Аутоиммунные заболевания и их проявления в полости рта

Иммуноопосредованные заболевания часто затрагивают слизистую оболочку полости рта, демонстрируя первый видимый признак процесса заболевания [1]. Поражения слизистой оболочки полости рта, связанные с иммунной дисфункцией или предполагаемой аутоиммунной этиологией, могут быть симптоматическими, серьезно влиять на качество жизни пациентов и служить сопутствующей патологией. Клинические проявления некоторых аутоиммунных заболеваний - рецидивирующего афтозного стоматита, лихеноидных поражений и многоформной эритемы - часто неспецифичны, едва заметны и постоянно меняются по внешнему виду. Как правило, они требуют детальной оценки историй болезни пациентов, гистопатологических исследований и многопрофильной консультации для постановки окончательного диагноза. У пациентов без прочих симптомов подробное клиническое обследование дает возможность ранней диагностики и лечения, в том числе с использованием простых неинвазивных методов.

Целью работы является изучение особенностей проявления некоторых аутоиммунных заболеваний в полости рта. Для её достижения были использованы структурнофункциональные и теоретические методы исследования: анализ, обобщение и синтез литературы в области иммунологии и стоматологии.

Рецидивирующий афтозный стоматит

Рецидивирующий афтозный стоматит является одним из наиболее распространенных язвенных заболеваний полости рта [2]. Обычно он проявляется в виде одной из трех клинических вариаций: незначительной, значительной и герпетиформной. Классификация основана на количестве изъязвлений, продолжительности, местоположении, частоте рецидивов и тяжести. Этиология заболевания неизвестна, но предполагается, что это многофакторный процесс, включающий лежащую в основе генетическую восприимчивость и способствующие факторы: бактериальные или вирусные воздействия, местные средства, продукты питания, лекарства, гормоны, стресс, дефицит питательных веществ и системные заболевания.

Рецидивирующий афтозный стоматит является наиболее распространенной причиной острых рецидивирующих язв слизистой оболочки полости рта: он встречается у одного из каждых пяти человек, с самой высокой частотой среди подростков и молодых людей. Рецидивы обычно уменьшаются с возрастом, и для пациентов старше 40 лет необычно развитие рецидивирующего афтозного стоматита.

Микроскопическая оценка рецидивирующего афтозного стоматита демонстрирует неспецифическое изъязвление слизистой оболочки. Чаще всего он проявляется в виде единичных или множественных болезненных язв полости рта на некератинизированной слизистой оболочке [3]. Отмечается характерная центральная изъязвленная область некроза, покрытая желтовато-белой фибринозногнойной пленкой, и отчетливый эритематозный ореол. Клинические варианты рецидивирующего афтозного стоматита различаются по частоте рецидивов, размеру и количеству язв, скорости заживления.

Незначительный рецидивирующий афтозный стоматит демонстрирует наименьшее количество рецидивов с поражениями диаметром 3-10 мм, которые заживают в течение 714 дней без образования рубцов. Значительный рецидивирующий афтозный стоматит демонстрирует промежуточные показатели рецидивов с поражениями диаметром 1-3 см, которые заживают в течение 2-6 недель с возможным образованием рубцов. Герпетиформный рецидивирующий афтозный стоматит демонстрирует наиболее частые рецидивы с множественными поражениями (до 100) диаметром 1-3 мм, которые заживают в течение 7-10 дней.

Рецидивирующие язвы типа афтозного стоматита могут быть связаны с системными состояниями, такими как иммуносупрессия, воспалительное заболевание кишечника и целиакия. Кроме того, наличие язв кожи, половых органов и глаз может указывать на скрытые врожденные синдромы, такие как болезнь Бечета, язв полости рта и половых органов – на синдром воспаленного хряща и реактивный артрит (синдром Рейтера).

Пациенты с легким рецидивирующим афтозным стоматитом часто справляются с симптомами без лечения или с помощью безрецептурных местных анестетиков и лекарств [4]. Для пациентов с рецидивирующим незначительным или герпетиформным рецидивирующим афтозным стоматитом, не поддающимся облегчению без лечения или безрецептурными средствами, паллиативным лечением являются местные кортикостероиды или химические прижигающие средства (сульфированные фенолы или серная кислота). Часто используемые методы включают раствор дексаметазона для полоскания и сплевывания (5 мг/мл), 0,05% усиленный гель бетаметазона дипропионата, 0,05% гель флу-оцинонида, 35-60% сульфированные фенолы, 25-35% препараты серной кислоты.

Крупный рецидивирующий афтозный стоматит часто требует более целенаправленной кортикостероидной терапии, поскольку широкомасштабное применение химических прижигающих продуктов непрактично и нецелесообразно. Местные варианты лечения включают инъекции триамцинолона ацетонида, таблетки триамцинолона, растворенные над поражениями, 0,05% гель клобетазола пропионата, 0,05% мазь галобетазола пропионата или аэрозольный спрей беклометазона дипропионата. Если эти методы лечения остаются неэффективными, в качестве системного дополнения к терапии можно добавить пероральный преднизолон для полоскания и глотания.

Красный плоский лишай полости рта

Красный плоский лишай полости рта – это аутоиммунное заболевание, опосредованное Т-клетками, которое может поражать слизистую оболочку кожи, глаз, влагалища и рта [5]. Поражения полости рта, отмеченные при красном плоском лишае, часто идентифицируются как лихеноидный мукозит полости рта – гистологический воспалительный процесс, который может представлять собой истинный красный плоский лишай полости рта или быть вызван контактной реакцией из-за стоматологических материалов (амальгамные пломбировочные материалы для зубов, ингредиенты зубной пасты), пищевых добавок и системных лекарств, включая нестероидные противовоспалительные препараты, гипотензивные, противомалярийные и антиретровирусные препараты.

Красный плоский лишай полости рта является относительно распространенным заболеванием с предполагаемой распространенностью от 0,22 до 5% во всем мире [6]. Как и многие аутоиммунные заболевания, это слизисто-кожное заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и обычно проявляется на четвертом и восьмом десятилетиях жизни.

Установление надежных критериев для клинической и гистопатологической диагностики красного плоского лишая полости рта -исторически сложная задача [7]. Микроскопические результаты часто имеют форму интерфейсного мукозита или лихеноидного мукозита. Они включают полосовидный, обычно хронический (лимфоцитарный) воспалительный инфильтрат в поверхностной собственной пластинке, а также связанную с этим дегенерацию базального слоя и лимфоцитарный экзоцитоз, тельца Сиватта и гиперкератоз.

Красный плоский лишай имеет различные проявления в полости рта и может быть классифицирован в ретикулярном или эрозивном вариантах [8]. Он демонстрирует симметричные, бессимптомные, белые и ретикулярные или кружевообразные поражения на слизистой оболочке (полосы Уикхема), чаще всего на слизистой оболочке щек. Эрозивный красный плоский лишай характеризуется симптоматическими язвами слизистой оболочки полости рта, часто также обнаруживаемыми на деснах (десквамативный гингивит). Фиолетовые, полигональные, зудящие папулы на разгибательных поверхностях кожи классически характеризуют внеротовое проявление заболевания. Было обнаружено, что несистемный лихеноидный мукозит и другие системные заболевания, такие как реакция «трансплантат против хозяина», имитируют клиническую картину красного плоского лишая полости рта.

Сетчатый плоский лишай обычно протекает бессимптомно и не требует лечения, несмотря на клиническую демонстрацию классической кружевоподобной полосатой бороздки Уикхема [9]. Лихеноидные поражения, которые имитируют сетчатый красный плоский лишай полости рта, часто разрешаются спонтанно после прекращения или удаления провоцирующего агента, без каких-либо действий со стороны пациента или врача, поскольку провоцирующий агент может никогда не быть идентифицирован. Получение точной истории поражений пациента для выяснения этиологии может быть наиболее важным аспектом лечения. Когда источник поражений не очевиден сразу, предоставление пациенту списка распространенных источников, которых следует избегать (например, определенные стоматологические материалы, лаурилсульфат натрия и другие добавки в зубной пасте, а также продукты с корицей), может быть полезным в сочетании с тщательным наблюдением. В случае реакций, связанных с зубной амальгамой, рекомендуется замена на композитные смолы. Провоцирующие лекарства следует заменять средствами, которые достигают аналогичных терапевтических результатов. В некоторых случаях для полного разрешения могут потребоваться местные кортикостероиды.

Эрозивный плоский лишай создает дополнительные проблемы в терапии. Его первоочередным лечением остаются местные кортикостероиды с рекомендациями, аналогичными тем, которые обсуждались для рецидивирующего афтозного стоматита. В качестве вторичных вариантов лечения рефрактерного заболевания используются пероральный преднизолон, местные и системные иммуномодуляторы.

Многоформная эритема

Многоформная эритема - это опосредованный Т-клетками аномальный иммунный ответ, который клинически проявляется изъязвлениями кожи и полости рта, а также классическими мишеневидными поражениями [10]. Многоформная эритема чаще всего связана с инфекционными состояниями (вирус простого герпеса, Mycoplasma pneumoniae, вирус Эпштейна-Барр), но также была отмечена связь с лекарственными средствами (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, противогрибковые препараты, противомалярийные средства), продуктами питания, иммунизациями, радиацией и злокачественными новообразованиями.

Многоформная эритема встречается менее чем у 1% людей и чаще всего поражает людей в возрасте 30-40 лет, с несколько большим преобладанием среди мужчин.

Биопсии тканей при многоформной эритеме обычно показывают неспецифическую язву [11]. Они могут демонстрировать акантоз и субэпителиальное разделение с периваскулярным воспалением. Заболевание обычно проявляется симптоматическим изъязвлением слизистой оболочки полости рта и губ с геморрагическим образованием корок на нижней губе. Эта картина совпадает с признаками других процессов, таких как красный плоский лишай полости рта, системная красная волчанка и реакция «трансплантат против хозяина». Однако поражения на слизистой оболочке половых органов и глаз также возможны. Классические кожные проявления эритематозных мишеневидных поражений обычно помогают в постановке правильного рабочего диагноза.

Лечение мультиформной эритемы в первую очередь включает удаление вызывающего агента и лечение, специфичное для конкретного места [12]. В случае мультиформной эритемы, вызванной лекарственными средствами, следует прекратить прием вызвавшего ее препарата. Эритема, связанная с инфекцией, лечится путем лечения инфекции. При острой мультиформной эритеме, вызванной инфекцией вируса простого герпеса, применение противовирусной терапии является спорным. Проявление симптомов мультиформной эритемы следует за клинической картиной герпеса, что потенциально делает противовирусную терапию неэффективной.

Лечение, специфичное для конкретного места, при легких поражениях полости рта включает местные кортикостероиды (например, 0,05% гель флуоцинонида). При тяжелых поражениях полости рта можно использовать пероральный преднизон в дозе 40-60 мг/день с постепенным снижением в течение 2-4 недель. Внутривенные жидкости могут быть необходимы для тех пациентов, которые обезвоживаются из-за болезненных поражений полости рта.

Обычно поражения слизистой оболочки полости рта при аутоиммунных заболеваниях имеют хроническое и рецидивирующее течение. Их терапия сводится к лечению признаков и симптомов в периоды рецидива и поддержанию периодов латентности путем избегания провоцирующей этиологии. Эти заболевания часто хорошо поддаются лечению с помощью стандартных лечебных вмешательств, описанных выше, но могут рецидивировать и требовать эскалации лечения. Со временем, особенно если не выявлено явного провоцирующего агента и заболевание начинает проявлять себя активнее, более агрессив- ные методы лечения могут вызывать значительные побочные эффекты и плохое соблюдение режима лечения. Некоторые пациенты могут решить прекратить терапию и/или посчитать ее неудовлетворительной. Как и во многих других системных аутоиммунных процессах, долгосрочный прогноз сильно варьируется, при этом частота и интенсивность рецидивов напрямую влияют на удовлетворенность пациента.

Учитывая иммуноопосредованную этиологию рассматриваемых заболеваний, некоторые пациенты генетически предрасположены к ним, и полное сдерживание может быть невозможным. Однако при раннем выявлении заболевания, правильной идентификации и лечении, включая выявление возможных внешних этиологических агентов, симптомы пациента могут быть хорошо купированы. Пациентов следует информировать о возмож- ных триггерах и внешних агентах и консуль тировать по избеганию провоцирующих фак торов путем изменения образа жизни.