализацию или наличие поражения одностороннего клапана. Атипичные подколенные кисты сообщаются с коленным суставом и расположены позади подколенной сосудисто-нервной структуры. Применение для хирургического лечения подколенной кисты заднего эндоскопического доступа позволяет провести успешное удаление образования [36; 37]. По этой причине для атипичных кист используют заднее открытое иссечение [37]. Хотя причина и патофизиология КБ до конца не изучены, серия исследований показала, что клапанообразное отверстие обеспечивает однонаправленный отток выпота из коленного сустава в сумку. Данный механизм также служит важным ориентиром для оценки кист во время артроскопической операции [38]. Артроскопические методы удаления КБ с использованием заднемедиального доступа выполняются посредством введения артроскопа в кисту через увеличенное поражение одностороннего клапана [30; 39]. Сравнение клинических результатов артроскопического лечения подколенных кист с эктомией и без нее показало, что удовлетворительные результаты получаются в обоих вариантах. Однако артроскопическая эктомия, выполняемая одновременно с лечением внутрисуставных поражений, имеет низкую частоту рецидивов и высокую частоту осложнений [30].

Артроскопические хирургические процедуры с расширением пространства между кистой и полостью сустава были наиболее широко изучены и дали положительные результаты, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить их превосходство над другими методами лечения [40]. Артроскопическое внутреннее дренирование в последнее время получило широкое признание в качестве стратегии лечения пациентов с подколенными кистами [14; 22; 31; 41; 42]. Изучение подколенной кисты позволило сделать вывод, что ее лучше всего определить, как расширение икроножно-полумембранозной сумки, которая сообщается с коленным суставом через клапанообразную структуру, также называемую задней поперечной синовиальной складкой. Клапанообразная капсулярная складка позволяет успешно оперировать кисты с помощью артроскопической хирургии через заднемедиальный доступ для декомпрессии подколенной кисты и удаления клапанно-капсульной складки [43]. Несколько исследований показало успешность операции по расширению канала связи при КБ для облегчения послеоперационной боли. Вмешательство проводили посредством введения контрастного красителя под ультразвуковым контролем и артроскопа – через заднемедиальный доступ [44]. Если функция клапанного механизма нарушена во время операции, то будет происходить непрерывный отток суставной жидкости. Возможно, поэтому частота рецидивов после открытой операции остается высокой в различных исследованиях, а ключом к успешной операции является закрытие или расширение пространства между кистой и полостью сустава [23].

Подколенные кисты вторичны по отношению к дегенеративным изменениям в коленном суставе, в т. ч. в результате избыточной выработки синовиальной жидкости. Так, при тяжелом медиальном однокомпонентном остеоартрите коленного сустава с симптоматической подколенной кистой одновременное выполнение артроскопической цистэктомии и однокомпонентного эндопротезирования коленного сустава способствует восстановлению его нормальной функции [45].

Обнаружено, что большая киста Бейкера может быть симптоматичной и проявляться синдромом сдавливания прилегающей сосудисто-нервной структуры. Хирургическая декомпрессия с помощью заднего доступа приводит к благоприятным исходам у пациентов с неудачными результатами консервативного лечения [46]. Сдавление соседнего сосудисто-нервного пучка может вызвать такие симптомы, как тромбоз сосудистого пучка (псевдотром-бофлебитический синдром и артериальная компрессия с хромотой) или компрессионную невропатию (большеберцовая или обычная малоберцовая невропатия) [47].

Заключение

Оценка эффективности хирургического лечения КБ с применением артроскопического заднемедиального доступа ограничена ретроспективными сериями случаев, поэтому их результаты не в полной мере отражают суть проблемы с точки зрения доказательной медицины. В настоящее время сохраняется актуальность ряда нерешенных вопросов диагностики и тактического характера периоперационного периода. Как следствие, это обосновывает необходимость проведения проспективных исследований с использованием единой приемлемой системы оценки результатов для непосредственного сравнения техник артроскопического доступа и определения оптимальной тактики лечения пациентов с подколенными кистами.