Атипичный первично-хронический проктит

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) – одно из самых частых проктологических заболеваний. У 95% больных, перенесших острый парапроктит, формируется свищ прямой кишки [2]. Данная патология чаще выявляется в возрасте 20–50 лет. Свищи прямой кишки, или хронический парапроктит, – это воспалительный процесс с наличием сформированного свищевого хода, соединяющего просвет кишки в зоне морганиевой крипты с поверхностью кожи или слепо оканчивающегося в области воспалительного инфильтрата кишечной стенки [5]. В последнем случае говорят о неполном внутреннем свище. Как правило, этому патологическому процессу предшествует острый парапроктит, когда имеется гнойник в параректальной клетчатке, который вскрывается или самопроизвольно, или во время только дренирующей операции без ликвидации входных ворот инфекции [3]. Стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговой или диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. В редких случаях отмечается частичная эпителизация просвета за счет наползания клеток многослойного эпителия кожи. В обоих случаях вероятность самостоятельного излечения не велика, около 6%. При длительном существовании свища последний приобретает разветвленный характер, вокруг часто формируются гнойные полости. Период между ремиссиями заболевания сокращается, страдает общее самочувствие больного [1].

Внутреннее отверстие свища всегда располагается в морганиевой крипте, как бы высоко свищ не располагался. Мы при- даем этому факту важное значение. Как бы не проходил свищевой ход по отношению к сфинктеру, главным фактором его возникновения является подслизистое и подкожное проникновение инфекции из крипты прямой кишки в параректальную клетчатку, как наиболее короткий путь. Именно ликвидация этой подслизистой порции свищевого хода вместе с внутренним свищевым отверстием и определяет успех хирургического лечения. Немаловажным является также экономное и осторожное иссечение всех воспаленных и рубцово измененных тканей по ходу самого свища. При этом возможно рассечение волокон внутреннего анального сфинктера. Доказано, что пересечение до половины толщины мышечных волокон запирательного аппарата не приводит к сколь-нибудь серьезной его слабости, и качество жизни больных от этого не страдает [4].

Материал и методы

C 2010 по 2011 год нами оперированы 5 больных с подслизистым свищевым ходом в толще самой прямой кишки: 1 женщина и 4 мужчин, средний возраст составил 51,4±15,4 лет. Внутреннее отверстие располагалось в задней или передней крипте, а сам ход длиной 4–5 см шел параллельно слизистой в подслизистом слое. Мышечная оболочка при этом в воспалительный процесс не была вовлечена. Все больные отмечали длительные боли в заднем проходе, так не характерные для свищей прямой кишки. Анамнез заболевания был длительный, более одного года (среднее время от начала заболевания до обращения составил 18±3,5 месяцев). Иногда отмечались скуд- ные серозно-геморрагические выделения из прямой кишки и, как следствие, перианальный дерматит. Все больные длительно лечились амбулаторно по поводу сфинктерита. Консервативная терапия включала в себя противовоспалительные свечи, микроклизмы, физиотерапевтические процедуры. Эффект от консервативной терапии был временный и незначительный. Диагностика этого заболевания заключалась в тщательном расспросе больного. Особое внимание уделялось характеру болей. Обязательным был наружный осмотр и пальцевое ректальное исследование. Трансректальное УЗИ позволяло увидеть не-равноменную толщину кишечной стенки. Последняя была толще в зоне свищевого хода. При обследовании у всех больных отмечался выраженный спазм сфинктера, также не характерный для большинства обычных параректальных свищей. При пальцевом исследовании по ходу свища в анальном канале определялась болезненная тяжистость. Иногда при осмотре ректальным зеркалом при надавливании на область свищевого хода определялось внутреннее отверстие, из которого выделялась капелька мутной жидкости. Эта форма проктита была выделена впервые учеником профессора А.Н. Рыжиха Альфом И.М., много лет руководившим отделением проктологии ГКБ №67. Им было предложено рассекать пораженный свищем участок слизистой до перианальной кожи и с иссечением морганиевой крипты. Последнее является самым важным моментом операции, так как от этого зависит, будет ли заболевание рецидивировать [1]. Мы во время операции делаем небольшой разрез слизистой, в который подслизисто вводим тонкий зонд диаметром 1,5 мм. В качестве последнего использовалась игла с утолщением на конце. Это позволяло зондировать ход, определять его распространение. В некоторых случаях допустимо ввести небольшое количество (0,5–1 мл) физиологического раствора, который заполняет свищ и несколько приподнимает слизистую, делая свищевой ход и внутреннее свищевое отверстие более заметными.

Результаты

Сроки стационарного лечения составили 6,2±1,14 суток, после выписки длительность временной нетрудоспособности в среднем была 8,8±3,9 дней. Отдаленные результаты лечения в сроки 6–12 мес. прослежены у 4 (80%) – результаты лечения удовлетворительные, рецидива заболевания нет, пациенты ведут привычный образ жизни.

Заключение

Поскольку патологический процесс целиком локализуется в пределах подслизистого слоя, не выходит за пределы кишечной стенки, нельзя говорить о свище прямой кишки. Уместно сказать о свищевой форме проктита. В доступной нам литературе мы не нашли описания сходного заболевания. Поэтому мы позволили себе назвать его атипичным первично-хроническим проктитом и выделить его в самостоятельную нозологическую форму. Хирургическое лечение атипичного первичнохроническим проктита является единственно эффективным способом лечения, сопровождающимся минимальной частотой послеоперационных осложнений и отсутствием рецидивов заболевания.