Бактериологические исследования желчи и выпота брюшной полости при остром билиарном панкреатите

Актуальность. Острый билиарный панкреатит (ОБП) занимает одну из лидирующих позиций среди острых хирургических заболеваний, составляя до 60 % удельного веса острого воспаления поджелудочной железы. Современное представление об этиопатогенезе ОБП трактует панкреатическое поражение как вторичное на фоне превалирования острого воспаления в желчевыводящей системе [1, 2]. Инфицирование поджелудочной железы может развиваться в различные сроки и бактериальный мониторинг различных сред организма имеет большое значение как для подтверждения наличия инфекции, так и для выбора противомикробных препаратов, особенно с учётом локального бактериального профиля, поскольку контаминационный спектр имеет существенные региональные особенности [3]. Риск развития инфекционных осложнений возрастает при деструктивных формах, достигая 70 % при некротическом панкреатите и значимо повышая уровень летальности [4]. В обновлённых клинических рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации, составленных на основе экспертного обзора для улучшения результатов лечения панкреонекроза, не рекомендуется «рутинное применение профилактической антибиотикотерапии для предотвращения инфицирования стерильного некроза», поэтому для назначения антимикробной терапии требуется бактериологическое подтверждение контаминации или наличие клинических признаков инфицирования (газообразование, сепсис и др.) [5]. Решающую роль для стратегии раннего назначения антибактериальной терапии сегодня может играть уровень прокальцитонина крови [6].

Важную роль на различных этапах лечения ОБП занимает как билиарная декомпрессия, так и оценка состояние желчи, билиарного тракта [7]. Имеющиеся данные о бактериологических исследованиях желчи при панкреатите в литературе немногочисленны. Принятая в течение последнего десятилетия в клинике активная тактика лечения ОБП с дренированием желчевыводящих путей и брюшной полости позволяет про- водить мониторинг различных показателей желчи, выпота, в том числе и бактериологические исследования этих сред.

Цель работы. Изучить риск развития бактериальной контаминации желчи и выпота брюшной полости при остром билиарном панкреатите в раннем послеоперационном периоде в зависимости от степени тяжести заболевания, локальный бактериальный профиль и чувствительность к противоми-кробным препаратам выделенных микроорганизмов.

Материал и методы исследования

Генеральную совокупность составили 142 больных с острым билиарным панкреатитом, находившихся в ГБУ ЦГКБ № 16 и ЦГКБ № 6 г. Донецка за период с 2015 по 2023 гг. Из генеральной совокупности выделена основная группа больных (n=32), которым в комплексе лечения в срочном порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование общего жёлчного протока через культю пузырного протока (холедо-хостомия), дренирование брюшной полости. Дополнительные критерии включения в основную группу исследования: наличие данных бактериологических исследований желчи и выпота брюшной полости в динамике.

Критерии диагностики, мониторинга и лечения острого жёлчного (билиарного) панкреатита определялись в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, утверждёнными Минздравом РФ (2015, обновлено в 2021 году) [8]. В соответствии с данными клиническими рекомендациями для оценки тяжести ОБП и прогноза развития заболевания применяли шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе, 2006 г.) с выделением следующих признаков: перитонеального синдрома; олигурии; кожных симптомов (гиперемия лица, «мраморность», цианоз); уровень систолического артериального давления менее 100 мм рт. ст.; наличие признаков энцефалопатии; уровень гемоглобина более

160 г/л; количество лейкоцитов более 14∙Г/л; уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л; уровень мочевины более 12 ммоль/л; наличие метаболических нарушений по данным ЭКГ; вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе, лапаротомии); выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющегося по фланкам; наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; отсутствие эффекта от базисной терапии.

Оценка шкалы (уровень убедительности «С»):

• 1)    Если у пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95 % вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОБП.

• 2)    Если имеется 2–4 признака – ОБП средней степени.

• 3)    Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОБП.

Бактериологические исследования желчи и выпота из брюшной полости выполнялись по стандартным методикам с включением качественных (вид возбудителя, чувствительность к антибактериальным препаратам) и количественных (количество колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 г ткани) показателей. Чувствительность к антибактериальным препаратам оценивали по результатам антибиотикограммы в 3 вариантах результата для каждого изолята: чувствителен, умеренно резистентный, резистентный. Образцы исследуемой среды забирались шприцем непосредственно из дренажа (для желчи – холедохостома, для сбора выпота – дренаж брюшной полости в подпечёночном пространстве у Винслова отверстия), переносились в стерильную пробирку и немедленно отправлялись в бактериологическую лабораторию. Дренажные системы функционировали по закрытому типу с соблюдением принципов постоянного поддержания стерильности. Пробы для исследования забирали в первый день, сразу после выполнения дренирования, и через 3 дня после операции.

Статистические расчеты проводили с использованием программы «Медицинская статистика», доступной для свободного пользования (medstatistic.ru). При изучении структуры выборки, кроме абсолютных величин, рассчитывали удельную долю (в %) с ошибкой репрезентативности (Р±m, %). Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (p), значимыми считали различия при р < 0,05. Рассчитывали абсолютный (АР) и относительный риски (ОР) с помощью онлайн калькулятора с 95 % доверительным интервалом (ДИ). Значения рисков считали статистически значимыми (p<0,05) при значениях нижней и верхней границ ДИ в пределах менее или более единицы.

Результаты

Все больные поступили в клинику в I (ранней) фазе течения острого панкреатита с холецистохоледохолитиазом как основной причиной развития заболевания. Лёгкая степень тяжести ОБП при первичной оценке выявлена у 12 больных (37,50±8,56 %), средняя степень – у 14 больных (43,75±8,77 %), тяжёлая степень – у 6 больных (18,75±6,90 %).

В первичных пробах бактериобилия была выявлена у 14 (43,75±8,77 %) больных (АР=0,438), а инфицирование выпота выявлено у 12 (37,50±8,56 %) больных (АР=0,375, ОР=1,167, 95 % ДИ=0,643-2,116, р > 0,05). В пробах исследуемых сред через 3 суток после операции бактериобилия была выявлена у 9 (28,13±7,95 %) больных (АР=0,281), а инфицирование выпота выявлено у 8 (25,00±7,65 %) больных (АР=0,250, ОР=1,125, 95 % ДИ=0,497-2,546, р > 0,05) (табл. 1).

У большинства больных в желчи и в выпоте первичных проб выявлены микробные изоляты в монофлоре, чаще всего встречался изолят Escherichia coli (n=6), в остальных случаях — Streptococcus pyogenes, Enterobacter spp., Proteus mirabilis. Ассоциативная микрофлора в первичных пробах выявлена только у 2-х больных в пробах желчи (сочетание Escherichia coli+Enterobacter spp., Staphylococcus aureus MRSA+Pseudomonas aeruginosa). В пробах желчи и выпота на 3 сутки получены сходные результаты с тенденцией к снижению инфицирован-ности у больных с лёгким течением и средней тяжести ОБП и отсутствием ассоциаций микрофлоры в желчи, но с выявлением в одном случае ассоциативной микрофлоры (Escherichia coli+Proteus mirabilis) в выпоте при первично имевшейся моноконтаминации Escherichia coli (табл. 2).

Уровень бактериальной обсемененности в первичных пробах желчи и выпота в абсолютном большинстве случаев (n=13/12) не превышал 104 КОЕ/г. Лишь в одном случае у больного с признаками холангита в желчи выявлены изоляты Enterobacter spp. 105 КОЕ/г. В пробах, взятых на 3 сутки, не отмечено значимых изменений в количественных показателях контаминации. В пробах желчи в 2-х случаях выявлена концентрация 105 КОЕ/г у больных с тяжёлым течением ОБП (Escherichia coli, Enterococcus faecalis). В выпоте из брюшной полости аналогичный уровень отмечен также у 1 больного с тяжёлым ОБП (Escherichia coli).

Анализ чувствительности к некоторым антибактериальным препаратам позволил оценить уровень антибиотикорезистент-ности (табл. 3).

Обсуждение

Бактериобилия в первичных пробах была выявлена у 43,75±8,77 % больных (АР=0,438), что превышает данные, полученные другими исследователями, например, при холестазе, когда бактерии в холедохеальной желчи были выявлены у 32,5 % больных [9]. Все больные получали антибактериальную терапию с первых суток лечения. Чаще всего для стартовой терапии использовали цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) и фторхинолон III поколения (левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом. С этим может быть связан факт снижения риска бактериобилии в пробах желчи на

3 сутки до 28,13±7,95 % (АР=0,281). Но эти различия в пробах незначимы (ОР=1,556, 95 % ДИ=0,789-3,068, р>0,05). Снижение уровня бактериобилии зафиксировано преимущественно у больных с лёгким течением и течением средней тяжести ОБП. У больных с тяжёлым течением ОБП, напротив, отмечено нарастание риска выявления бактериобилии со значимым пре- вышением его по отношению к группе в целом (55,56±16,56 %, АР=0,833, 95 % ДИ=1,532-5,729, р<0,05). В последующем, на 2-3 неделе заболевания, у 2-х больных из подгруппы с тяжёлым течением ОБП и бактериобилией выявлены признаки развития инфицированного панкреатита.

Таблица 1

Риск инфицирования желчи и выпота брюшной полости при исследовании проб в зависимости от степени тяжести ОБП*

Table 1

Risk of bile and abdominal effusion infection when examining samples depending on the severity of ABP

	Лёгкая степень ОБП (n=12)/ Mild ABP (n=12)	Средняя степень ОБП (n=14)/ Moderate ABP (n=14)	Тяжёлая степень ОБП (n=6)/ Severe ABP (n=6)	Всего (n=32)/ Total (n=32)
Бактериобилия при первичном заборе проб/ Primary bacteriobilia	4 (33,33±13,61%) AR=0,333, 95%CI=0,312-1,858, p > 0.05	6 (42,86±13,23%) AR=0,429, 95%CI=0,476– 2,015, p > 0,05	4 (66,67±19,24%) AR=0,667, 95%CI=0.765– 3,034, p > 0,05	14 (43,75±8,77%)
Бактериобилия на 3 сутки/ Bacteriobilia on day 3	1 (8,33±7,98%) AR=0,063, 95%CI=0,042– 2,096, p > 0,05)	3 (21,43±10,97%) AR=0,214, 95%CI=0,242– 2,396, p > 0,05	5 (83,33±15,22%) AR=0,833, 95%CI=1,532– 5,729, p < 0.05	9 (28,13±7,95%)
Инфицирование выпота брюшной полости при первичном заборе проб/ Primary abdominal effusion infection	2 (16,67±10,76 %) AR=0,167, 95%CI=0,116– 1,701, p > 0,05	6 (42,86±13,23%) AR=0,429, 95%CI=0,539– 2,425, p > 0,05	4 (66,67±19,24%) AR=0,667, 95%CI=0,864– 3,657, p > 0,05	12 (37,50±8,56%)
Инфицирование выпота брюшной полости на 3 сутки/ Abdominal effusion infection on day 3	1 (8,33±7,98%) AR=0,083, 95%CI=0,046– 2,391, p > 0,05	2 (14,29±9,35%) AR=0,143, 95%CI=0,139– 2,356, p > 0,05	5 (83,33±15,22%) AR=0,833, 95%CI=1,657– 6,704, p < 0,05	8 (25,00±7,65)

*АР в подгруппах рассчитан по отношению к общей совокупности

Таблица 2

Количество выделенных изолятов в исследуемых средах

Table 2

Number of isolated isolates in the studied media

	Желчь (первичные пробы/3 сутки)/ Bile (primary samples/3 days)	Отделяемое по дренажу из брюшной полости (первичные пробы/3 сутки)/ Abdominal cavity drainage (primary samples/3 days)
Грамотрицательные бактерии Gram-negative bacteria
Escherichia coli	7/4	5/3
Enterobacter spp.	2/1	1/–
Proteus mirabilis	1/–	2/1
Pseudomonas aeruginosa	1/1	–/1
Грамположительные бактерии/ Gram-positive bacteria

Продолжение Таблицы 2

Streptococcus pyogenes	–/1	1/–
Staphylococcus aureus MRSA	1/–	–/1
Staphylococcus aureus MSSA	–/1	1/–
Enterococcus faecalis	–/1	1/1
Ассоциативная микрофлора/ Associative microflora
Escherichia coli + Enterobacter spp.	1/–
Staphylococcus aureus MRSA + Pseudomonas aeruginosa	1/–
Escherichia coli + Proteus mirabilis		–тт/1

Таблица 3

Удельный вес антибиотикорезистентных штаммов в желчи и выпоте (суммарно) в первичных пробах (n (%) по данным антибиотикограмм

Table 3

Specific weight of antibiotic-resistant strains in bile and effusion (total) in primary samples (n (%) according to antibiogram data

Антибиотик Antibiotic	E. coli	Enterobacter spp.	Proteus mirabilis	Ps. aeruginosa	Str. pyogenes	St. aureus	E. faecalis
Пенициллин Penicillin	13 (92,86%)	4 (100,00%)	4 (100,00%)	2 (100,00%)	1 (100,00%)	2 (66,67%)	1 (100,00%)
Амоксициллин Amoxicillin	9 (64,29%)	2 (50,00%)	2 (50,00%)	2 (100,00%)	0	2 (66,67%)	1 (100,00%)
Ампициллин Ampicillin	11 (78,57%)	2 (50,00%)	2 (50,00%)	2 (100,00%)	0	2 (66,67%)	1 (100,00%)
Цефтриаксон Ceftriaxone	5 (35,71%)	1 (25,00%)	1 (25,00%)	1 (50,00%)	0	0	0
Цефтазидим Ceftazidime	3 (21,43%)	0	0	1 (50,00%)	0	0	0
Цефазолин Cefazolin	6 (42,86%)	1 (25,00%)	2 (50,00%)	2 (100,00%)	1 (100,00%)	1 (50,00%)	1 (100,00%)
Цефепим Cefepime	1 (7.14%)	0	0	0	0	0	0
Гентамицин Gentamicin	4 (28,57%)	1 (25,00%)	2 (50,00%)	1 (50,00%)	0	1 (33,33%)	1 (100 э00%)
Азитромицин Azithromycin	3 (21,43%)	0	1 (25,00%)	1 (50,00%)	0	0	0
Левофлоксацин Levofloxacin	2 (14,29%)	0	1 (25,00%)	2 (100,00%)	0	0	1 (100,00%)
Имипенем Imipenem	0	0	0	0	0	0	0
Меропенем Meropenem	0	0	0	0	0	0	0
Ванкомицин Vancomycin	0	0	0	0	0	0	0

Сходные изменения динамики инфицирования отмечены в пробах выпота из брюшной полости. В первичных пробах инфицирование выпота выявлено у 12 (37,50±8,56 %) больных (АР=0,375). В пробах через 3 суток инфицирование выпота выявлено уже у 8 (25,00±7,65 %) больных (АР=0,250), но эта динамика снижения незначима (ОР=1,500, 95 % ДИ=0,710-3,171, р > 0,05). К третьим суткам риск выявления инфицированного выпота значимо преобладал только у больных с тяжёлым течением ОБП (р < 0,05). В целом, различия риска инфицирования выпота по отношению к риску инфицирования желчи при ОБП незначимы в первичных пробах и в пробах, полученных на 3 сутки.

Сопоставление собственных результатов с метаданными и данными других авторов о спектре возбудителей, выявленных в желчи, выпоте при панкреатите и холецистите, и их антибиотикорезистентности [4, 9, 10, 11] в большей части совпадают с нашими данными. Во всех пробах желчи и выпота выявлены преимущественно изоляты Escherichia coli. У абсолютного большинства больных концентрация возбудителей не превышала 104 КОЕ/г как в монокультурах, так и в ассоциациях. Ассоциативная микрофлора в желчи выявлена только вч2-х случаях, а в выпоте в одном случае. Контаминационный спектр ассоциаций в выпоте, выявленный в пробах на 3 сутки (Escherichia coli+Proteus mirabilis) позволяет предположить вторичное инфицирование дренажа. Наиболее низкий уровень антибиотикорезистентности отмечен к цефалоспоринам IV поколения, карбапенемам, ванкомицину. Умеренная антибио-тикорезистентность у некоторых штаммов отмечена к цефалоспоринам III поколения, макролидам, фторхинолонам III поколения, аминогликозидам II поколения. Высокий уровень антибиотикорезистентности у большинства штаммов выявлен к пенициллинам, цефалоспоринам I поколения.

Заключение

Риск контаминации желчи и выпота при остром билиарном панкреатите в первичных пробах, полученных сразу после оперативного вмешательства, достаточно высок (43,75±8,77 %, АР=0,438 и 37,50±8,56 %, АР=0,375 соответственно). В процессе лечения, включающего стартовую антибактериальную терапию, в пробах на третьи сутки отмечена незначимая (р > 0,05) тенденция снижения риска контаминации этих сред (до 28,13±7,95 %, АР=0,281 и 25,00±7,65 %, АР=0,250 соответственно), преимущественно у больных с лёгким течением и течением средней тяжести панкреатита. Но значимо высокий (р < 0,05) уровень контаминации желчи и выпота остался у больных с тяжёлым течением заболевания. Наиболее частым возбудителем в монокультуре и ассоциациях является Escherichia coli. Наименьший уровень антибиотикорезистентности отмечен к цефалоспоринам IV поколения, карбапенемам, ванкомицину, что позволяет рекомендовать их для антибактериальной терапии у больных с исходно тяжёлым течением острого билиарного панкреатита.