Артроз задних межпозвонковых суставов как причина поясничного болевого синдрома

Артроз задних межпозвонковых суставов (ЗМПС), известный также как спондилоартроз, артроз дугоотростчатых суставов и фасеточный синдром является одной из наименее известных причин поясничных болевых синдромов. Имеющиеся в литературе данные неконкретны, а подчас просто противоречивы [1-5]. Отсутствуют данные

МАТЕРИАЛ

Анализу подверглись результаты комплексного обследования и лечения 240 больных, у которых в качестве ведущей причины заболевания определили спондилоартроз. Спондилоартроз или артроз задних межпозвонковых суставов, в качестве ведущей причины заболевания определили у 82 (33,9 %) мужчин и 158 (66,1 %) женщин.

Преобладали пациенты в возрасте от 41 до 60 лет 179 (74,8 %) случаев.

Все они до поступления в клинику долгое время лечились по поводу остеохондроза.

Изучение влияния факторов риска на развитие спондилоартрозов дало следующие результаты. Ведущее место занимали дегенеративнодистрофические изменения в межпозвонковых дисках, имевшие место у 236 больных (98,5 %).

Различные нарушения статики имели место у о частоте, особенностях клинического течения и способах лечения этого заболевания позвоночника.

Цель настоящего исследования определить влияние факторов риска на формирование спон-дилоартроза, особенностей клинического течения заболевания и тактики лечения.

И МЕТОДЫ

209 (87,1 %) обследованных. Углубление поясничного лордоза выявили в 163 (67,9 %), а сглаженность его в 46 (19,2 %) случаях. Кифотическая деформация поясничного отдела наблюдалась у 16 (6,7 %), а сколиотическая – у 17 (7,1 %) больных.

Остеопороз, имевший место у 71 (29,6 %) пациента, являлся провоцирующим моментом, так как деформация тел позвонков в пораженном сегменте приводила к увеличению нагрузки на межпозвонковые суставы.

Влияние наследственного фактора прослеживалось у 86 (35,8 %) пациентов.

Как среди мужчин, так и среди женщин преобладали пациенты гиперстенической конституции с избыточной массой тела.

Дополнительными факторами риска были избыточные физические нагрузки на производ- стве, имевшие место у 123 (51,2 %) пациентов. Многократные роды перенесли 22 (9,2 %) пациентки. С гормональными изменениями связывали свою болезнь 37 (15,6 %) женщин в пострепродуктивном периоде.

Указания на воспалительную природу заболевания или сочетание спондилоартрозорв с артрозами и артритами крупных суставов имело место у 68 (28,3 %) пациентов.

Влияние острого и хронического травматического воздействия на развитие дегенеративных изменений в ЗМПС выявили у 77 (32,1 %) больных.

Ведущим клиническим проявлением спонди-лоартрозов были боли в поясничном отделе позвоночника. Боли характеризовались как упорные, но не резко выраженные. Характерным было усиление болей после сна или длительного отдыха в горизонтальном положении. Больным было тяжело разогнуться, распрямиться.

Уменьшение или существенный регресс болевых проявлений после «разминки» отмечали 192 (80,0 %) пациента, а 156 (65,0 %) – во время ходьбы с наклоненным вперед корпусом.

Основным клиническим проявления спонди-лоартроза был поясничный болевой синдром, имевший место у всех 240 пациентов. Хотя бы 1 эпизод острой боли (по типу люмбаго) в анамнезе отмечали 83 (34,5 %) больных этой группы. Корешковые боли, выявленные у 32 (13,3 %) пациентов, не имели четкой топографии, отличались отчетливой вегетативной окраской и характеризовались больными, как «можжащие», «сжимающие», «жгучие» и т.п. Нарушение моторной функции отмечали 25 (10,4 %) пациентов. В положении лежа, пациенты предпочитали позу, известную, как «поза эмбриона».

Распространение болей при спондилоартрозе определялось особенностями иннервации (рис. 1).

Рис. 1. Схема иннервации ЗМПС: А – задняя ветвь спинномозгового нерва; Б – медиальная ветвь; В – латеральная ветвь; 1 – верхний суставной отросток, 2 и 3 – контралатеральный и гомолатеральный нижние суставные отростки соответственно

ЗМПС иннервируются задней ветвью спинномозгового нерва, которая делится на две вет- ви – внутреннюю (или медиальную) и наружную. Конечные ответвления внутренней веточки задней ветви спинномозгового нерва иннервируют сам сустав (его верхние и нижние фасетки) и нижние фасетки сустава на противоположной стороне. Наружная веточка задней ветви мышцы и кожу спины.

Три первых поясничных спинномозговых нерва содержат чувствительные волокна, идущие в составе задней ветви вплоть до вертлужной впадины и большого вертела бедренной кости. Этим объясняется частое сочетание люм-балгии и коксалгий, которые резистентны к обычным методам лечения коксартроза, однако быстро купируются на фоне блокад ЗМПС.

Нарушения моторной функции выявлялись в основном у пациентов пожилого возраста, нередко на фоне сопутствующих сосудистых поражений нижних конечностей. В этих случаях дифференциальную диагностику провести было затруднительно. Так же тяжело было дать оценку рефлекторным нарушениям, которые сохранялись даже в тех случаях, когда имел место регресс прочих патологических проявлений.

Основным диагностическим приемом была пальпация области межпозвонковых суставов, вызывавшая резкую локальную боль. Боль усиливалась при надавливании на остистый отросток, но в отличие от симптома «звонка» при остеохондрозе, не имела «корешковой окраски».

Ведущая роль в диагностике спондилоартро-зов отводилась лучевым методам исследования.

Рентгенографию считали первым и обязательным методом лучевой диагностики при заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Начинали обследование со стандартной рентгенографии в сагиттальной и коронарной проекции (фас, профиль). Спондилография позволяла провести первичную оценку состояния костных элементов позвоночника в целом и задних межпозвонковых суставов в частности (рис. 2).

Единственным прямым методом рентгеноконтрастного исследования ЗМПС является артрография (рис. 3), которая была проведена 24 (10,0 %) пациентам перед блокадой либо перед дерецепцией пораженного сустава. Несмотря на информативность, считаем проведение артрографии с диагностической целью нецелесообразным.

КТ и МРТ позволяют уточнить наличие сопутствующих заболеваний (рис. 4), хотя их назначение при очевидном спондилоартрозе не оправданно (учитывая стоимость исследования).

Наибольшее число поражений приходилось на суставы L V -S I – 104 (43,3 %) случая и L IV–V – 81 (33,8 %) случай. У 32 (13,3 %) пациентов выявили поражение суставов на 2 уровнях. На долю ЗМПС L III - IV сегмента пришлось всего 23 (9,6 %) наблюдения. Билатеральные спондилоартрозы были выявлены у 198 (82,5 %) пациентов, хотя у 76 из них (38,4 %) имела место четкая односторонняя симптоматика.

Рис. 2. Спондилоартроз левого ЗМПС L IV-V

Рис. 3. Артрограмма правого L IV-V ЗМПС

а                                                                     б

Рис. 4. Спондилоартроз: а – КТ; б – МРТ в аксиальной проекции

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение больных со спондилоартрозом базировалось на внутрисуставном введении таких препаратов как кеналог, цель – Т, артрозилен, НПВП, обязательном соблюдении охранительного режима и внешней иммобилизации корсетом на период обострения. Дополнительно назначали нестероидные либо гомеопатические противовоспалительные препараты (предпочтительно в виде суппозиториев).

При отсутствии стойкого эффекта от лечения в течение 1,5-2 недель, проводили дерецепцию пораженного сустава, путем введения дюрантно-го раствора на основе алкоголя. Из 240 пациентов такая необходимость возникла у 75 (31,2 %).

В нашей практике не наблюдалось случаев длительно не купирующихся болевых синдромов, которые потребовали бы открытой термической деструкции рецепторов капсулы ЗМПС, хотя в европейских клиниках такие вмешательства распространены достаточно широко. В большинстве случаев клинические проявления спондилоартроза полностью регрессировали в течение 2 недель (табл. 1).

Внедрение в практику здравоохранения компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволило по-новому оценить патогенетическую роль спндилоартроза, клинические проявления которого ранее приписывались остеохондрозу. По данным нашего исследования, спондилоар-троз является достаточно частой причиной поясничных болевых синдромов, занимая 3-ю позицию после остеохондроза и стеноза позвночного канала. Основной причиной длительного, малоэффективного лечения больных со спондилоар-трозом в анализируемой серии наблюдений (до поступления в нейрохирургический стационар) было отсутствие достаточных знаний об этой патологии у врачей первичного звена. Можно с уверенностью утверждать, что артрозы задних межпозвонковых суставов встречаются значи- тельно чаще, однако стандартное лечение «радикулитов» (НПВП, витамины группы В), применяемое к этим больным, во многих случаях уменьшает болезненные проявления острого пе-

риода, благодаря чему болезнь принимает хроническое ремитирующее течение. Лишь стойкие, выраженные болевые проявления побуждают обратиться к вертебрологу.

Таблица 1

Динамика регресса клинических проявлений у больных со спондилоартрозом на фоне проводимого лечения (n-240)

Сроки	Исходно		Через 1 неделю		Через 1 месяц		Через 1 год
Клинические проявления	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч	%	абс. ч.	%
Боль в поясничном отделе	240	100	54	22,5	0	0,0	0	0,0
Нарушение статики	174	72,5	13	5,4	0	0,0	0	0,0
Рефлекторное нарушение	75	31,2	42	17,5	12	5,0	6	2,5
Нарушение моторной функции	100	41,7	34	14,2	30	12,5	8	3,3
Депрессии	66	27,5	11	4,6	0	0,0	0	0,0

ВЫВОДЫ

Спондилоартрозы как самостоятельная или ведущая причина поясничных болевых синдромов составляют 69,4 % от всех артрозов и лига-ментозов поясничного отдела позвоночника.

При правильной и своевременной постанов- ке диагноза лечение спондилоартрозов не составляет труда, а грамотно проводимые профилактические мероприятия позволяют избежать повторных проявлений заболевания.