Ассоциация расстройств тревожно-депрессивного спектра и суставного синдрома у женщин

For reference: Vasilyeva AO, Shesternya PA, Petrova MM. Association between anxiety-depressive spectrum disorders and joint disease in women. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2017;55(6):641-646 (In Russ.).

doi:

Психическое здоровье человека и важнейшая роль ментальных расстройств являются одной из наиболее острых проблем медицины XXI в. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество страдающих от депрессии и/или тревожных расстройств за период с 1990 по 2015 г. возросло почти на 50% – с 416 до 615 млн человек [1]. Социально-экономическое бремя трево-ги/депрессии делает это направление приоритетным не только с точки зрения повышения эффективности системы здравоохранения, но и для общества в целом. Фармакоэкономический анализ инвестиций в лечение депрессии и тревожных расстройств демонстрирует четырехкратную окупаемость [2].

В крупнейшем систематическом обзоре исследований, опубликованных до 2009 г., распространенность тревожных расстройств в популяции в среднем составляет 7,3 [4,8; 10,9]%, а депрессий – 4,7 [4,4; 5,0]% [3, 4]. За последние десятилетия в России было проведено несколько крупных эпидемиологических исследований, в которых изучался данный вопрос. Так, в исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в Российской Федерации) среди неорганизованного населения десяти регионов в возрасте от 25 до 64 лет выявлена высокая распространенность тревожных (46,3%) и депрессивных (25,6%) расстройств, более трети из которых были клинически выраженными [5].

Совершенно очевидно значительное количество факторов, влияющих на возникновение и выраженность расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС). По данным большинства исследований, отмечается превалирование РТДС у женщин и нарастание их частоты с возрастом. Помимо медицинских факторов, таких как интенсивность и продолжительность боли, госпитализация, частота обращений за медицинской помощью, коморбид-ность, неблагоприятный прогноз заболевания, наличие функциональных ограничений, самостоятельное значение имеют уровень образования, финансовый статус, семейное положение и др. [6–8].

Ревматические заболевания (РЗ) нередко сопровождаются хроническим болевым синдромом и могут приводить к потере профессиональных навыков, инвалидизации и социальной дезадаптации человека. Частота РТДС при различных РЗ имеет достаточно большой разброс, превышая общепопуляционный уровень в 10–15 раз и достигая при ревматоидном артрите 89,0–93,6% [9, 10].

По данным современных исследований, сочетание РЗ и депрессивных расстройств невозможно полностью объяснить исключительно причинно-следственными связями. В наибольшей мере взаимоотношения РЗ и депрессии определяются такими понятиями, как общая «точка сбоя» и резонансное реагирование нейроиммун-ной и нейроэндокринной систем при воздействии хронического стресса. Наибольшее внимание в связи с этим привлекает диатез-стрессовая модель, активно разрабатываемая в последние годы, которая позволяет выделить общие патогенетические механизмы развития РЗ и депрессии – дистресс на фоне предрасположенности [11]. С одной стороны, высокий уровень провоспа-лительных цитокинов, выступающих в роли эндогенных стрессоров и нарушающих нейротрансмиссию основных моноаминов – серотонина и дофамина, приравнивает РЗ к хроническому стрессу, что с клинической точки зрения способствует дезадаптации, ассоциируется с хронизацией боли и развитием РТДС. С другой – хронический стресс и депрессия сопровождаются дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушением регуляции иммунного ответа и системным воспалением [12].

Обязательная оценка психического статуса больного РЗ регламентирована рекомендациями Ассоциации ревматологов России [13]. Выявление и своевременное лечение РТДС при РЗ имеют большое значение, обусловленное множественным негативным влиянием тревоги/де-прессии на течение и исходы заболевания – ухудшением функционального статуса, снижением эффективности терапии, значительным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти [12, 14]. Однако число исследований, посвященных данной проблематике, в нашей стране значительно меньше, чем за рубежом; большинство работ ограничиваются рамками определенного заболевания, а в реальной клинической практике психосоматический подход фактически игнорируется [15]. Представленное исследование базируется на гипотезе ассоциации РТДС с особенностями поражения суставов вне нозологического подхода.

Материал и методы

В наше исследование включались больные РЗ, у которых можно было предположить наибольшую частоту и выраженность РТДС. Однородность выборки была обеспечена жесткими критериями включения: женский пол, возраст старше 18 лет, сохранность репродуктивной функции; все пациенты были госпитализированы в круглосуточный стационар (ревматологическое отделение КМКБ №20 им. И.С. Берзона, Красноярск), обследование прово-

Таблица 1 Структура госпитализаций в круглосуточный стационар (женщины 18–50 лет)

Нозология (код МКБ-10)	Число госпитализаций (законченных случаев) по данным ТФОМС/КМКБ №20		Доля госпитализаций в КМКБ №20 2015/2016, %	Число пациентов, включенных в исследование
	2015	2016
РА (M05–06)	136 / 72	104 / 54	52,9 / 51,9	21
ПсА (М07)	24 / 11	28 / 20	45,8 / 71,4	3
АС (М45)	23 / 4	26 / 14	17,4 / 53,8	6
РеА (М02)	74 / 41	66 / 36	55,4 / 54,5	0
НДА (М13)	0 / 0	0 / 0	0 / 0	8
Всего...	257 / 129	224 / 124	50,2 / 55,4	38

Примечание. РА – ревматоидный артрит, ПсА – псориатический артрит, АС – анкилозирующий спондилит, РеА – реактивный артрит, НДА – недифференцированный артрит.

дилось в первые 3 дня пребывания в стационаре. Исключались пациенты, имевшие известные психические и неврологические расстройства, острые и хронические заболевания, которые могли бы повлиять на результаты тестирования (стенокардия II–IV функционального класса, хроническая сердечная недостаточность II–III стадии, бронхообструктивные заболевания, хроническая болезнь почек, гипер/гипотиреоз и др.), а также госпитализированные по любой причине в течение предшествующего года. Все пациенты участвовали в исследовании добровольно, только после подписания информированного согласия. Научная работа одобрена этическим комитетом КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (протокол №73 от 16.12.2016 г.).

В табл. 1 представлены статистические данные территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), единственного в Красноярском крае специализированного ревматологического стационара КМКБ №20 им. И.С. Берзона и число пациентов, включенных в исследование.

Ежегодно более половины госпитализаций вышеозначенной когорты пациентов приходится на ревматологическое отделение КМКБ №20 им. И.С. Берзона: в 2015 г. – 50,2%, в 2016 г. – 55,4%. Однако в течение 8 мес (с 01.12.2016 г. по 01.08.2017 г.) в наше исследование было включено лишь 38 больных, наиболее существенными лимитирующими факторами оказались ранняя менопауза и коморбидность больных РЗ. Наличие пациентов с диаг- нозом НДА в нашем исследовании обусловлено, вероятно, ранними сроками включения (в первые 3 дня госпитализации).

Средний возраст исследуемых составлял 36,2±9,4 года, длительность заболевания – в среднем 6,5±6,2 года. Активность заболевания устанавливалась согласно рекомендованным индексам с использованием при расчетах СОЭ: у больных РА и периферической формой ПсА – DAS28 (Disease Activity Score 28), при других сподилоар-тритах – ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score). Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 0–100 мм). Оценка качества жизни и выраженность функциональных ограничений определялись по опроснику HAQ (Health Assessment Questionnaire) [13, 16].

Подавляющее большинство включенных в исследование больных имели высокую или умеренную активность заболевания. Крайне важным обстоятельством является трудоспособность всех респондентов, несмотря на имевшуюся у 21,1% инвалидность. Детальная характеристика исследуемой группы представлена в табл. 2.

Для выявления РТДС нами использовались госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) и полуструктурированное интервью по шкале Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D) [13]. По опроснику HADS оценивали подшкалы «тревога» и «депрессия»:

Таблица 2 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Критерии	Общая группа	Подгруппа 1 – «Кисть»	Подгруппа 2 – «Не кисть»	p, подгруппы 1 и2
Нозология, n (%): РА	21	15 (71,4)	6 (28,6)
ПсА	3	2 (66,7)	1 (33,3)
АС	6	1 (16,7)	5 (83,3)
НДА	8	2 (25,0)	6 (75,0)
Возраст, годы, M±σ	36,3±9,5	39,2±9,4	33,1±8,8	0,055
Длительность заболевания, годы, M±σ	6,5±6,2	6,5±6,3	6,6±6,3	0,942
Функциональный класс, n (%): II	31	15 (48,4)	16 (51,6)
III	6	4 (66,7)	2 (33,3)	0,450
IV	1	1 (100)	0
HAQ, n (%): 0–0,49	6	3 (50,0)	3 (50,0)
0,5–2,49	20	14 (70,0)	6 (30,0)	0,393
2,5–3,0	2	2 (100)	0
Активность заболевания, n (%): низкая	5	1 (20,0)	4 (80,0)
умеренная	14	7 (50,0)	7 (50,0)	0,221
высокая/очень высокая	19	12 (63,2)	7 (36,8)
Интенсивность боли (ВАШ), n (%): минимальная (0–20 мм)	6	1 (16,7)	5 (83,3)	0,055
значительная (21–60 мм)	32	19 (59,4)	13 (40,6)
выраженная (61–100 мм)	10	7 (70,0)	3 (30,0)	0,247
Лечение*, n (%): НПВП	36	20 (55,6)	16 (44,4)	0,489
ГК	11	8 (72,7)	3 (27,3)	0,357
БПВП	24	17 (70,8)	7 (29,2)	0,004
ГИБП	8	2 (25,0)	6 (75,0)	0,357

Примечание. * НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, ГК– глюкокортикоиды, БПВП – базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид), ГИБП – генно-инженерные биологические препараты.

норма – отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии (0–7 баллов), субклинически выраженная тревога/депрессия (8–10 баллов), клинически выраженная тревога/депрессия (11 баллов и выше). По шкале HAM-A интерпретация итогового результата проводилась следующим образом: ≤17 баллов – отсутствие тревоги, 18–24 балла – тревожное расстройство средней выраженности, ≥25 баллов – тяжелая тревога, близкая к панической атаке. По шкале HAM-D выделялись следующие суммарные ранги: 0–7 баллов – норма, 8–13 баллов – легкое, 14–18 – средней степени, 19–22 – тяжелое, 23 балла и более – крайне тяжелое депрессивное расстройство.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы SPSS 22.0. Количественные признаки представлены в виде среднего (M) и стандартного отклонения ( σ ), медианы (Me) и квартилей [25-й; 75-й перцентили]; качественные признаки – в виде процентных долей. Статистическую значимость различий между группами оценивали с помощью проверки нулевой гипотезы с использованием непараметрического рангового критерия Манна–Уитни. Для дихотомических признаков в независимых группах применялся критерий Пирсона χ ². Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического критерия Спирмена. Степень риска определялась по отношению шансов (ОШ) с расчетом 95% доверительных интервалов (ДИ). Результат считался статистически значимым при р<0,05.

Результаты

Среднее значение в общей группе обследуемых по опроснику HADS в подшкале «тревога» составило 7,3±4,1, в подшкале «депрессия» – 5,3±4,5; по шкале Гамильтона: HAM-A – 14,0±8,6 и HAM-D – 10,8±5,6 балла. Тревожные расстройства, согласно опроснику HADS (HADS ≥8), имелись практически у половины – у 44,7%; в том числе субклинической тревоги (HADS 8–10) – у 26,3%; клинически значимой тревоги (HADS ≥11) – у 18,4% больных. Тревожные расстройства по опроснику Гамильтона (HAM-A ≥18) выявлялись несколько реже – у трети пациентов (34,2%); в том числе средней степени (HAM-A 18-24) – у 18,4% и тяжелые (HAМ-А ≥25) – у 15,8%.

Депрессия по HADS (≥8) была выявлена у трети больных (34,2%). При этом частота клинически значимой депрессии (HADS ≥11) составила 21,1%; пограничных (субклинических) расстройств – 13,2%. Депрессивные расстройства по шкале Гамильтона (HAM-D ≥8) обнаружены у 60,5% обследуемых, втом числе депрессия легкой степени (HAM-D 8–13) – у 31,6%, средней степени (HAM-D 14–18) – у 15,8%; тяжелые депрессии (HAM-D ≥19) – у 13,2%.

Опросник оценки здоровья HAQ является общепризнанным инструментом оценки качества жизни больных РА, наибольшее значение в котором имеют разделы, отражающие сохранность функции кисти (одевание и уход за собой, прием пищи, сила кистей, гигиена). Помимо уникальной и универсальной моторной роли, кисть имеет большое значение с точки зрения восприятия (осязания), коммуникации человека. Проекция кисти в центральной нервной системе человека фактически равна всему остальному телу. Не вызывает сомнений и взаимосвязь кисти как самостоятельного органа с различными психоэмоциональными аспектами личности. В соответствии с целью исследования все пациентки были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа («Кисть») – 20 больных (52,6%) с преимущественным поражением суставов кистей, включая лучезапястные, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, и 2-я подгруппа («Не кисть») – 18 больных (47,4%) с преобладающим поражением суставов другой локализации. Подгруппы не имели статистически значимых различий по возрасту, длительности и уровню активности заболевания, степени функциональных ограничений (см. табл. 2). Учитывая, что в подгруппе 1 («Кисть») преобладали пациенты с РА (75%), закономерно эти пациенты значительно чаще получали БПВП.

Среднее значение HADS по подшкале «тревога» в 1-й подгруппе составило 8,6±4,3, во 2-й – 5,8±3,3 (р=0,044). Обращает на себя внимание, что клинически выраженный уровень тревоги по опроснику HADS в под-

Таблица 3 Частота РТДС, n (%)

HADS тревога                                                      депрессия

Группа/подгруппа	отсутствует (0–7)	субклинические (8–10)	клинически выраженные (11–21)	p	отсутствует (0–7)	клинически субклинические выраженные		p
						(8–10)	(11–21)
Общая группа	21 (55,3)	10 (26,3)	7 (18,4)	–	25 (65,8)	5 (13,2)	8 (21,0)	–
Подгруппа 1 «Кисть» Подгруппа 2 «не кисть»	9 (45,0) 12 (66,7)	5 (25,0) 5 (27,8)	6 (30,0) 1 (5,5)	0,142	10 (50,0) 15 (83,3)	4 (20,0) 1 (5,6)	6 (30,0) 2 (11,1)	0,095
				НАМ
		тревога				депрессия
Группа/подгруппа	отсутствует	средняя	тяжелая	p       отсутствует легкая		средняя	тяжелая и крайне тяжелая	p
	(0–17)	(18–24)	( ≥ 25)	(0–7)	(8–13)	(14–18)	( ≥ 19)
Общая группа	25 (65,8)	7 (18,4)	6 (15,8)	–         15 (39,5)	12 (31,6 )	6 (15,8)	5 (13,1)	–
Подгуппа 1 «Кисть» Подгруппа 2 «Не кисть»	11 (55,0) 14 (77,8)	5 (25,0) 2 (11,1)	4 (20,0) 2 (11,1)	5 (25,0) 0,331                 , 10 (55,5)	7 (35,0) 5 (27,8)	3 (15,0) 3 (16,7)	5 (25,0) 0	0,023

группе «Кисть» определялся в 5 раз чаще, чем в подгруппе «Не кисть», – 30,0% и 5,5%, соответственно. В 1-й подгруппе среднее значение HAM-А составило 15,9±8,7, во 2-й – 11,7±8,2 (р=0,125). Клинически значимая тревога по шкале HAM-А в подгруппе 1 встречалась вдвое чаще, чем в подгруппе 2, – 45,0 и 22,2% соответственно. Однако статистической значимости эти различия не достигали (табл. 3).

Среднее значение HADS в подшкале «депрессия» в 1-й подгруппе составило 8,7±4,8, во 2-й – 3,6±3,6 (р=0,051), а по шкале HAM-D – 12,9±6,0 и 8,5±4,1 соответственно (р=0,015). Клинически значимый уровень депрессии в группе «Кисть» определялся по HADS практически втрое чаще, чем в группе «Не кисть»: 30,0 и 11,1% соответственно. Депрессии тяжелой и очень тяжелой степени (HAM-D 19+) были выявлены у 5 (13,2%) больных, у всех из них в патологический процесс были вовлечены суставы кисти, ОШ=2,2 (95% ДИ 1,51–3,19).

Из общего числа обследованных 34 (89,5%) больных были старше 25 лет. В этой возрастной подгруппе клинически значимый уровень тревоги по HADS был выявлен исключительно у женщин с поражением суставов кистей – 31,6% (6 из 19; р=0,016; ОШ=2,2; 95% ДИ 1,45–3,21). Клинически выраженная депрессия у них диагностировалась в пять раз чаще (31,6%) чем при артритах другой локализации (6,7%). Риск развития депрессивных расстройств тяжелой и крайне тяжелой степени был вдвое выше при наличии воспалительных изменений суставов кистей (р=0,031; ОШ=2,07; 95% ДИ 1,42–3,02).

Клинически значимый уровень тревоги по шкале HADS был выявлен у 18,4% больных, по шкале Гамильтона – у 34,2%, клинически выраженная депрессия – соответственно у 21,0 и 2,9%. Использованные методики продемонстрировали высокий уровень корреляции в выявлении тревожных расстройств (r=0,65; р=0,001) и депрессий (r=0,66; р=0,001). В изучаемых подгруппах корреляция между методиками существенно разнилась. У больных с поражением суставов кисти этот показатель был высоким для оценки как тревожных расстройств (r=0,7; р=0,001), так и депрессий (r=0,77; р=0,001), в то время как в подгруппе 2 («Не кисть») он был заметно ниже: r=0,58; р=0,011 и r=0,41; р=0,096 соответственно.

Обсуждение

Полученные данные подтверждают высокую частоту РТДС у больных РЗ. В одной из наиболее уязвимых категорий больных – женщин репродуктивного возраста, находящихся на лечении в стационаре, – частота клинически значимых тревожных расстройств составила 18,4–34,2%; депрессий – 21,0–28,9%. Однако по сравнению с имеющимися в литературе данными она была несколько ниже, что может быть связано с ограничением по возрасту и исключением пациентов, имевших серьезные интеркуррентные заболевания.

В нашей работе возраст рассматривался скорее с точки зрения фазы психологического становления личности, нежели в качестве биологического этапа развития. Именно этим обстоятельством было обосновано использование концепции возрастной периодизации жизни человека по Э. Эриксону, в основе которой находится смена в определенные периоды жизни человека психосоциальных задач, от успешности решения которых зависит гармоничность развития личности в целом [17]. Этап «взрослости», наступающий с 25 лет, характеризуется стремлением к продуктивности. При этом в норме при правильной расстановке приоритетов личность сможет функционировать как деятельный член общества, в противном же случае появляется чувство безнадежности и бессмысленности жизни. Актуализация данного возрастного периода обусловлена также сопряженностью с активной трудовой деятельностью человека.

При общепринятой интерпретации итоговой суммы баллов в оценке тревожных расстройств идентичный результат по обеим шкалам был у 29 из 38 больных (76,3%), а в оценке депрессии – у 22 из 38 (57,9%). Данный факт объясняется, вероятно, тем, что в HADS оценивается исключительно психический компонент аффективных расстройств, в отличие от шкал Гамильтона, в которых учитываются их соматические проявления. Так, у 3 (7,9%) больных шкала Гамильтона позволила выявить тяжелую тревогу иу 4 (10,5%) – клинически значимый уровень депрессии при пограничных показателях по HADS. Вероятно, это объясняется недостаточностью субъективной оценки РТДС пациентом ввиду некоторой соматизации депрессивных симптомов, которые нуждаются в специализированной оценке врачом. С другой стороны, часть пунктов шкалы Гамильтона для оценки депрессии не вписываются в рамки ее диагностической направленности, что отражается на точности оценки тяжести аффективных расстройств и конструктивной состоятельности шкалы в целом [18].

Частота РТДС клинически значимого уровня оказалась примерно равнозначной по шкале HADS: 18,4% тревожных и 21,1% депрессивных расстройств. В то же время по шкале Гамильтона тревога была выявлена у 34,2% больных, а депрессия – у 60,5%. Использование обеих шкал позволяет улучшить выявление РТДС. Однако это сопряжено с весьма существенными временными затратами врача, что, конечно же, будет ограничивать их широкое использование на практике.

Существенным ограничением представленной работы является небольшое число наблюдений и достаточно условное разделение пациентов, основанное на локализации артрита. Совершенно очевидно, что поражение кисти при РА является типичным клиническим проявлением (в группе «Кисть» у 75% больных был диагностирован РА). Данное обстоятельство не позволяет в полной мере дистанцироваться от нозологического подхода. Вместе с тем функциональная значимость вовлеченных в патологический процесс суставов несомненно должна учитываться, а полученные результаты требуют дальнейшего изучения.

Прозрачность исследования

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях

Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью.