Атипичное расположение узла щитовидной железы в верхнем отделе шеи (клиническое наблюдение)

Щитовидная железа формируется на 3–4 неделе в процессе эмбриогенеза. Наиболее типичным её расположением является передняя область шеи (лопаточно-трахеальный треугольник) на уровне позвонков С5 и Т1. Это эндокринная железа, которая имеет две доли, соединённые между собой перешейком.

Существуют случаи с атипичным расположением, называемые эктопией. Впервые в истории эктопическая локализация щитовидной железы была описана в XIX веке, в 1869 году Хикманом описан случай тиреоидной эктопии в корень языка. Впоследствии задокументировано описание других атипичных расположений ткани щитовидной железы, например, позадистернальное, позадитрахеаль-ное и кольцевое. Топография весьма разнообразна, но чаще встречается подъязычная локализация; расположение в других анатомических областях встречается реже и менее изучено. Эктопированная щитовидная железа редко встречается в повседневной клинической практике, заболевание является малоизвестным, чем вызывает интерес у практикующих врачей-эндокринологов, хирургов и онкологов.

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 47 лет, поступила в стационар Первой Республиканской клинической больницы г. Ижевска в июне 2022 года. Основные жалобы: объёмное образование на шее, дискомфорт при глотании и дыхании. Из анамнеза пациентки известно, что вышеописанные жалобы беспокоили на протяжении 1,5 лет. Пациентка состояла на учёте у эндокринолога, так как в 2002 году ей была выполнена гемитиреоидэктомия справа по поводу диффузно-узлового зоба. Среди сопутствующих заболеваний:

гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца.

Объективно: при осмотре выявлено гиперстеническое телосложение (ИМТ = 38), ожирение 2 ст. Щитовидная железа левой доли не увеличена, неоднородная при пальпации, безболезненная. В подчелюстной области по срединной линии пальпируемое образование около 4 см, плотное, подвижное, безболезненное.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

• -    биохимический анализ крови: ТТГ – 0,6 мкМЕ/мл (0,35–4,5); Т3 – 3,2 МЕ/мл (3,5–6,5); Т4 – 11,7 пмоль/л (11,5–22,7). Гормоны щитовидной железы в пределах нормы;

• -    по данным электрокардиографии (ЭКГ): неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

• -    по данным ультразвукового исследования (УЗИ): эхографические признаки после гемиструмэктомии справа, множественных образований правой доли, образования средней линии шеи. По средней линии шеи лоцируется изоэхогенное образование с ровным, чётким контуром, неоднородной структуры, гиперваскулярное, с гиперэхогенным включением с акустической тенью 15 мм. Размеры образований 31 x 34 x 32 мм. Объём щитовидной железы 16,8 куб. см, перешеек – 3,1 мм. Регионарные лимфоузлы без особенностей.

• -    по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) диагностирована гемитиреоидэктомия справа. Увеличение левой доли щитовидной железы в комплексе с её структурными изменениями (зоб). Образование подъязычной области, вероятно исходящее из перешейка щитовидной железы. Умеренная подчелюстная лимфаденопатия.

• -    тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы является «золотым стандартом» морфологической диагностики на дооперационном этапе [5].

  

  Рисунок 1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

  Figure 1. Ultrasound of the thyroid gland

  
  

Цитологическое заключение: LS-кровь, тиреоциты отсутствуют. Bethesda I. Образование шеи – коллоид, эпителиоциты без признаков атипизма. Эктопированная ткань щитовидной железы. Заключение интерпретировалось на основе стратификации риска малигнизации узловых образований щитовидной железы в рамках международных классификационных систем Bethesda [6, 7].

На основании проведённого обследования выставлен клинический диагноз: диффузно-узловой зоб 2 степени (по ВОЗ), эутиреоз. Рецидив. Осложнения: компрессионный синдром.

Таким образом определены показания для оперативного вмешательства.

Ход операции: под эндотрахеальным наркозом дугообразным разрезом на передней поверхности шеи послойно обнажена эктопированная щитовидная железа размерами 8x6x4 см, содержащая множество узлов плотно эластической консистенции до 1 см в диаметре. С окружающими тканями железа не сращена. Порционно выполнена её мобилизация, гемостаз прошиванием, перевязкой и электрокоагуляцией. Контроль гемостаза – сухо. Ложе дренировано резиновой полоской, что используется рутинно после традиционных вмешательств [8]. Послойно рана ушита. Наложена спиртовая асептическая повязка.

Результат морфологического исследования биопсийного материала (протокол № 8609): выявлен диффузно-узловой пролиферирующий коллоидный зоб с функциональной активностью тиреоидного эпителия, участками обызвествления ткани. Злокачественное новообразование было опровергнуто. Таким образом эктопированная ткань щитовидной железы, расположенная в подъязычной области, не является злокачественным новообразованием.

Послеоперационный период прошёл гладко с улучшением состояния, пациентка была выписана на 7-е сутки. Рекомендации при выписке: динамическое наблюдение у эндокринолога, хирурга.

Рисунок 3. Щитовидная железа (послеоперационный материал)

Figure 3. Thyroid gland (postoperative material)

Рисунок 2. Диффузно-узловой зоб 2 степени, эутиреоз

Figure 2. Diffuse nodular goiter of the 2nd degree, euthyroidism

Вывод

Эктопированная ЩЖ может быть представлена паренхиматозным зобным узлом с гипо- или гиперфункцией и разнообразными патологическими процессами, идентичными тем, что выявляются в обычно расположенном органе. Редко в эктопированной ткани щитовидной железы выявляют доброкачественные и злокачественнные опухоли, а также тиреоидит Хашимото. Основным направлением исследования пациента с диффузно-узловым зобом 2 степени было исключение злокачественной опухоли щитовидной железы, так как по данным анамнеза у пациентки произошёл рецидив, что могло повлиять на «повышение онкологического риска» в отношении рака щито- видной железы. Причинами рецидива могло стать первичное хирургическое лечение с оставлением мелких узлов в противоположной доле или остающейся части оперированной доли. Озлокачествление рецидивного зоба, по данным разных авторов, наблюдается с частотой от 8,1 до 20 % и происходит «скрыто» без чётких клинических симптомов рака щитовидной железы. Таким образом, эктопированная щитовидная железа является малоизученным заболеванием и, как демонстрируют наши наблюдения, может быть интерпретирована неверно, очень важно своевременно провести диагностику и назначить лечение, равно как и повышение осведомленности врачей других специальностей.