Аспекты качества рентгенологического обследования травматологических больных на региональном уровне

Введение. Сложившаяся система контроля качества в российском здравоохранении демонстрирует тесное переплетение старых и новых элементов, демонстрируя при этом стремление к созданию и внедрению эффективного и современного механизма. В процессе его создания появились новые структуры и организационные формы. Большие изменения, в этом направлении связаны с бурным развитием договорных отношений, появлением частной системы в медицине, внедрением информационных технологий, и конечно же, доступности медицинских услуг.

Отнесение медицинской деятельности к сфере услуг согласно новому ГК РФ (1994 г.) существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги [1–4].

В связи с чем, особый интерес, на наш взгляд, представляет исследование профессиональных ошибок и дефектов, влияющих на качество оказания медицинской помощи. Проведенные многочисленные исследования, освещающие вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, в основном рассматривают возможность использования судебно-медицинской экспертизы в уголовном процессе в качестве доказательств по, так называемым, врачебным уголовным делам [5,6]. Вопросы, отражающие этот аспект затронутой проблемы, требуют совершенствования системы определения дефектов и анализа эффективности при оказании медицинской помощи не в общем плане, а в конкретных группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям [7].

Цель настоящего исследования – изучить причины возникновения дефектов при рентгено- логических исследованиях травматологических больных.

Классическое рентгенологическое исследование по-прежнему остается наиболее распространенным способом визуализации при травмах костно-мышечной системы.

Применение рентгенологического метода необходимо не только для исследования анатомической целостности костей, но и для решения вопросов о методе и объеме лечебных мероприятий, а также о сроках нетрудоспособности.

В результате проведенного ретроспективного анализа заключений комиссионных судебномедицинских экспертиз, медицинской документации (медицинских карт амбулаторного больного, медицинских карт стационарного больного, рентгенологических снимков и заключений врачей рентгенологов), карт экспертной оценки качества медицинской помощи отделений лучевой диагностики были выявлены основные группы дефектов при проведении рентгенологических исследований травматологических больных.

Материалы и методы. За 2007–2011 гг. в Челябинском областном бюро судебно-медицинской экспертизы было проведено 211 судебно-медицинских комиссионных исследований по направлениям и постановлениям следственного комитета (СК), а также отношениям (постановлениям) судей в гражданском судопроизводстве в отношении медицинских работников:

2007 год – 32 исследования, из них в рамках возбужденных уголовных дел – 10, в рамках гражданского судопроизводства – 3, в 19 случаях проводилась доследственная проверка;

2008 год – 28 исследований, из них в рамках возбужденных уголовных дел – 9, в рамках гражданского судопроизводства – 2, в 17 случаях проводилась доследственная проверка;

Проблемы здравоохранения

2009 год – 33 исследования, из них в рамках возбужденных уголовных дел – 10, в рамках гражданского судопроизводства – 6, в 17 случаях проводилась доследственная проверка;

2010 год – 62 исследования, из них в рамках возбужденных уголовных дел – 31, в рамках гражданского судопроизводства – 6, в 25 случаях проводилась доследственная проверка;

2011 год – 66 исследований, их них в рамках возбужденных уголовных дел – 28, в рамках гражданского судопроизводства – 10, в 28 случаях проводилась доследственная проверка.

Характер возбужденных судебных дел свидетельствует о значительном преобладании в структуре СМЭ экспертиз по уголовным делам и об увеличении количества экспертиз в отношении медицинских работников с 2007 года в 2 раза.

Поводами для написания заявлений послужили субъективные мнения граждан: о некачественном оказании медицинской помощи с причинением вреда здоровью – 36 заявлений (16,2 %), причинения смерти по неосторожности медицинскими работниками – 11 заявлений (5 %), оказания некачественного медицинского исследования – 123 заявлений (55,7 %), недообследования и некачественном обследовании граждан – 51 заявление (23,1 %).

• 122 судебно-медицинских исследования, составляющих 55,2 % от общего количества проведенных экспертиз, были связаны с оказанием медицинской помощи травматологическим больным. Данные 122 судебно-медицинских исследований по оказанию медицинской помощи травматологическим больным послужили непосредственных объектом изучения, 50 из которых были проведены автором лично.

С целью изучения распространенности дефектов рентгенологических исследований травматологических больных и их причин были проанализированы и изучены подлинники медицинских карт стационарных и амбулаторных травматологических больных, заведенных в лечебных учреждениях Челябинской области и г. Челябинска, а также рентгеновские снимки каждого из 122 пациентов, которые в 70 % (86 случаев) были исследованы повторно.

Из 122 пациентов 56 проходили лечение в стационарах города Челябинска, 34 – лечились в стационарах больниц городов области, 32 больных проходили лечение амбулаторно, из них 21 – в г. Челябинске и 11 – в городах Челябинской области.

В 54 % имели место множественные переломы костей скелета, в 36 % переломы длинных трубчатых костей, в 10 % сочетанная травма (переломы костей и повреждения внутренних органов).

В каждом случае были повторно исследованы представленные рентгеновские снимки, в 86 (70 %) привлеченными врачами-рентгенологами, в 32 случаях рентгенологические исследования проведены автором лично. В 30% (26 исследований) случаев рентгеновские снимки (10 % – ЛПУ г. Челябинска, 20 % – ЛПУ Челябинской области) были выполне- ны с нарушением стандартных укладок, что исключило возможность их качественного прочтения.

Результаты исследования и обсуждение. При анализе медицинской документации были выявлены дефекты в 69,7 % случаев (85 исследований), в том числе:

• I.    Дефекты ведения медицинской документации врачами-рентгенологами установлены в 59,7 % – 73 исследования:

А. Дефекты оформления медицинской документации, из них – небрежное ведение записей – 29 исследований (23,7 %), необоснованные сокращения – 6 исследований (4,9 %), ошибки в последовательности вклеивания листов и результатов исследований – 4 (3,3 %).

Анализ выявленных дефектов оформления медицинской документации показал, что большую часть (23,7 %) составляет небрежное ведение медицинской документации и необоснованные сокращения в записях специалистов (4,9 %).

Дефекты в оформлении медицинской документации не позволили должным образом установить подлежащие доказыванию обстоятельства исследуемого события и косвенно характеризовали отношение медицинских работников к своим профессиональным обязанностям, уровень их правосознания.

Б. Дефекты описательной части медицинской документации (34 случая) – неправильное описание характеристик повреждений и их морфологических свойств – 25 исследований (20,5 %), стороны повреждения – 4 исследования (3,2 %), ошибки в датах и часах исследований – 5 исследований (4 %).

Анализ выявленных дефектов описательной части медицинской документации показал, что неправильное описание характеристик повреждений и их морфологических свойств составил большую часть выявленных дефектов (20,5 %).

Выявленные дефекты описательной части медицинских документов повлекли за собой непод-тверждение установленного диагноза объективными данными клинической картины заболевания в 8 случаях (6,55 %), необоснованность выбора методов лечения в 12 случаях (9,83 %).

• II.    Дефекты в назначении рентгенологических исследований врачами клиницистами установлены в 12 исследованиях –9,84%:

  – отсутствие рентгенологического исследования при прямых показаниях установлены в 8 случаях (6,56 %) – постановка диагноза лечащим врачом без обоснования и подтверждения рентгенологическим исследованием;

  – отсутствие консультаций специалистов-рентгенологов в 4 случаях (3,3 %) – чтение рентгенограммы врачом, не имеющим сертификата по специальности рентгенология, лечащим врачом, врачом-травматологом.

Дефекты в назначениях привели к тактическим и диагностическим ошибкам лечебного и диагностического процесса во всех выявленных случаях.

Тарасова Н.В., Важенин А.В.

Аспекты качества рентгенологического обследования травматологических больных…

• III.    Исследованиями при проведении экспертной оценки качества оказания медицинской помощи дефекты не выявлены в 37 (30,3 %) случаях.

Выводы

• 1.    Проведенным исследованием экспертной оценки качества оказания медицинской помощи дефекты были выявлены в 85 случаях (69,8 %), не выявлены в 37 (30,3 %) случаях.

• 2.    Выявлены две группы дефектов: дефекты ведения медицинской документации врачами-рентгенологами, составляющие 59,7 % и дефекты в назначении рентгенологических исследований, составляющие 9,84 %.

• 3.    Группа дефектов ведения медицинской документации включила в себя дефекты оформления медицинской документации и дефекты описательной части медицинской документации, причем дефекты описательной части медицинских документов повлекли за собой не подтверждение установленного диагноза объективными данными клинической картины заболевания в 8 случаях (6,55 %), необоснованность выбора методов лечения в 12 случаях (9,83 %).

• 4.    Выявленные дефекты в назначениях привели к тактическим и диагностическим ошибкам лечебного и диагностического процесса во всех выявленных случаях.

• 5.    Установлены удельный вес и характер дефектов прямо влияющих на конечный результат

  оказания медицинской помощи в Челябинской области в 2007–2011 гг.