Аутоиммунная коморбидность в эндокринологии: тиреоидит и сахарный диабет 1 типа у детей

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.43                                        

За последние несколько лет частота аутоиммунных заболеваний (АИЗ) резко возросла как у детей, так и у взрослых, а диабет 1 типа (СД1) является одним из заболеваний, которое показало самый высокий рост [1, 3, 7].

Хорошо известно, что дисиммунный процесс может распространяться на другие системы, приводя к возникновению одного или нескольких АИЗ у одного и того же человека; однако связь между АИЗ часто не распознается. Наиболее часто диагностируемыми АИЗ у детей и подростков с СД1 являются заболевания щитовидной железы и целиакия. СД1 часто сочетается с другими аутоиммунными патологиями [6-8].

Распространена аутоиммунная патология щитовидной железы (4,5-20,9%) [5].

Гормоны ЩЖ играют важную роль в регуляции углеводного и жирового обмена. Их органами-мишенями являются печень, белая жировая ткань, скелетные мышцы и β-клетки поджелудочной железы. Установлено, что тиреоидные гормоны одновременно обладают свойствами и агонистов, и антагонистов инсулина.

Коморбидное состояние аутоиммунных заболеваний значительно ухудшает показатели метаболического контроля у детей с СД1 типа. Схожесть внешнесредовых и иммуногенетических аспектов в патогенезе обуславливают необходимость комплексной диагностики пациентов с СД1 для оценки риска развития сочетанных аутоиммунных поражений. За последние годы в Кыргызской Республике отмечается рост медицинской и социальной значимости СД1. Однако, данные по распространенности и заболеваемости СД, особенно коморбидные формы эндокринных заболеваний среди детей в Кыргызской Республике все еще не систематизированы [2].

Также сложным остается вопрос организации учета и терапии таких пациентов. Как известно, более 90% форм диабета у детей и подростков приходится на СД1 [3, 4, 7].

Согласно данным Международной федерации диабета (МФД), отмечается рост заболеваемости среди детей и подростков, количество новых случаев СД1 в возрасте 0-14 лет увеличилось с 98 200 до 108 300 [8].

Средний прирост заболеваемости СД1 составляет 3-4% в год [1, 2, 4].

По данным Международного общества детского и подросткового диабета, самые высокие показатели в течение нескольких десятилетий отмечены в Финляндии (до 52,2 на 100 тыс. человек) и Швеции (44,1 на 100 тыс. человек) [7].

Всего за 2023 год через отделение эндокринологии прошли 900 детей с различной патологией эндокринных органов, в том числе с сахарным диабетом I типа (75%). Более половины из них дети, проживающие в Чуйском регионе (Бишкек — 31%, Чуй — 31%). Остальные дети представляют все остальные регионы Кыргызской Республики. В России, как и в большинстве стран, на 2021 г. отмечается нарастание заболеваемости СД1 у детей и подростков, в возрастной группе 0-19 лет она составила 4,0 на 100 тыс. населения [1-3].

Анализ генетически сходных популяций, проживающих в странах с различной окружающей средой, также показал разные уровни заболеваемости СД1 у детей. Эпидемиологические различия, вероятно, объясняет сочетание географических, экологических, генетических и других внешних факторов [3, 6-8].

Значительная часть публикаций указывает на пик заболеваемости в 10-14 лет. Значительных гендерных различий в показателях заболеваемости СД1 у детей не отмечено [3, 7].

В целом показатели распространенности и заболеваемости СД1 среди детей и подростков в КР совпадают с общемировыми трендамии характеризуются постоянным ростом числа заболевших детей. Однако, по данным Национального статистического комитета КР общая численность пациентов в группе с болезнью эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета в 2023 г составили 20 816 человек (для сравнения 26896 — в 1990 г., 117093 — в 2000 г., 51747 — в 2010 г., 18934 — в 2020 г.) .

Отметим, что в КР все еще не выполнено исследований, посвященных эпидемиологии СД1, и тем более в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Сочетание диабета 1 типа и аутоиммунного тиреоидита хорошо изучено, однако о времени начало первых признаков болезни известно меньше. Появление аутоантител к тканям щитовидной железы у здоровых детей является одним из повышенных генетических рисков развития сахарного диабета 1 типа [6, 7].

Европейские ученые провели исследование, согласно которому 5066 детей прошли скрининг на аутоантитела к щитовидной железе [6].

Возраст детей колебался от 8 до 13 лет (2492 девочки и 2574 мальчика. Из них у 385 (7,6%) детей были обнаружены положительные тесты на аутоантитела к тироидной пероксидазе (TPOAb) и тиреоглобулину (TgAb). При этом, средний возраст детей с первым появления таких аутоантител составил 6,1 года. Последовательный ретроспективный анализ этих детей продемонстрировали, что самое раннее появление TPOAb было в возрасте 10 месяцев, с кумулятивной заболеваемостью 0,3% в 2 года и 1,0% через 6 лет. Среди тех, у кого TgAb был обнаружен первым, самое раннее появление аутоантител было в возрасте 15 месяцев, с кумулятивной заболеваемостью 0,2% через 2 года и 2,2% через 6 лет. Уже в 2 года у 23 (0,5%) ребенка тесты показывали положительные результаты по обоим аутоантителам .

Также были проанализированы TPOAb и TgAb у 424 детей с диагнозом сахарный диабет 1 типа. В исследование вошли 191 девочка со средним сроком наблюдения 5,1 года и 233 мальчика с медиана времени наблюдения 6,3 года. Кумулятивная частота случаев TPOAb составила 1,9% по сравнению с 5,9% для TgAb при диагностике диабет 1 типа, а средний возраст при первом появлении аутоантител составил 4,7 года. Следовательно, аутоантитела к щитовидной железе могут появляться в течение первых лет жизни, особенно у девочек и у детей с семейным анамнезом АИТ.

Одновременное появление обоих аутоантител увеличивает риск гипотиреоза или гипертиреоза. Одновременное появление частота встречаемости и факторы риска TPOAb и TgAb в когорте 5066 здоровых детей из группы генетически высокого риска выявило повышенный риск среди девочек и тех, кто с отягощенной семейной историей по АИТ. Ассоциация с генотипом HLA варьировала в зависимости от того, какие из аутоантител щитовидной железы впервые появился. Важным открытием стало то, что сероконверсия положительный результат на аутоантитела к щитовидной железе начинается уже в возрасте 10 месяцев для TPOAb и 15 месяцев для TgAb [8].

Поскольку в основе патогенеза всех аутоиммунных заболеваний лежит срыв толерантности к собственным антигенам (аутотолерантность), то возможно обнаружение в сыворотке больных аутоантител, направленных против эволюционно высоко консервативных антигенов собственных тканей, в частности, к щитовидной (ЩЖ) и поджелудочной железам внутренней секреции. При АИТ патогенетическим фактором заболевания выступают аутоантитела к TgAb, коллоиду и TPOAb щитовидной железы, которые, связываясь с тиреоглобулином, тиреопероксидазой, препятствуют поглощению йода этими белками, нарушают обмен йода в железе, что влечет за собой нарушение продукции гормонов ЩЖ. Кроме того, аутоантитела, взаимодействуя с фолликулярными клетками, вызывают их цитолиз. В результате всех вышеприведенных процессов происходит разрушение фолликулов ЩЖ, нарушение обмена йода и снижение выделения в кровь Т4 и Т3 и, как следствие, развитие гипотиреоза [3, 7].

Наряду с образованием перечисленных аутоантител, у больных АИТ часто наблюдается образование антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ). Образуются как тиростимулирующие антитела, так и тироблокирующие антитела. Наличие таких антител также способствует развитию атрофического АИТ и гипотиреоза. При АИТ часто также выявляются антитела к тироксину и трийодтиронину. Аутоантитела к рТТГ способны имитировать функцию гормона и вызывать аутоиммунный процесс в результате связывания с рТТГ и последующей стимуляции (на имитационной основе) тиреоидных клеток ЩЖ. Тиреоидстимулирующие антитела, стимулирующие функцию ЩЖ, усиливают продукцию тиреоидных гормонов, тогда как ТТГ предотвращает активацию рТТГ и могут иметь значение в патогенезе атрофии железы и развитии гипотиреоза у некоторых больных с АИТ [7].

При аутоиммунном сахарном диабете (АИСД) дефицит инсулина или нарушение его функции обусловлены развитием аутоиммунных реакций к аутоантигенам островковых клеток, прежде всего βклеток, или к тканевым рецепторам инсулина и проявляется феноменом инсулита и специфическими серологическими реакциями к антигенам островковых клеток, варианты диабета с образованием АТ к рецепторам инсулина и инсулинаутоиммунный синдром [3, 6].

У пациентов имеющих оба аутоиммунных заболевания наиболее прослеживаются реакции гиперчувствительности II типа, специфичность которых проявляется различным функциональным состоянием ЩЖ, и, соответственно, уровнем тиреоидных гормонов [4].

Выводы

• 1.    Аутоиммунные заболевания щитовидной железы часто встречаются у пациентов с СД1, могут быть связаны с возрастом, большой продолжительностью диабета и могут нарушить гликемический контроль у пациентов с СД1.

• 2.    Для раннего выявления аутоиммунного тиреоидита у детей с сахарным диабетом 1 типа рекомендуется измерение аутоантител к тироидной пероксидазе и тиреоглобулину в начале заболевания сахарным диабетом 1 типа и с ежегодными интервалами после 12 лет. Приведенные данные позволяют нам проследить динамику заболевания и коррегировать профилактические и лечебные программы в КР.