Атеросклероз коронарных артерий и ишемическая болезнь сердца в Якутии: вопросы патологической анатомии



ОРГАНИЗАЦИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ

В.А. Аргунов, К.Г. Башарин, В.Н. Жиркова,Е.Н. Толстякова, А.С. Труфанов

E-mail: argunovv@mail.ru

атеросклероз коронарных артерий и ишемическая болезнь сердца В ЯКУТИИ: ВОПРОСЫ патологической анатомии

Якутский научный центр СО РАМН; Медицинский институт Якутского государственного университета

В течение последних десятилетий в России, а также и в Республике Саха (Якутия) сохраняется рост заболеваемости и смертности, обусловленный болезнями системы кровообращения, среди которых подавляющее большинство составляет ИБС. В настоящее время атеросклероз коронарных артерий (КА) привлекает самое большое внимание клиницистов и патологов, что объясняется лавинообразным ростом в последние годы заболеваемости ишемической болезнью сердца, увеличением смертности от инфаркта миокарда лиц трудоспособного и молодого возраста.

Многочисленные работы по географической патологии атеросклероза в нашей стране показывают, что атеросклероз, являясь широко распространенным заболеванием, имеет неодинаковую частоту и темп развития у лиц, проживающих в разных городах, расположенных в различных климато-географических регионах страны, а также среди лиц разных национальностей одного региона [4].

Атеросклероз, ИБС и цереброваскулярная патология имеют экологические особенности распространения среди различных популяций населения Севера. Однако изучению этой географической патологии с позиции медицинской экологии посвящены единичные исследования [6, 7]. Изучение атеросклероза, ИБС и артериальной гипертонии в экстремальных условиях Якутии показало, что эта нозологическая панорама Севера имеет не только географическую особенность распространения, но и этнические различия развития этих заболеваний и их клинического течения [2, 3, 5].

Цель исследования – выявить особенности атеросклероза коронарных артерий и патоморфологии ИБС у коренного и некоренного населения г. Якутска.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для изучения патоморфологии ИБС у разных этнических, половых, возрастных групп населения нами проведен анализ 764 протоколов вскрытий умерших от ИБС за 3 года (2004-2006 гг.) по материалам патолого-анатомического отдела РБ №1 и Республиканского бюро СМЭ. Визуально-планиметрическим методом оценена степень атеросклероза коронарных артерий (КА) у 240 мужчин коренного и некоренного населения г. Якутска в возрасте 20-59 лет, умерших от разных заболеваний. Определялась площадь фиброзных бляшек (ФБ), осложненных поражений (ОП), кальциноза (К) в нисходящей, огибающей ветвях левой и в правой КА. С целью оценки динамики атеросклеротического процесса проведен сравнительный анализ полученных результатов с данными аналогичных исследований, проведенных в Якутске 40 лет назад [1].

Доля ИБС составила 21% от общего числа аутопсий, произведенных в патолого-анатомическом отделе, в том числе острая коронарная недостаточность (ОКН) – 22%, инфаркт миокарда (ОИМ) – 26%, повторный инфаркт миокарда (ПИМ) – 30%, повторно-рецидиви-рующий инфаркт (ПРИМ) – 15% и постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) – 7%. В отличие от этого по бюро СМЭ более половины случаев ИБС составила ОКН (51%), а доля инфаркта миокарда составила 18,5%. Лиц коренной национальности было 20%, некоренной – 80%; женщин 22%, мужчин – 78%.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Наибольшее число летальных исходов от ИБС приходилось у мужчин на возраст 60-69 лет (38,3%), у женщин – на возраст 70 лет и старше (45,2%). Причем как у мужчин, так и у женщин наиболее частой причиной смерти явился инфаркт миокарда, составляя 64,7% и 77,3% случаев соответственно. Если ОКН была причиной смерти у мужчин и женщин одинаково часто (24,5% и 19,0%), то ПИКС в три раза чаще был причиной смерти у мужчин (10,7% против 3,6%). Наиболее частой причиной смерти у мужчин явились ПИМ (33,3%), затем ПРИМ – 17,6% и ОИМ – 13,7%; у женщин же структура причин смерти от инфаркта другая – на первом месте ОИМ (40,5%), затем ПИМ (23,5%) и ПРИМ (13,1%).

Анализ в зависимости от этнической принадлежности показал, что частота различных форм ИБС у мужчин-якутов была наибольшей в возрасте старше 70 лет, составляя 36,4%, тогда как у мужчин некоренного населения – в возрасте 60-69 лет (41,3%). Отмечена следующая интересная деталь: если мужчины обеих этнических групп чаще умирали в результате ПИМ (31-34%), то у женщин летальный исход наступал чаще в результате ОИМ, составляя у якутов 53,3% и некоренных – 37,7%. Инфаркты миокарда чаще локализовались в передней стенке левого желудочка (43,5%), в том числе переднебоковой – 12,2% и передневерхушечной (5,3%) стенках. Поражение межжелудочковой перегородки отмечено в 36,6%, задней стенки – в 8,4% случаев.

Наиболее частыми смертельными осложнениями явились кардиогенный шок (54,2%), асистолия (18,3%) и гемотампонада (12,2%). При анализе смертельных осложнений в зависимости от локализации инфаркта установлено, что миогенный кардиогенный шок развивался при переднебоковой (68,7%), заднебоковой (66,7%) и нижнебоковой (44,4%) локализации, т.е. при обширном поражении, а при поражении перегородочной области в 60% случаев развивался аритмогенный шок. Асистолия чаще развивалась при локализации инфаркта миокарда в задней стенке (27,3%). Разрыв миокарда с гемотампонадой чаще происходил при трансмуральных инфарктах передневерхушечной (40%) и заднебоковой (33,3%) стенок. ТЭЛА и сложные нарушения ритма наблюдались при инфарктах с захватом межжелудочковой перегородки.

Летальные исходы вне стационара в 52% случаев развились вследствие ОКН, в 28% – от ОИМ, в 12% – от ПИМ и 8% – ПРИМ. В 20,3% случаев больные провели в стационаре до 1 суток, причем досуточная летальность была больше при ОИМ (37,1%) и ОКН (28,6%). Высокая частота досуточной летальности обусловлена поздним обращением больных за медицинской помощью, недостатками профилактической работы поликлинического звена.

Особенности частоты и локализации инфарктов миокарда соответствовали результатам визуальнопланиметрического изучения степени атеросклероза в коронарных артериях. Так, установлено, что площадь возвышающихся поражений в коронарных артериях (КА) во всех возрастных группах была существенно больше у лиц некоренной национальности по сравнению с коренными жителями. Частота и площадь атеросклеротических поражений были существенно больше у некоренного населения, чем у коренного, а по сосудам – в нисходящей ветви левой КА, затем в правой и огибающей ветвях КА. Площадь атеросклеротических поражений увеличивалась с возрастом и была больше у лиц мужского пола. Преобладающим видом атеросклеротических поражений были фиброзные бляшки, занимающие в КА до 70% площади интимы сосуда, тогда как ОП и К отмечались существенно реже и занимали в большинстве 46

КА не более 10% площади интимы. У лиц молодого возраста отмечено преимущественное поражение проксимальных сегментов КА, приобретающее в старших возрастных группах мультифокальный характер. Прирост площади атеросклероза в КА начинался с 30-летнего возраста и был наиболее выражен в возрасте 50-59 лет.

Стенозы КА были выявлены в 11,2% всех исследованных сосудов, существенно чаще в нисходящей ветви левой КА и наблюдались у якутов в 2 раза реже, чем у лиц некоренной национальности. Если у коренных жителей стенозы правой КА встречались в 4,7%, огибающей ветви левой КА – в 6,1%, нисходящей ветви левой КА – в 13,8% случаев, то у пришлого населения – в 11,9, 12,0 и 26,6% случаев соответственно.

Сравнительный анализ полученных результатов с данными аналогичных исследований, проведенных в Якутске 40 лет назад [1], показал существенную динамику частоты и распространенности атеросклероза КА как у некоренного, так и у коренного населения в виде увеличения частоты и площади ОП и К. Возросла частота стенозов коронарных артерий у лиц молодого возраста. Если 30 лет назад у коренных жителей в возрасте до 50 лет стенозы КА практически не встречались, то сейчас стенозирование КА и инфаркт миокарда отмечаются у них уже с 30-летнего возраста. А у лиц некоренного населения частота стенозов КА за 40-летний период возросла в 3-4 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патоморфология ИБС была представлена при патологоанатомических исследованиях преимущественно острым и повторным инфарктами миокарда, тогда как при судебно-медицинских – острой коронарной недостаточностью. Инфаркты миокарда чаще локализовались в передней, переднебоковой и переднепергородочной стенках левого желудочка, что соответствовало преимущественному поражению атеросклеротическим процессом нисходящей ветви левой коронарной артерии.

У коренного населения атеросклероз КА выражен существенно слабее и развивался в старших возрастных группах по сравнению с некоренным населением, однако прослежена тенденция неуклонного роста частоты и площади коронарного атеросклероза как у коренного, так и у некоренного населения, что требует разработки и внедрения эффективных профилактических мероприятий.