Балльная оценка риска заражения COVID-19 по социально-гигиеническим и поведенческим показателям

Пандемия новой коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2) представляет собой серьезную угрозу для мирового сообщества во многих аспектах. По данным ВОЗ, по состоянию на 21 апреля 2021 г. зарегистрировано более 140,0 млн подтвержденных случаев заболеваний, в том числе более 4,6 млн в Российской Федерации (далее – РФ) [1]. Исследования показывают, что выделение вируса SARS-CoV-2 возможно за 1–3 дня до появления симптомов заболевания («предсимптомный период») [2–4]. Доля бессимптомных носителей в популяции сильно варьируется и, предположительно, может составлять от 18 до 81 % [5].

Следует отметить, что в настоящее время благодаря проводимым мероприятиям по предотвращению распространения COVID-19 наблюдается тенденция к снижению уровня заболеваемости коронавирусной инфекцией [6] . Тем не менее эпидемиологическая ситуация по-прежнему вызывает серьезную озабоченность [7].

В научных исследованиях, осуществленных в 2020–2021 гг., проведена оценка риска распространения коронавирусной инфекции среди различ-

Исютина-Федоткова Татьяна Сергеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей гигиены (e-mail: ; тел.: 8 (499) 248-51-55; ORCID: .

Казиева Диана Юзбековна – ассистент кафедры общей гигиены (e-mail: ; тел.: 8 (916) 648-65-65; ORCID: .

Сухов Виталий Александрович – ассистент кафедры общей гигиены (e-mail: ; тел.: 8 (999) 458-47-79; ORCID: .

Митрохин Олег Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены (e-mail: ; тел.: 8 (499) 248-53-85; ORCID: .

ных профессиональных групп населения [8], применена оценка и управление рисками COVID-19 на рабочем месте [9], изучена передача SARS-CoV-2 в общественном транспорте в Китае [10].

В этих и других научных исследованиях [11, 12] использована методология оценки риска, которая показывает высокую информативность и эффективность в условиях пандемии COVID-19.

В исследовании по визуализации профессий с самым высоким риском развития COVID-19 использованы критерии оценки риска: численность профессиональных групп под воздействием, величина (доза) воздействия и другие [8].

В исследовании китайских авторов по «передаче SARS-CoV-2 в общественном транспорте: тематическое исследование в провинции Хунань, Китай» проведена оценка риска маршрутизации условного больного, передвигающегося на общественном транспорте. Это исследование продемонстрировало эффективную передачу вируса SARS-CoV-2 в переполненных и закрытых помещениях.

В октябре 2020 г. в Великобритании начат научно-исследовательский проект по оценке риска передачи COVID-19 в общественном транспорте и определению оптимальных мер по его контролю. Исследователи разрабатывают модель потенциального распространения вируса через воздушный поток. Это исследование, известное как проект оценки транспортного риска для COVID-19, будет проводиться в автобусах и поездах, включая систему легкорельсового транспорта [13].

В исследовании британских ученых по коронавирусу (COVID-19) в руководстве по безопасному транспорту для операторов также используются критерии: численность населения под воздействием, время воздействия и величина (доза) воздействия [12].

В России в целях уменьшения риска распространения COVID-19 принят ряд мер по ограничению пассажиропотока на общественном транспорте (числа пассажиров на транспорте в единицу времени), снижению динамичности пассажиропотока (длитель- ности поездок на общественном транспорте), а также совершенствованию систем вентиляции1.

По данным Росстата в России метрополитеном пользуется свыше 3,4 млрд человек2. В Москве в различные временные промежутки пассажиропоток составляет до 8,5 млн человек в день, или до 163 тысяч человек в день на одной станции [14].

Одним из существенных факторов, влияющих на распространение коронавирусной инфекции, также является динамичность потоков. Большое количество станций (332) и линий (14) в Московском метрополитене предрасполагает к динамичному перекресту пассажиропотоков, в том числе потенциально опасных в эпидемическом отношении бессимптомных носителей вируса SARS-CoV-2 и людей в конце инкубационного периода [15].

Число пассажиров в общественном транспорте и длительность поездок могут достигать высоких значений, что может способствовать более стремительному распространению возбудителя. Соблюдение физического (социального) дистанцирования при таких условиях весьма затруднительно или практически невозможно.

Стоит отметить, что теплоотдача пассажиров в вагонах поездов сказывается на увеличении температуры воздуха, что способствует распространению возбудителя в данной среде [16]. В данной ситуации целесообразным является эффективная работа вентиляционных систем. Установлено, что при любых условиях открытые окна и высокая скорость движения воздуха всегда способствуют снижению потенциала распространения инфекции [17].

В России число пассажиров в наземном общественном транспорте (автобусы, трамваи, троллейбусы, электробусы и др.) составляет более 10 млрд в год2, или 4 млн пассажиров в сутки [18].

Воздушная система автобуса может осуществлять использование внутренней рециркуляции воздуха. В этом случае вероятность распространения возбудителя и, как следствие, заражения пассажиров увеличивается в несколько раз [19].

В самом начале пандемии китайские ученые провели ретроспективное тематическое исследование по передаче SARS-CoV-2 в общественном транспорте в провинции Хунань от «первичного» пациента. Были выявлены 12 лабораторно подтвержденных случаев, непосредственно связанных с одним заболевшим COVID-19 во время автобусных поездок [10].

Необходимо учитывать, что риск распространения увеличивается, если предполагается использование как наземного городского транспорта, так и метрополитена. Е.А. Сородумова построила математическую модель на шести видах общественного транспорта: маршрутное такси, автобус, трамвай, электропоезд (электричка и «Ласточка»), метро в два периода (час пик и затишье) [20]. В произвольное место в транспортном средстве «поместили» одного условного инфицированного человека без маски и определили, в каком виде общественного транспорта наибольшее количество людей с наибольшей долей вероятности окажется в зоне заражения. Результаты показали, что вероятность оказаться на опасном расстоянии от источника инфекции в маршрутном такси составляет 100,0 %, в автобусе – 69,7 %, в пригородной электричке – 36,7 %, в электричке на МЦК – 34,0 %, в трамвае – 31,0 %, в вагоне метро – 29,6 %. Указанная модель была построена, исходя из радиуса нахождения пассажиров от предполагаемого источника инфекции в 4,5 м.

Пригородные пассажирские перевозки являются важным элементом транспортной системы городской агломерации. При этом следует отметить, что пригородный транспорт можно считать объектом риска распространения COVID-19, так как длительность контактов пассажиров, наряду с динамичностью потока, увеличивается. В час пик в вагоне пригородного электротранспорта может находиться до 260 пассажиров, вне часа пик – 116. Установлено, что среднее число пассажиров, находящихся в зоне заражения в электричке, в относительно разгруженные часы – 42, в часы пик – 95.

В соответствии с указом мэра Москвы3 (май 2020 г.) обязательным стало ношение средств индивидуальной защиты органов дыхания (масок, респи- раторов) и рук (перчаток) при нахождении в общественном транспорте, при посещении объектов торговли. С введением в действие Постановления Главного государственного санитарного врача РФ4 (октябрь 2020 г.) ношение масок для защиты органов дыхания в общественных местах стало обязательным на всей территории РФ.

Посещение продовольственных магазинов несет определенный риск инфицирования для населения. Московским центром урбанистики совместно с аналитической компанией Habidatum было проведено исследование, направленное на определение наиболее эпидемиологически неблагоприятных районов столицы, исходя из разрешенных видов активности в период ограничительных мероприятий [21]. Использовались три показателя: количество населения, пользующееся одним лифтом (риск заражения от соседей с учетом плотности взаимодействия), численность жителей, приходящаяся на объекты первой необходимости: на одну аптеку в радиусе 10-минутной доступности и на 1 м2 площади магазина в пределах 5–20-минутной доступности.

Каждый из этих показателей нормировали методом линейного масштабирования и суммировали. Минимальный индекс установлен у центральных и западных районов Москвы. Это обусловлено тем, что центр города отличается от спальных районов более низкой плотностью населения, небольшим количеством людей на один лифт (связано с типом застройки жилых зданий) и хорошо развитой инфраструктурой.

Число посетителей в магазинах непродовольственной торговли, их динамичность, по сравнению с общественным транспортом, менее выражена. Однако стоит отметить, что повышенное количество факторов передачи определяют данный объект как опасный в отношении риска распространения COVID-19. Известно, что сохранение жизнеспособности возбудителя зависит от вида поверхности, окружающей температуры воздуха и ряда других факторов [22–24].

С целью снижения риска распространения COVID-19 в медицинских организациях был введен ряд ограничительных мероприятий5.

Таблица 1

Результаты факторного анализа для выделения значимых факторов

Признаки, n = 400	Значимые факторы
	фактор 1	фактор 2	фактор 3
8			0,859833
9
10			0,856364
13		0,731499
14		0,786084
15		0,781985
17		0,838199
18		0,816375
24
25
26
28	0,816092
29	0,75684
30	0,750926
31
33	0,747646
34
37
38	0,776322
39
Expl.Var (дисперсия)	5,507479	3,416335	2,090956
Prp.Totl (доля дисперсии)	0,262261	0,162682	0,099569
Cumulative (доля дисперсии)	0,2812	0,2344	0,0887

На основании данных литературных источников, проведенных научных исследований, принятых нормативных правовых актов по ограничению распространения COVID-19 следует сделать предварительный вывод о том, что наиболее высокий риск для распространения инфекции несут объекты транспортной инфраструктуры, магазины по продаже продовольственных и непродовольственных товаров, а также медицинские организации, аптеки.

Цель исследования – обоснование балльной оценки риска заражения коронавирусной инфекцией на основании социально-гигиенических и поведенческих показателей.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

• 1.    Выявить информативные признаки (факторы риска) распространения коронавирусной инфекции.

• 2.    Разработать шкалу категорий риска заражения COVID-19.

• 3.    Предложить балльную оценку категорий риска заражения коронавирусной инфекцией.

Материалы и методы. Использован метод анкетирования для определения частоты посещаемости общественных мест и соблюдения основных мер неспецифической профилактики коронавирусной инфекции. Анкета, разработанная сотрудниками кафедры общей гигиены Сеченовского университета, содержала вопросы для выявления факторов наибольшего риска заражения коронавирусной инфекцией среди населения на различных социальных объектах. Методологической основой определения объектов повышенного риска распространения коронавирусной инфекции явился риск-ориентированный подход [25, 26]. В анкетировании приняли участие 400 человек. Среди респондентов 11,0 % отнесли себя к лицам, перенесшим COVID-19 (75,0 % из них в легкой форме без госпитализации, 25,0 % были госпитализированы).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием пакета статистических программ Statistica Base. Статистическое изучение связи между признаками проводилось при помощи непараметрического коэффициента корреляции Спирмена ( r ) с преобразованием Фишера ( z ) для аппроксимации точного распределения коэффициента корреляции. Кластерный анализ использовался для группировки ответов респондентов и выделения информативных признаков для дальнейшей разработки шкалы категории риска. Факторный анализ методом главных компонент (на уровне > 0,70) был применен к тем вопросам анкеты, которые продемонстрировали наибольшее число статистически значимых показателей коэффициента корреляции Спирмена. Общий процент дисперсии – 60,43 %.

Критическое значение уровня значимости ( р ) при проверке статистических гипотез принималось за р ≤ 0,01.

Результаты и их обсуждение. Корреляционный анализ Спирмена показал, что из 51 вопроса анкеты 20 продемонстрировали наибольшее число статистически значимых показателей коэффициента корреляции. Далее для 20 признаков нами был применен факторный анализ методом главных компонент. Это позволило выделить следующие три фактора (табл. 1).

Фактор 1 имеет наибольшую информативность (28,12 %). Его состав определяется значениями положительных знаков переменных в ответе на вопрос «Что вы предпринимаете для защиты от коронавируса?». Этот фактор может быть идентифицирован как «Стратегия поведения». Респонденты избегали посещать в период пандемии поликлиники, продовольственные магазины, уличные торговые точки и киоски, магазины торговли промышленными и бытовыми товарами, применяли социальное дистанцирование.

Фактор 2 имеет информативность 23,44 % и представлен положительным полюсом ответов респондентов, указавших объекты городской среды, на которых уровень риска заражения COVID-19 выше: общественный наземный транспорт, пригородные электропоезда (электрички), аптеки, непродовольственные магазины. Этот фактор может быть идентифицирован как «Внешние условия заражения». Большая часть респондентов учитывала в своём выборе именно эти объекты городской среды, относя их к высокому уровню заражения COVID-19.

Рис. Результаты кластерного анализа

Фактор 3 имеет информативность 8,87 % и включает в себя только положительный полюс переменных по соблюдению масочного режима. Респонденты указали ношение маски в общественном транспорте, на рабочем месте, при посещении магазина и аптеки – более важным для защиты себя от заражения COVID-19. Этот фактор может быть идентифицирован как «Масочный режим».

Иерархический кластерный анализ, проведенный с целью группировки ответов респондентов, позволил осуществить группировку показателей, которые в дальнейшем можно применить для разделения совокупности анкетированных на группы по измеренным признакам для дальнейшей проверки различий, в том числе по отношению к риску заражения COVID-19 (рисунок).

Выбор факторов риска был определен методом одиночной связи по таблице последовательной агломерации. Это позволило проследить динамику увеличения различий по шагам кластеризации и определить шаг, на который отмечается резкое возрастание различий. Из 46 факторов было отобрано 16. С помощью расчета иерархии информативных признаков получены данные, представленные в табл. 2 (порог для выбора ведущих факторов для кластеризации – коэффициент иерархии, равный 0,7).

Таким образом, нами установлены наиболее значимые факторы риска. Ими являются социальногигиенические и поведенческие показатели, характеризующие посещение различных социальных объектов и поездки (и длительность) на различных видах общественного транспорта, соблюдение масочного режима и социального дистанцирования на различных объектах (объектах риска). Далее по данным ответов респондентов была проведена оценка в баллах по градациям информативных признаков (табл. 3).

На этом этапе исследования нами была проведена оценка в баллах по градациям информативных признаков, которая позволит при увеличении численности респондентов, в первую очередь перенесших COVID-19, перейти к расчету отношения шансов ( OR ) между включенными в исследование группами.

Для отнесения респондента к категории риска следует провести оценку в баллах по каждому информативному признаку (табл. 4). При этом среднее значение идентификации (интервал от 16,1 до 20,0) и более высокое, полученное у респондента, требует применения мер неспецифической профилактики для снижения риска заражения.

Таблица 2

Иерархия информативных признаков (фактор риска)

№ п/п	Фактор риска	1-r	Рейтинг
1	Соблюдение масочного режима в наземном общественном транспорте	0,324156	1,5
2	Соблюдение масочного режима при посещении магазина, аптеки и т.д.	0,324156	1,5
3	Поездки в метрополитене	0,487818	3,5
4	Поездки в пригородных электропоездах (электричках)	0,487818	3,5
5	Посещение аптек	0,503621	5,5
6	Посещение магазинов торговли промышленными и бытовыми товарами	0,503621	5,5
7	Посещение продовольственных магазинов	0,524694	7,5
8	Посещение уличных торговых точек, киосков	0,524694	7,5
9	Посещение продовольственных магазинов	0,554532	10
10	Посещение парикмахерских, салонов красоты	0,581808	11
11	Поездки в общественном наземном транспорте	0,583966	12
12	Несоблюдение масочного режима на рабочем месте	0,594983	13
13	Посещение поликлиник	0,678507	14,5
14	Посещение стационаров для больных обычными заболеваниями (не COVID-19)	0,678507	14,5
15	Социальное дистанцирование	0,691358	16,5
16	Социальное дистанцирование при посещении медицинских организаций	0,691358	16,5

Таблица 3

Оценка в баллах по градациям факторов риска (по данным ответов респондентов)

№ п/п	Фактор риска	Градация	Балл	Среднее
1	Соблюдение масочного режима в наземном общественном транспорте	Да Нет	0,5 2	1,25
2	Соблюдение масочного режима при посещении магазина, аптеки и т.д.	Да Нет	0,5 2	1,25
3	Поездки в метрополитене	До 1 ч 1–1,5 ч 2 ч и более	0,5 1 2	1,75
4	Поездки в пригородных электропоездах (электричках)	До 1 ч 1–1,5 ч 2 ч и более	0,5 1 2	1,75
5	Посещение аптек	Да Нет	1 0	0,5
6	Посещение магазинов торговли промышленными и бытовыми товарами	Да Нет	1 0	0,5
7	Посещение продовольственных магазинов	Да Нет	1 0	0,5
8	Посещение уличных торговых точек, киосков	Да Нет	1 0	0,5
9	Посещение продовольственных магазинов	Да Нет	1 0	0,5
10	Посещение парикмахерских, салонов красоты	Да Нет	1 0	0,5
11	Поездки в общественном наземном транспорте	До 1 ч 1–1,5 ч 2 ч и более	0,5 1 2	1,75
12	Несоблюдение масочного режима на рабочем месте	Да Нет	1 0	0,5
13	Посещение поликлиник	Да Нет	3,5 0	1,75
14	Посещение стационаров для больных обычными заболеваниями (не COVID-19)	Да Нет	3,5 0	1,75
15	Социальное дистанцирование	Да Нет	0,5 3	1,75
16	Социальное дистанцирование при посещении медицинских организаций	Да Нет	1 3	2,0

Таблица 4

Категории риска (балльная оценка)

Категория риска	Баллы (сумма)
Низкая	< 8,0
Ниже среднего	8,1–16,0
Средняя	16,1–20,0
Выше среднего	21,1–26,0
Высокая	> 26,1

Выводы:

• 1.    Наиболее значимыми «факторами», направленными на защиту от коронавирусной инфекции, являются показатели, характеризующие: «стратегию поведения» респондентов (избегание посещения); «внешние условия заражения» на различных объектах; соблюдение «масочного режима». Факторами риска заражения коронавирусной инфекцией являются показатели, характеризующие посещение различных социальных объектов и по-

• ездки (и длительность) на различных видах общественного транспорта, соблюдение масочного режима и социального дистанцирования на различных объектах (объектах риска).

• 2.    Разработана методика оценки риска заражения коронавирусной инфекцией по факторам риска. Данная методика предназначена для изучения распределения и оценки социально-гигиенических и поведенческих факторов риска среди населения, включения в исследование лиц, в первую очередь с COVID-19 в анамнезе, и последующего расчета OR между группами респондентов, а также анализа риска заражения COVID-19.

• 3.    Проведена балльная оценка категорий риска заражения коронавирусной инфекцией.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.