Ассоциированный с беременностью протеин плазмы-А при острой коронарной патологии

• ¹Вв едение. Стабильный рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) отмечается не только в РФ, но и во всем мире. В настоящее время ежегодная заболеваемость острым инфарктом миокарда в России превышает 1000000 случаев; смертность в разных регионах РФ составляет от 18 до 20%. Ключевым механизмом развития ишемической болезни сердца является сосудистое воспаление при атеросклерозе коронарных артерий. Особая роль отводится воспалительным процессам, способствующим формированию и росту атеросклеротической бляшки, ее сосудистой нестабильности и тромбогенной активности. Известны также вещества, обладающие пролиферативной активностью. Они защищают сосуды от чрезмерного воздействия медиаторов воспаления. Поэтому в настоящее время современная кардиология активно изучает маркеры сосудистого воспаления и пролиферативной активности и выявляет новые [1–5]. Одним из таких факторов является РАРР-А — ассоциированный с беременностью протеин плазмы-А. Он представляет собой циркулирующий в крови белок, относящийся к цинксодержащим металлопротеиназам. Биологическое действие РАРР-А опосредовано через инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1). Установлено, что ИПФР-1 играет важную роль во многих патологических процессах, возникающих при сердечно-сосудистых заболеваниях [2; 6–8].

Цель: изучение концентраций ассоциированного с беременностью протеина плазмы-А и инсулиноподобного фактора роста при острой коронарной патологии (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).

Материал и методы. В исследование были включены 42 пациента (28 мужчин, 14 женщин) в возрасте от 49 до 70 лет с острым коронарным синдромом (ОКС). Средний возраст составил 61±7 лет.

Всем больным проводилось комплексное обследование, предусмотренное стандартами медицин-

ской помощи больным с ОКС. В плазме крови пациентов определялся, кроме того, РАРР-А и ИПФР-1. Забор крови производился в момент поступления пациента, до верификации диагноза, в количестве 5 мл путем венепункции. Исследуемые образцы подвергались центрифугированию при 1500 об/мин в течение 15 мин при температуре 20°С; плазму крови отбирали и хранили при температуре –20°С. Лабораторный анализ производился в течение последующих нескольких дней. Концентрацию уровней РАРР-А определяли методом иммунофлюоресценции («Diagnostic Systems Laboratories», США) с определением нижней границы 0,03 мМЕ/л и стандартной теоретической функциональной чувствительностью до 0,0143 мМЕ/л. При анализе использовались поли-и моноклональные антитела к РАРР-А. Концентрация инсулиноподобного фактора роста-1 определялась иммуноферментным методом (ИФА) с помощью наборов фирмы «Diagnostic Systems Laboratories» (США). Референтные величины: 81–284 нг/мл.

Группу контроля составили 12 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Статистическая обработка материала проведена с помощью русифицированного пакета «Статистика 6.0». Для непрерывных величин рассчитывали средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Достоверность различий количественных признаков оценивалось при помощи t-критерия Стъюдента (при параметрическом распределении) и U-критерия Манна — Уитни (при непараметрическом распределении). Для определения взаимосвязей между количественными параметрами применялся корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Пирсона или Спирмена. При сравнения качественных признаков использовался критерий χ². Статистически значимыми считали различия, если вероятность абсолютно случайного их характера не превышала 5% (р<0,05).

Результаты. У 24 больных верифицирован инфаркт миокарда (ИМ). Диагноз ИМ был обоснован на клинических признаках, данных электрокардиографии (патологический зубец Q, подъем сегмента ST)

Показатели фракции выброса левого желудочка и анализы крови при остром коронарном синдроме

Примечание: * — р<0,05 в сравнении с нестабильной стенокардией, Л — р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

и ультразвукового исследования сердца, повышении уровней изоферментов КФК-МВ, тропонина в крови (таблица).

Острой сердечной недостаточностью 1–2 степени по Killip характеризовались 17 пациентов. Этих пациентов мы отнесли к подгруппе «неосложненный» ИМ. У 7 больных имели место ранние осложнения: отек легких и/или кардиогенный шок — подгруппа с осложненным ИМ. Трое из них скончались в первые 24 часа.

У 18 пациентов диагностирована нестабильная стенокардия. Диагноз подтвержден на клинических признаках (изменение стереотипности приступов стенокардии и стенокардии покоя). Кардиоспецифи-ческие ферменты крови в пределах нормы. На ЭКГ без изменений желудочкового комплекса и тяжелых нарушений реполяризации.

В результате проведенного исследования выявлено, что у пациентов с верифицированной нестабильной стенокардией концентрация РАРР-А составила 12,1 мМЕ/л и была статистически значимо выше, чем концентрации РАРР-А в контрольной группе (р<0,0001). Концентрация РАРР-А у пациентов с диагностированным инфарктом миокарда составила 21,9 мМЕ/л, причем отмечается статистически значимое различие по сравнению с концентраций РАРР-А в контрольной группе (р<0,0001) и у пациентов с прогрессирующей стенокардией (р<0,0001). У пациентов с нестабильной стенокардией концентрация ИПФР-1 составила 160,9 нг/мл и была статистически значимо выше, чем концентрации ИПФР-1 в контрольной группе (р=0,074). Концентрация ИПФР-1 у пациентов с диагностированным инфарктом миокарда составила 174,7 нг/мл, причем отмечается статистически значимое различие по сравнению с концентраций ИПФР-1 в контрольной группе (р=0,0005) и у пациентов с прогрессирующей стенокардией (р=0,011). Выявлена корреляционная зависимость между уровнями ИПФР-1 и РАРР-А. При этом уровни PAPP-A у исследуемых лиц достоверно коррелировали с уровнями ИПФР-1 (r=0,49, p=0,001) (рис. 1)

При проведении корреляции между уровнями ИПФР-1 и РАРР-А у пациентов с ИМ и нестабильной стенокардией выявлено, что при ИМ имеется значимая корреляция ИПФР-1 и РАРР-А (r=0,43, p=0,037), а при НС отсутствует (r=0,12, p=0,64). У пациентов с осложненным инфарктом миокарда наименьшая концентрация РАРР-А составила 24 мМЕ/л. У умерших пациентов концентрация РАРР-А составила 26-26-27 мМЕ/л. При сравнении с концентраций РАРР-А у пациентов с осложненным ИМ и неосложненным ИМ выявлено, что РАРР-А статистически значимо выше (рис. 2). Значимых различий в концентрации ИПФР-1 у пациентов с осложненным ИМ не выявлено.

Обсуждение. На сегодняшний день лабораторная диагностика некроза миокарда при остром коронарном синдроме остается серьезной проблемой. Наиболее широко используются в клинической диагностике тропонин Т и креатинкиназа МВ. Основной недостаток современных тестов — недостаток чувствительности в первые часы развития инфаркта миокарда из-за их низких циркулирующих уровней. По результатам проведенного исследования выявлено, что при острой коронарной патологии отмечается существенное повышение ассоциированного с беременностью протеина плазмы-А, а также инсулиноподобного фактора роста-1 по сравнению с

Рис. 1. Корреляция между уровнями ИПФР-1 и РАРР-А у пациентов с ОКС

Рис. 2. Концентрация РАРР-А у пациентов с ИМ.

П р и м еч а н и е : 0 — неосложненный ИМ, 1 — осложненный ИМ.

контрольной группой. У пациентов с нестабильной стенокардией РАРР-А превышает значения в контрольной группе в 2,6 раза, а у пациентов с инфарктом миокарда в 4,8 раза. Следует отметить, что при инфаркте миокарда РАРР-А в 1,9 раза выше, чем при нестабильной стенокардии. Синтез РАРР-А повышается в тканях в ответ на повреждение. Острая ишемия миокарда активирует данный механизм защиты, поэтому у пациентов с острой коронарной патологией РАРР-А можно рассматривать как высокочувствительный биохимический маркер воспаления и повреждения [1; 9]. Так, в исследовании Lund J. и соавторов [9], в котором приняли участие 136 больных с клиническими признаками нестабильной стенокардии без повышения уровней тропонина I, показано, что повышение уровней РАРР-А более 29 мМЕ/л в течение первых 24 часов после госпитализации было связано с повышением риска смерти, острым инфарктом миокарда или реваскуляризации миокарда в течение последующих 6 месяцев, независимо от других факторов риска. Анализ показал, что у исследуемых больных содержание PAPP-A явилось более чувствительным предиктором отдаленного прогноза, чем уровни тропонина или С-реактивного белка [9]. В другом исследовании [7] также выявлено, что уровни РАРР-А достоверно выше в группе ОКС по сравнению со здоровыми лицами и подтверждено, что определение уровней PAPP-A может быть использовано в диагностике острых коронарных синдромов. В то же время у больных нестабильной стенокардией уровни PAPP-A были достоверно ниже, чем у больных острым инфарктом миокарда [4]. В настоящем исследовании, в отличие от других схожих работ, показано, что уровень PAPP-A связан и с ближайшим прогнозом у пациентов с коронарной патологией.

Заключение. Уровень ассоциированного с беременностью протеина плазмы-А достоверно выше в группах с острой коронарной патологией по сравнению со здоровыми лицами. РАРР-А выступает в качестве маркера ишемии и/или повреждения и может использоваться как анализатор нестабильности атеросклеротической бляшки при острых коронарных событиях. Значительное возрастание РАРР-А является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о массивном некрозе кардиомиоцитов.