Аутотрансплантация печени - опыт республиканской клинической больницы г. Казани

На базе Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКБ МЗ РТ) с 2023 года были выполнены 4 аутотрансплантации печени, основными показаниями которой являются первичная гепатоцеллюлярная и хо-лангиоцеллюлярная карцинома, распространённый альвеококкоз [1, 2]. Данное хирургическое вмешательство относится к одним из способов высокоселективной резекции печени в случаях невозможности выполнения резекции в брюшной полости, в связи с техническими трудностями, с интимнорасположенными магистральными сосудами, высокими интрапо-слеоперационными рисками развития осложнений [3–5]. Её суть заключается в том, что происходит многоэтапное хирургическое вмешательство, в ходе которого печень извлекают из брюшной полости, резецируют и помещают в своё анатомическое ложе [6]. Такая редкая операция была проведена в РКБ МЗ РТ 4 раза, из которых был отобран один пациент, имеющий диагноз – альвеококкоз левой доли печени [7, 8]. Стоит учитывать, что такие пациенты относятся к группе повышенного риска летальности и послеоперационных осложнений из-за низкого физического статуса, продолжительного заболевания и паразитарной инвазии [9]. К тому же существуют абсолютные противопоказания, при которых аутотрансплантация становится невозможной: метастатическая гепатоцеллюлярная карцинома, сепсис, тяжёлая лёгочная гипертензия и повышенное внутричерепное давление [10].

Цель исследования: оценить результаты клинического внедрения технологий аутотрансплантации печени в условиях Республиканской клинической больницы г. Казани.

Материалы и методы

В условиях ГАУЗ РКБ с 2023 года были выполнены 4 операции по поводу аутотрансплантации печени. Для описания клинического случая был отобран один пациент с альвеококкозом левой доли печени.

Проводилось ежедневное наблюдение пациента, мониторирование жизненно-важных функций организма.

Результаты

Пациент П.С.С., возраст – 49 лет. Поступил в хирургическое отделение № 2 16.11.2023 г. с жалобами на тяжесть и тупую боль в правом подреберье. Больным себя считает около 2-х лет, когда появились вышеуказанные жалобы. Около 6 месяцев лечился самостоятельно, на фоне терапии спазмолитиками отмечал улучшение общего самочувствия, купирование болевого синдрома. Общая слабость оставалась, в связи с чем, спустя 18 месяцев от начала клинических проявлений, обратился в поликлинику по месту жительства. После обследования направлен c направительным диагнозом «доброкачественное новообразование левой доли печени» в Республиканский клинический онкологический диспансер, где был выставлен клинический диагноз «альвеококкоз левой доли печени. сP3NxM1 (Pulm)».

Проконсультирован с врачом-инфекционистом, назначен мебендазол в терапевтической дозе 400 мг/сутки.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый. Нарушение проводимости сердца – АВ-блокада 1 степени.

В связи с отягащённостью преморбидного фона пациента, тяжестью основного заболевания, пациент направлен на оперативное лечение в РКБ МЗ РТ в хирургическое отделение № 2.

Проведено обследование пациента.

УЗИ вен нижних конечностей от 01.12.2023 г. На момент осмотра на доступных уровнях проходимость исследованных вен обеих нижних конечностей сохранена: просвет однородный, гипоэхоген-ный, при компрессии сжимается полностью. Кровоток фазный, синхронизирован с дыханием.

ЭХОКС от 01.12.2023 г. Лобальная сократительная функция миокарда левого желудочка нормальная (ФВ по Симпсону = 64%, УО = 58 мл). Нарушения локальной сократительной функции миокарда левого желудочка не выявлены. Митральная регургитация первой-второй степени. Трикуспидальная регургитация третьей степени. ТAPSE = 1,9 см.

Биохимический анализ от 01.12.2023 г. Уровень мочевины 4,2 ммоль/л, креатинин – 64 мл, АЛТ – 23 Ед/л, АСТ – 18 Ед/л, билирубин общий – 13 мкмоль/л, билирубин прямой – 11,7 мкмоль/л, глюкоза – 6,04 ммоль/л, С-реактивный белок – 8,9 мг/л, альбумин – 40,3 г/л, общий белок – 86,5 г/л, щелочная фосфатаза – 10¹² Ед/л, ГГТ – 492 Ед/л, амилаза – 63 Ед/л, калий – 5 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, АФП, РЭА, СА 199 – в пределах референсных значений.

Коагулограмма от 01.12.2023 г. АПТВ – 31,4 сек, протромбиновое время – 12,7 сек, процент протромбина по Квику – 89%, МНО – 1,05 y.e., фибриноген – 3,24 г/л.

ОАК от 01.12.2023 г. Гемоглобин – 123 г/л, эритроциты – 3,8 (10¹²/л), MCV – 97,9 фл, MCH – 32,4 пг, MCHC – 331 г/л, гематокрит – 37,2 %, RDW-SD – 49,7 фл, RDW-CV – 13,8 %, тромбоциты – 381 (10⁹/л), средний объем тромбоцита – 10,2 фл, отношение крупных тромбоцитов к общему количеству – 25,8 %, ширина распределения тромбоцитов по объёму – 11,3 %, тромбокрит – 0,39 %, лейкоциты – 7,59 (10⁹/л), цветовой показатель – 0,97. Лейкоформула: нейтрофилы – 45,6%, лимфоциты – 34,3%, моноциты – 8,6%, эозинофилы – 9,7%, базофилы – 1,8%.

Заключение: железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Результаты РКТ, ОГК в нативном режиме – без патологии.

На рисунке 1 представлены данные РКТ ОБП с внутривенным контрастированием от 01.12.2023 г.

Рисунок 1. Данные компьютерной томографии ОБП с внутривенным введение ангиоинъектора от 01.12.2023 г.

Figure 1. Computed tomography data of the abdominal cavity with intravenous administration of a contrast agent from 01.12.2023

Описание РКТ ОБП с внутривенным контрастированием

Печень: объёмное мягкотканное образование, заполняющее всю левую долю (1, 2, 3, 4 сегменты) размерами до 192×113×109 мм с обызвествлениями, кистозными компонентами и участками некроза в структуре, инвазией в левую воротную вену, левую печёночную артерию, левую печёночную вену (распространение в нижнюю полую вену). Внутрипечё-ночные желчные протоки расширены до 3 мм, холедох не визуализируется. Желчный пузырь сокращён, стенки его не утолщены, контуры ровные чёткие, содержимое однородное.

Селезёнка обычной формы и размеров, контуры её ровные чёткие, паренхима однородная.

Поджелудочная железа не увеличена, правильного положения, плотность не изменена, контуры ровные, чёткие; структура паренхимы однородная, плотность не изменена, контуры ровные чёткие. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Панкреатический проток без признаков обструкции, не расширен. Брыжеечные сосуды – без изменений. Корень брыжейки без особенностей.

Оценка шкала рисков ВТЭО Каприни – 6 баллов. Возраст 49 лет – 1 балл, постельный режим более 72 часов – 2 балла, большое хирургическое вмешательство – 2 балла, варикозное расширение вен нижних конечностей – 1 балл.

Проведенное лечение

Операция: Лапаротомия. Операция Пихельмае-ра: Гепатэктомия, с резекцией нижней полой вены. Криоконсервация печени в растворе кустодиола. Протезирование НПВ с наложением временного портокавального анастомоза. Резекция диафрагмы, перикарда. Расширенная левосторонняя гемиге-патэктомия с каудальной лобэктомией. Аутотрансплантация 6, 7 сегментов печени, с формированием билиодигестивного анастомоза. Дренирование правой плевральной полости по Бюлау. Дренирование брюшной полости.

Дата операции: 04.12.2023 г.

Описание операции

Под ЭТН после трёхкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина выполнена верхняя средне-срединная лапаротомия с расширением вправо к 12 ребру. При ревизии печень субтотально поражена плотным белесого цвета размерами до 30 см паразитарным образованием, ворота печени вовлечены в опухолевый процесс, правая долевая печёночная артерия интактна, бифуркация воротной вены находится в патологическом процессе, полая вена находится в патологическом процессе. Также начальный сегмент левой печёночной вены, средняя и правая печёночная вена находятся в патологическом процессе. Выполнен воротный этап операции: пересечены холедох над двенадцатиперстной кишкой, правая долевая печёночная артерия пересечена, выделен ствол воротной вены, правая долевая воротная вена.

Выполнена циркулярная резекция ствола воротной вены, циркулярная резекция правой долевой воротной вены.

Циркулярно выделена нижняя полая вена в наддиафрагмальном сегменте после диафрагмотомии, перикардиотомии, над почечными венами. Наложены зажимы на НПВ, каудально в области правого предсердия, дистально на уровне выше почечных вен. Произведена гепатэктомия с фрагментом НПВ, печень погружена в лёд. Произведена тромбэктомия. В позицию нижней полой вены установлен венозный аллографт, сформирован верхний и нижние кавальные анастомозы, кровоток запущен по полой вене. Сформирован временный портокавальный анастамоз с целью разгрузки дистальных отделов воротной вены, циркулярный анастомоз конец в бок, пролен 5-0, кровоток восстановлен.

В воротной вене выполнена венотомия. В правую долевую ветвь воротной вены введён катетер, начата инфузия раствора кустадиола. Выполнена перфузия 6–7 сегментов печени четырьмя литрами раствора кустодиола.

Выполнена транссекция паренхимы печени по 6–7 сегменту по проекции правой печёночной вены. Циркулярно выделен проксимальный сегмент правой печёночной вены дистальнее от уровня инвазии. Из аллографта произведено удлинение правой печёночной вены заднего сегмента. Отсечена билиарная площадка на уровне сегментарных протоков. Макропрепарат удалён. Выполнено боковое отжатие полой вены (аллографта), выполнена реимплантация левой печёночной вены в аллографт по типу конец в бок, пролен 4–0. Наложен анастомоз правой ветви воротной вены с собственной частью ВВ пациента. Сняты зажимы, извлечён катетер для холо- довой перфузии, восстановлен кровоток, наложен циркулярный анастомоз правой долевой артерии конец в конец, пролен 5.0. Выполнено согревание культи печени подогретым стерильным раствором Natrii chloridi 2000 мл. Наложены передний и задний билиодигестивные анастомозы нитью пролен 5.0.

Контроль ИОУЗДГ сосудов – сосуды проходимы с адекватным линейным кровотоком.

На Ру петле сформирован билиодигестивный анастомоз с протоками 6 и 7 сегментов печени на ранее наложенной ЧЧХС. Контроль гемостаза – сухо. Дренирование подпечёночного пространства 2ПВХ дренажами № 24. Инструменты, салфетки – всё по счёту. Ушивание апоневроза. Внутрикожный шов на кожу.

Объём интраоперационной кровопотери: 1800 мл.

Была проведена гемотрансфузионная терапия в объеме 3100 мл (тромбомасса 400 мл, эритроцитарная масса 700 мл, СЗП 2000 мл).

На 8-е сутки был переведён из реанимации в хирургическое отделение.

Послеоперационное ведение включало в себя ежедневное мониторирование витальных функций пациента, из них: измерение ЧСС, ЧД, АД, SpO 2 , t°, а также проведение УЗИ и лабораторной диагностики.

Параметры АЛТ и АСТ превысили норму в 9 раз на 5-й день и достигли нормы на 17-й день после проведённой операции.

На 5-й день после проведённой операции показатели натрия, глюкозы, общего и прямого билирубина превышали референтные значения в 2–3 раза. Все показатели, за исключением общего белка, на 22-й день после операции в пределах референтных значений.

Уровень С-реактивного белка достиг максимума (163 мг/л) на 15-й день после операции и субнормального показателя (25 мг/л) на 24-й день после операции.

Параметры общего анализа крови на 5-й день после операции были ниже референтных значений в 2–3 раза и достигли нормальных значений на 22-й день после операции.

АПТВ, МНО и протромбиновое время увеличились на 10-й день и достигли нормальных значений на 22-й день после операции.

Послеоперационное лечение включало в себя: дезинтоксикационную и регидратирующую терапию (натрия хлорид 0,9% по 800 мл внутривенно 1 раз в день, альбумин человека 10% 100 мл внутривенно 1 раз в день, Рингер-СОЛОфарм 500 мл внутривенно капельно 3 раза в день (1 день выполнения), глюкоза 5% 400 мл внутривенно 1 раз в день ежедневно), противоотёчную терапию (спиронолактон 100 мг по 1 таб. 1 раз в день), ингибиторы протонной помпы (омез 40 мг внутривенно 1 раз в день), анальгетическую терапию (трамадол 2 мл внутримышеч- но 1 раз в день однократно, промедол 1 мл внутримышечно 1 раз в день однократно), антитромботи-ческую терапию (эниксум по 0,4 мл подкожно 2 раза в день ежедневно), антацидную терапию (натрия гидрокарбонат 5% 200 мл внутривенно капельно 2

раза в день (1 день выполнения)), спазмолитическую терапию (дротаверин по 4 мл внутривенно медленно 2 раза в день), гепатопротекторную терапию (ур-содезоксихолевая кислота по 2 капс. 2 раза в день внутрь после еды).

Рисунок 2. Изменение параметров АЛТ и АСТ Figure 2. Changes in ALT and AST parameters

НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

КАЛИЙ (НОРМАЗ,4-5,6 ммоль/л)                  ■ ПРЯМОЙ БИЛИРУБИН (НОРМАО-5,1 мкмоль/л)

НАТРИЙ (НОРМА 135-146 ммоль/л)                ■ ОБЩИЙ БЕЛОК (НОРМА65-84 г/л)

ГЛЮКОЗА (НОРМА 3,8-63 ммоль/л)

ОБЩИЙ БИЛИРУБЛИН (НОРМА65-203 мкмоль/л)

Рисунок 3. Изменение параметров биохимического анализа крови

Figure 3. Changes in blood biochemistry parameters

Рисунок 4. Изменение параметров С-реактивного белка

Figure 4. Changes in C-reactive protein parameters

ГЕМОГЛОБИН-ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИЙ БЕЛОК КРОВИ, ОБЕСПЕЧИВАЕТ ТРАНСПОРТ ГАЗОВ(НОРМА135-160 г/л)

ЭРИТРОЦИТЫ-КРАСНЫЕ КРОВЯНЫЕ КЛЕТКИ(НОРМА43-55х10/л)

ТРОМБОЦИТЫ-КРОВЯНЫЕ ПЛАСТИНКИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ГЕМОСТАЗ(НОРМА180-320хЮ7л)

ЛЕЙКОЦИТЫ-БЕЛЫЕ КЛЕТКИ КРОВИ,ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ИММУННУЮ ЗАЩИТУ(НОРМА4-9хЮ7л)

Рисунок 5. Изменение параметров общего анализа крови

Figure 5. Changes in complete blood count parameters

Рисунок 6. Изменение параметров коагулограммы

Figure 6. Changes in coagulogram parameters

После проведённого оперативного вмешательства назначалась антибиотикотерапия: в первые три дня амоксициллин 1000 мг + клавулановая кислота 200 мг + натрия хлорид 0,9% 20 мл 3 раза в день внутривенно болюсно. Было отменено 06.12.23 г. в связи с сохранением воспалительной реакции и нарастанием печёночной недостаточности. Цефо-таксим-сульбактам 1000 мг + 1000 мг 3 раза в день внутривенно, медленно. 08.12.2023 г. по данным микробиологической диагностики был выявлен Bacillus cereus в крови, по лабораторной диагностике – нарастание воспалительной реакции. Был назначен дополнительно к имеющейся терапии ванкомицин по 1,5 г 2 раза в день внутривенно, медленно. 11.12.2023 г. по данным лабораторноинструментальных исследований замечена положительная динамика, следовательно, лечение было продолжено с добавлением р-р Левофлоксацина 500 мг 1 раз в день внутривенно капельно. 18.12.2023 г. по данным лабораторноинструментальных исследований: СРБ – 153–112 мг/л. По микробиологической диагностике выявлена Klebsiella pneumoniae. Было отменено предыдущее лечение и назначено: кларуктам 1000 мг + 500 мг 3 раза в день внутривенно, медленно. 20.12.2023 г. по данным лабораторно-инструментального обследования: лейкоциты – 10*109/п, нейтроф. – 55%, СРБ – 105 мг/л, креатинин – 54 мкмоль/л. При посеве выделены: Klebsiella pneumoniae Штамм: PR, поли-резистентный штамм. При исследовании выпотной жидкости были выявлены: 1. Pseudomonas aeruginosa; 2.Acinetobacter baumannii. Также была исследована их чувствительность к антибиотикам. Исходя из исследований, был назначен амикацин по 1 г 1 раз в день, внутривенно, медленно. 25.12.2023 г. по данным лабораторноинструментального обследования положительная динамика: СРБ – 139,8–79 мг/л, Na – 130 ммоль/л.

Фармакотерапия включала в себя: кларуктам 1000 мг + 500 мг 3 раза в день, внутривенно, медленно; амикацин по 1 г 1 раз в день внутривенно, медленно; флуконазол (капсула 100 мг) по 150 мг 1 раз в день, внутрь после еды.

Обсуждение

Настоящее клиническое наблюдение демонстрирует важность и эффективность проведения аутотрансплантации печени пациентам в отсутствии противопоказаний к ней. На примере данного клинического случая мы сделали вывод, что аутотрансплантация является альтернативой трансплантации печени, уступая ей в возможных осложнениях отторжения донорского органа. Данная операция подтвердила свою эффективность и превзошла ожидания по срокам реабилитации пациентов.

Заключение

В результате проведения операции аутотрансплантации печени у пациента с диагнозом «альвеококкоз левой доли печени» были оценены: послеоперационное состояние, функции внутренних органов, в частности, печени. В результате полного послеоперационного обследования было принято решение о выписке пациента из стационара на 45 сутки под амбулаторное наблюдение.

Сложность проведения трансплантации и резекции печени ввиду недостатка донорских органов и высокого риска реакции отторжения вынуждает внедрять новые, более эффективные способы, одним из которых становится аутотрансплатация печени, при которой не нужно проводить иммуносупрессивную терапию, что уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.